Palabras clave
Introducción
Las afecciones dental y coronaria tienen prevalencia muy elevada en países industrializados y con frecuencia se presentan en el mismo paciente. La necesidad de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel por periodos prolongados tras el intervencionismo coronario con stents farmacoactivos puede interferir en la práctica diaria de los odontólogos por el riesgo de hemorragia1.
La trombosis de stent conlleva tasas de mortalidad del 15-45% según las series2-4 y en nuestro entorno y con el uso de stents farmacoactivos se presenta con una incidencia acumulada del 2% a los 3 años4. Se han descrito casos derivados de la interrupción del tratamiento por procedimientos dentales5. Debido al progresivo uso de los stents liberadores de fármaco y al incremento del periodo requerido de doble antiagregación, en enero de 2007 se publicó un documento consensuado por el American Heart Association, el American College of Cardiology, la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, el American College of Surgeons, la American Dental Association y el American Collage of Physicians, en el que se subrayaban los riesgos del cese prematuro de la doble terapia antiagregante y se establecían las recomendaciones de dicha medicación en los procedimientos con riesgo de sangrado realizados en pacientes con stents coronarios6. En la misma línea, la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología realizó diversas iniciativas para poner en conocimiento de los diversos profesionales sanitarios cuya actividad se pudiese ver afectada por las complicaciones relacionadas con el cese de la doble antiagregación.
El propósito de este estudio es determinar el grado de conocimiento de los odontólogos de nuestro país sobre el intervencionismo coronario percutáneo y describir el manejo habitual del paciente coronario con doble antiagregación que se someterá a una intervención dental menor.
Métodos
Estudio de diseño transversal.
Selección de la muestra y obtención de datos
A partir del listado de Páginas Blancas de internet se seleccionó, de forma aleatoria, a 2 odontólogos de cada una de cincuenta provincias españolas, a los que se informó del motivo del estudio y el hospital de procedencia. En los casos en que alguno de los seleccionados no desease participar en el estudio, se sustituyó por otro de su misma provincia también designado de forma aleatoria. Para evitar que se dedujese la identidad de los encuestados se escogieron los dos primeros que figuraran en el listado por orden alfabético, empezando por una letra del alfabeto distinta en cada una de las provincias, y en caso de fallar alguno de ellos, se seleccionaba al siguiente de la lista de esa provincia por el mismo procedimiento. La recogida de información se realizó por contacto telefónico durante marzo y abril de 2008, mediante una encuesta compuesta por 14 preguntas reflejadas en la tabla 1. Dicha actividad fue realizada por 2 médicos internos residentes de nuestro servicio de cardiología, a los que previamente se había indicado la información necesaria y la forma de recogerla. No se registró ninguna información del odontólogo, excepto su nombre, teléfono y provincia de procedencia. Esta información se utilizó únicamente para la determinación de los participantes y era estrictamente confidencial.
Definiciones
Se definió intervención dental menor como la reparación de piezas dentales y su extracción, llevadas a cabo mediante anestesia local, sin necesidad de sutura. No se registró información sobre procedimientos quirúrgicos por no aumentar la extensión de la encuesta y por entenderse que la principal información se relaciona con los procedimientos menores al ser los de mayor frecuencia y sobre los que se puede tener mayor duda en cuanto a la actitud.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete informático SPSS versión 15.0.
Resultados
Para conseguir los 100 odontólogos incluidos, fue necesario contactar con 136, de los que 36 rehusaron participar en el estudio.
Stents coronarios y trombosis
De los 100 finalmente incluidos, 17 desconocían la práctica de la cardiología intervencionista y los stents coronarios. De los 83 que conocían los stents,solamente 28 (34%) diferenciaban entre uno convencional y uno farmacoactivo. De éstos que sí conocían los stents, 48 (58%) estaban informados de la posibilidad de trombosis del stent, pero solamente 3 conocían la mortalidad de dicho evento. Finalmente, el 36% de los encuestados conocía la existencia del documento científico de aviso de las sociedades estadounidenses.
Clopidogrel y suspensión de terapia antiagregante
El nombre del principio activo era conocido por el 21% de los participantes. Sin embargo, una de las dos marcas comerciales, por el 60% y la otra, por el 45%.
