Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El taponamiento cardíaco (TC) tras cirugía cardíaca es una complicación poco frecuente, pero con un riesgo elevado. Según las distintas series su incidencia oscila entre el 0,5% y el 5,8%1,2. Su mortalidad se cifra en un 18%2. La mayoría se presentan en la fase precoz desarrollándose en las primeras horas o días del postoperatorio; pero también pueden aparecer en los días subsiguientes. De forma arbitraria se ha definido el TC tardío como aquel que se presenta más allá del séptimo día del postoperatorio, habiéndose referido hasta los 6 meses tras la intervención2. Ajustándose a esta definición su incidencia sería de un 0,3-2,6%. El hecho de plantear dificultades diagnósticas puede repercutir negativamente en su pronóstico2.
Reseñamos un caso de aparición inusualmente tardía, tratando de aportar el enfoque diagnóstico y terapéutico que pensamos más apropiado.
CASO CLÍNICO
Varón de 65 años intervenido de triple bypass aortocoronario en enero de 1993, realizándose con vena safena a marginal izquierda, arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y mamaria derecha a la descendente posterior. El pericardio no fue cerrado al finalizar y se colocaron un drenaje retrosternal y otro pleural izquierdo, que fueron retirados a las 45 horas. El sangrado postoperatorio total fue de 1.045 ml. Fue dado de alta el octavo día con tratamiento antiagregante (aspirina 125 mg diarios) que se mantuvo durante 22 meses. A los 5 meses de la intervención presentó un síndrome pospericardiotomía con astenia y disnea progresivas.
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| Fig. 1. Ecocardiograma transtorácico previo a la intervención (plano parasternal longitudinal); AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; H: hematoma; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. | Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico intraoperatorio postevacuación (cuatro cámaras); AD: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; M: mitral; T: tricúspide; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. | Fig. 3. Ecocardiograma transesofágico intraoperatorio postevacuación (plano transgástrico); P: pericardio; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. |
El electrocardiograma (ECG) mostraba bajo voltaje en cara frontal. En la radiografía de tórax (RxT) apareció un ligero derrame pleural bilateral sin cardiomegalia. En el ecocardiograma (ECO) se apreció un derrame pericárdico moderado en región inferoposterior y lateral con colapso de la aurícula derecha. La fracción de eyección (FE) calculada fue del 60%. Tras tratamiento diurético y antiinflamatorio se evidenció una mejoría clínica con clara disminución del derrame y desaparición del bajo voltaje en el ECG.
En revisiones posteriores se confirmó la buena evolución, reseñando únicamente astenia crónica y un pequeño derrame pericárdico posterolateral encapsulado. Se diagnosticó de pericarditis postoperatoria con ligero derrame sin trascendencia clínica. A los 22 meses de la cirugía comenzó con disnea de esfuerzo progresiva llegando a ser de pequeños esfuerzos y roce pericárdico a la auscultación. De nuevo se objetivó la presencia de bajo voltaje en el ECG y ausencia de cambios en la RxT. En el ECO (fig. 1) apareció un derrame pericárdico sólido de localización posterior, con compresión de ventrículo izquierdo y función sistólica global ligeramente deprimida (FE 50%). En el cateterismo realizado se objetivó en el ápex una zona de aspecto aneurismático, resultado de la compresión de la pared posteroinferior del ventrículo izquierdo y permeabilidad de todos los injertos. La presión capilar pulmonar era de 25 mmHg, la media en arteria pulmonar de 38 mmHg y las presiones proto y telediastólicas de ambos ventrículos eran de 5 y 24 mmHg para el izquierdo y 6 y 17 mmHg para el derecho.
Se intervino en noviembre de 1994 (a los 23 meses de la cirugía de revascularización) con el diagnósti-
co de hematoma intrapericárdico retrocardíaco, con compresión de cavidades izquierdas e insuficiencia cardíaca grado III. Por toracotomía posterolateral izquierda se realizó evacuación del hematoma, encontrándose adherencias pleurales y pulmonares firmes sobre la cara lateral izquierda del pericardio y hematoma organizado entre dos de los injertos, con compresión severa de la cara posterolateral del ventrículo izquierdo. Una vez evacuado no se evidenció sangrado activo. Se practicó ECO (figs. 2 y 3) transesofágico intraoperatorio que demostró la recuperación de la contractilidad de la cara lateral del ventrículo izquierdo. El paciente presentó rápida mejoría clínica tras la cirugía. En los ECO posteriores se comprobó la completa evacuación del hematoma y clara mejoría de la función sistólica (FE 76%).