De los 17 que no conocían los stents coronarios, uno de ellos trabajaba sin suspender la medicación antiagregante, 4 la suspendían ellos mismos y los 12 restantes consultaban al cardiólogo antes del procedimiento.
De los 83 que sí los conocían, 71 consultaban al cardiólogo antes de proceder. De los 12 que no consultaban al cardiólogo, la mitad suspendía la medicación y la otra mitad no. La tabla 2 refleja los resultados del estudio.
Discusión
En este estudio descriptivo de diseño transversal se determina el grado de conocimiento de los odontólogos de nuestro país sobre el intervencionismo coronario percutáneo y la actitud ante los pacientes con doble medicación antiagregante. Los hallazgos más importantes son: a) el conocimiento de los stents coronarios es cercano al 85%; b) la información sobre la existencia de stents farmacoactivos es escasa, y sobre todo de las consecuencias de la trombosis; c) los nombres comerciales con los que se vende el clopidogrel son poco conocidos y menos aún el término de principio activo; d) en un alto porcentaje de casos se consulta con el cardiólogo antes de proceder a la intervención dental, y e) el grado de conocimiento del documento elaborado por las sociedades médicas estadounidenses, incluida el American Dental Association, es limitado.
La doble antiagregación con aspirina y clopidogrel forma parte de la medicación habitual de un alto porcentaje de los pacientes cardiológicos. Si bien es esencial al menos durante 1 un mes tras implante del convencional7, y también recomendable durante 9-12 meses tras síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST8, el problema fundamental se plantea con los stents farmacoactivos, que requieren dicha medicación durante al menos 1 año7, con riesgo de trombosis tardía del stent en caso de retirada prematura. El factor más importante implicado en dicho evento es la retirada de la doble antiagregación y se llega a multiplicar por 57 (intervalo de confianza del 95%, 15-220) en un estudio previo3.
La gran prevalencia de afección dental y coronaria hace que frecuentemente deba plantearse una intervención dental en pacientes con enfermedad coronaria. La facilidad de compresión local y la gran frecuencia de intervenciones dentales merecen que esta enfermedad deba tratarse como capítulo aparte del resto de las intervenciones. Sin embargo, si bien hay consenso sobre la actitud ante el paciente con anticoagulación oral, no existe tal grado de acuerdo con respecto a la antiagregación. Los dos agentes anticoagulantes utilizados por vía oral son el acenocumarol, más frecuentemente utilizado en Europa, y la warfarina, más frecuente en Estados Unidos. La principal diferencia radica en su vida media, se requieren 3 días para la normalización de la tasa de protrombina con el acenocumarol y 5 para la warfarina9. Hay varios trabajos sobre el riesgo de hemorragia con anticoagulantes orales en procedimientos dentales10-12. Se recomienda que para extracciones dentales o cirugía mínimamente invasiva no se retire la anticoagulación oral y se mantenga un INR < 4; en intervenciones en las que se espere un riesgo de sangrado significativo el INR debe ser < 3 y finalmente diferir la intervención en los casos de INR > 5. Se pueden utilizar soluciones locales como esponjillas con trombina o inhibidores de la fibrinolisis locales como el ácido traxenámico. En algunos países, como Alemania, incluso se puede consultar directamente al Servicio Nacional de Trombosis13.
Con respecto a los agentes antiagregantes, las recomendaciones hasta hace poco tiempo han sido mucho menos claras. Por una parte, en algunas revisiones de afección cardiovascular en pacientes sometidos a intervenciones dentales ni siquiera se mencionan los stents coronarios14, otros sobre problemas de coagulación derivados de fármacos en los mismos pacientes no mencionan el clopidogrel15, y por último, aunque hay literatura relativamente abundante sobre antiagregación con un solo fármaco16, la existente sobre la doble antiagregación es escasa17, especialmente la relativa al clopidogrel. Incluso en algunas ocasiones se incluyen todos los tipos de medicación antiagregante y anticoagulante como blood thinners, tratándolos a todos ellos con un erróneo «concepto de clase»6.
En nuestro estudio, si bien casi el 85% de los odontólogos conocían la existencia de los stents coronarios, un porcentaje bajo de ellos sabían de la existencia de los farmacoactivos, y la gran mayoría ignoraba la probabilidad de trombosis de éstos y sus consecuencias. Tampoco la información del clopidogrel, tanto como principio activo como por su nombre comercial, era conocida por el porcentaje deseado de los profesionales. Por último, el documento de aviso publicado por las sociedades médicas estadounidenses, incluida la American Dental Association6, era conocido solamente por la tercera parte de los odontólogos. Sin embargo, pese al limitado conocimiento general sobre el intervencionismo coronario, la actitud seguida por la mayoría de los odontólogos de consultar con el cardiólogo ante un antecedente de enfermedad coronaria permite antes de realizar el procedimiento dental valorar el riesgo-beneficio de la suspensión total o parcial de la doble antiagregación. El citado documento establece como resumen una serie de medidas que pueden servir de forma muy eficaz para prevenir la trombosis. Por una parte, para el cardiólogo intervencionista responsable del caso, de no implantar un stent farmacoactivo a los pacientes que no puedan seguir una pauta de doble antiagregación prolongada o que vayan a someterse a intervenciones quirúrgicas en los meses siguientes. En segundo lugar, para el cardiólogo clínico, de dar las recomendaciones adecuadas en el momento del alta, así como de realizar el seguimiento adecuado. De hecho, dos de los factores relacionados con el cese de la doble terapia es la falta de información en el momento del alta y la falta de seguimiento por un cardiólogo18. Esto ayudaría a que sea el propio paciente quien sienta la necesidad de informar al odontólogo de la medicación que está tomando y de su importancia. Por último, dicho documento también subraya que el profesional que realizará un procedimiento invasivo en uno de estos pacientes, en este caso el odontólogo, ponga en conocimiento del cardiólogo el procedimiento que va a realizar para tomar la actitud adecuada.
En la misma línea del documento descrito, la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología realizó una serie de actividades encaminadas a poner en conocimiento del problema a los odontólogos, anestesistas y médicos de atención primaria. Concretamente en relación con el colectivo tratado en este trabajo, se envió una carta a los colegios de odontólogos y estomatólogos y otra a cada uno de sus miembros en abril de 2007 subrayando la importancia del problema y las recomendaciones adecuadas, e incluso se mencionaba la existencia del documento de las sociedades americanas. Posteriormente, en febrero de 2008 envió un díptico con la misma información de forma gráfica. Por último, se promovió la entrega de una tarjeta a cada paciente con información sobre el stent implantado, la fecha y su localización y la medicación pautada. Todas estas iniciativas están registradas en la dirección web (www.hemodinamica.com/pagina_ppal/index. asp), sección «Novedades» y pueden descargarse tanto en español como en inglés. Nuestro estudio, aunque en él no se recogió información directa sobre la recepción de dichos documentos, puede poner de manifiesto que el resultado de dichas actividades ha sido parcial, pues si bien la mayoría de los profesionales conocen los stents coronarios, el grado de conocimiento del problema es relativo, por lo que podría ser recomendable plantearse emitir esta información de forma periódica, pues iniciativas de ese tipo, que pueden llevarse a cabo con un coste económico muy reducido, pueden ayudar de forma muy notable a limitar la importancia del problema.
Limitaciones
Al haber preguntas con respuesta sí/no, no es descartable la posibilidad de cierto sesgo en la interpretación de las respuestas, aunque siempre que dos preguntas se refiriesen al mismo aspecto, o parte de él, se dio más valor a la respuesta que incluyese información cuantitativa.
Conclusiones
La mayoría de los odontólogos españoles conocen el intervencionismo coronario y la existencia de los stents. Sin embargo, el grado de información sobre la diferencia entre stents convencionales y farmacoactivos es muy limitado, así como de las consecuencias de la suspensión de la doble antiagregación. En un alto porcentaje se consulta al cardiólogo antes de realizar un procedimiento dental en pacientes con doble antiagregación. El documento de aviso de las sociedades médicas estadounidenses es conocido por un número limitado de odontólogos.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de todos los odontólogos consultados. Sin su ayuda no hubiese sido posible la realización del estudio.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. I. Lozano.
2132 Piles-Infanzón. 33203 Gijón. Asturias.
Correo electrónico: imlml9@hotmail.com
Recibido el 5 de junio de 2008.
Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2008.