DISCUSIÓN
El TC postoperatorio es una complicación importante pero poco frecuente (0,5-5,8%) si lo comparamos con los derrames pericárdicos identificados mediante ECO bidimensional tras la cirugía cardíaca (31-85%)2. Estos últimos no suelen tener repercusión clínica a diferencia de los primeros que acarrean una mortalidad de alrededor del 18%2. Lo más frecuente es que aparezca en las primeras horas o días del postoperatorio inmediato (TC postoperatorio precoz), siendo fácil llegar al diagnóstico. El TC postoperatorio tardío fue descrito en primer lugar por Prewitt3. Se ha definido como el que ocurre a partir del séptimo día tras la operación. Se ha publicado poco acerca del margen temporal de aparición, siendo la mayoría de los casos referidos en la bibliografía de presentación previa a los 6 meses2. Son escasos los que ocurren más allá de este tiempo, pudiendo destacar a Sahni4 que refiere 74 pacientes con TC postoperatorios tardíos ocurridos entre los 7 y 287 días de la intervención (media de 16) y Albat5 que presenta 2 casos, a los 3 y 10 meses tras cirugía valvular aórtica. Son extremadamente raros a partir del año, por lo que pensamos interesante plantear nuestro caso. Su interés estriba en que, al no establecerse una clara relación temporal entre el acto quirúrgico-TC, se pueden plantear problemas diagnósticos, máxime cuando estos taponamientos suelen tener una presentación atípica. Russo2 concluye que deberían considerarse en todo paciente que no progrese como cabría esperar, tras el alta.
El conocimiento de algunos factores de riesgo implicados nos debe hacer pensar en la posibilidad de un TC tardío2. Se ha visto una clara relación con el uso de anticoagulantes y en recambios valvulares, aunque este no sea nuestro caso. Sí lo es, en cambio, la clara relación con el síndrome pospericardiotomía, responsable de derrames pericárdicos tardíos como resultado del proceso inflamatorio crónico: aquí la anticoagulación puede aumentar el riesgo de hemorragia intrapericárdica así como los salicilatos. Es habitual que produzcan compresión selectiva de cavidades debido a las adherencias pericárdicas, siendo común en la cara posterior, incluso cuando el pericardio no se cierra tras la cirugía. Esta localización también dificulta el diagnóstico. La compresión ejercida en nuestro paciente era selectiva sobre el ventrículo izquierdo, lo que puede justificar una aparición más tardía que si se afectara la aurícula, de fina pared y baja presión y, por tanto, pudiendo ocasionar un estado de bajo gasto rápidamente progresivo y precoz6. Los signos clásicos de TC suelen darse en derrames circunferenciales pudiendo estar ausentes en los regionales. El diagnóstico definitivo lo da la ECO y hay que apuntar la importancia de la ECO transesofágica en los de localización posterior7. El cateterismo cardíaco y coronariografía no aporta mayor información sobre la localización, pero clarifica la repercusión funcional. Además, en nuestro caso fue interesante con vistas a la cirugía evacuadora para verificar la permeabilidad de los injertos de la cirugía coronaria previa. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la pericarditis constrictiva posquirúrgica, que es un fenómeno poco frecuente con una incidencia del 0,2%-0,3%8. Sus principales síntomas son disnea (81%), dolor torácico (34%) y astenia (29%) y como signos físicos: edemas periféricos (90%), aumento de la presión venosa yugular (86%). Son útiles en el diagnóstico de esta pericarditis la tomografía computarizada y la resonancia magnética cardíaca, pero es requisito imprescindible para el diagnóstico la igualdad de las presiones diastólicas.
En lo que respecta al tratamiento, la localización, el tamaño y la consistencia (sólida o líquida) son factores determinantes. En los hematomas retrocardíacos abogamos por la toracotomía posterolateral izquierda, porque permite un buen abordaje, evitando las zonas de mayor adherencia y en caso de cirugía coronaria previa, disminuye el riesgo de lesión de los injertos. En nuestro caso, dada la localización y la naturaleza sólida de la colección, no se pudo efectuar pericardiocentesis ni drenaje por vía subxifoidea. Según Sahni4, la pericardiocentesis puede fracasar en derrames de localización posterior, en hematomas o en espacios pericárdicos menores de 20 mm. Tampoco era aconsejable la esternotomía media, haciendo hincapié en la utilidad de la toracotomía izquierda5.
CONCLUSIONES
Podemos reseñar las siguientes conclusiones de nuestra valoración del tema:
a) A pesar de ser poco frecuente, hay que considerar la posibilidad de TC postoperatorio tardío en todo paciente intervenido de corazón que no evoluciona favorablemente. Debemos estar alerta ante clínica inespecífica (astenia, debilidad, anorexia, etc.). El síndrome pospericardiotomía puede ayudar a sospecharlo, sobre todo si se mantiene tratamiento anticoagulante. Pensamos que en estos pacientes sería aconsejable mantener una mayor vigilancia al menos durante los 18 meses siguientes.
b) Es habitual que aparezca en los primeros 6 meses postoperatorios, pero puede ocurrir también más tardíamente, incluso transcurrido el primer año.
c) La ecocardiografía es la técnica de elección en el diagnóstico, siendo sencilla y poco molesta para el paciente. La ecocardiografía transesofágica tiene una mayor sensibilidad en los hematomas de localización posterior.
d) La pontografía es aconsejable cuando se plantea evacuación quirúrgica en pacientes previamente intervenidos de coronarias. Verificar la permeabilidad de los injertos es crucial de cara a la intervención.
e) El mejor abordaje para los de localización posterior, máxime si la cirugía previa fue de coronarias, es la toracotomía izquierda.
f) La colocación de un drenaje retrocardíaco en el acto operatorio puede prevenir la aparición de colecciones sanguíneas de localización posterior.