Palabras clave
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han producido importantes avances en relación con aspectos electrofisiológicos y terapéuticos de la fibrilación auricular. Uno de ellos ha sido la demostración de la existencia de diversos tipos de fibrilación auricular con diferentes patrones de activación de las aurículas, aunque todos ellos compartan una apariencia electrocardiográfica similar 1-3 . Dentro de éstos destaca, por sus implicaciones terapéuticas, la denominada fibrilación auricular focal, recientemente descrita por Jaïs et al 4 . Dichos autores han publicado una serie de 9 pacientes con fibrilación auricular paroxística producida por un mecanismo focal en los que se llevó a cabo con éxito la ablación con catéter mediante radiofrecuencia (RF) del foco.
Presentamos el caso de una paciente con este tipo de arritmia sometida con éxito a ablación con RF en nuestro laboratorio.
CASO CLÍNICO
Paciente de 48 años, diagnosticada de enfermedad de Von Recklinhausen, que desde hacía 18 años tenía episodios repetitivos de palpitaciones rápidas, irregulares, de inicio y terminación paulatinos, de duración media en torno a 30 min y frecuencia casi diaria. Éstos ocurrían, sobre todo, en situaciones de ejercicio físico o estrés. En una ocasión había acudido a urgencias, documentándose en el ECG fibrilación auricular no sostenida típica. En los registros Holter efectuados se observaron extrasistolia auricular monotópica frecuente y rachas repetitivas de taquicardia auricular no sostenida irregular, así como fibrilación auricular (fig. 1).
La analítica realizada, incluyendo la determinación de hormonas tiroideas, fue normal, al igual que el ecocardiograma-Doppler. Había seguido diversos tratamientos (propranolol, digoxina, propafenona, flecainida y amiodarona) ineficaces para prevenir las recurrencias. Fue remitida a nuestra unidad para realizar ablación con radiofrecuencia del nodo auriculoventricular.
El tratamiento antiarrítmico se suspendió 5 días antes del EEF. Se introdujeron 3 electrocatéteres de diagnóstico (1 decapolar y 2 tetrapolares, USCI Bard) por ambas venas femorales, colocándose en el ápex del ventrículo derecho (posteriormente en orejuela de aurícula derecha), región del Haz de His y seno coronario. Los intervalos AH, HV y el punto de Wenckebach fueron normales. No existía conducción ventriculoauricular. Al inicio del estudio la paciente presentaba ritmo sinusal con extrasistolia auricular monomórfica. Se realizó estimulación auricular programada sin lograr inducir taquicardias. Tras la infusión de isoproterenol, los extrasístoles auriculares se hicieron más frecuentes y se produjeron, de forma espontánea, rachas de taquicardia auricular con longitud de ciclo (LC) irregular, entre 150 y 270 ms, con una única secuencia de activación que originaban dos patrones electrocardiográficos diferentes: taquicardia auricular y fibrilación auricular. Se introdujo un catéter de ablación convencional con electrodo distal de 4 mm (Marinr MC, Medtronic) por vena femoral derecha y se realizó cartografía de activación del foco de origen de la arritmia, durante las rachas de taquicardia o fibrilación auricular, utilizando registros bipolares (30-500 Hz) y unipolares no filtrados. Se utilizó una cartografía secuencial mediante el catéter de ablación con respecto a un electrodo de referencia. De este modo, se comprobó una fuente de activación focal por la existencia de un único patrón organizado y centrífugo de activación durante todas las arritmias auriculares (extrasístoles auriculares, taquicardia auricular y fibrilación auricular) que originaba impulsos de una forma irregular y con cambios abruptos en la LC (fig. 2).
Esta fue la determinante de la apariencia electrocardiográfica de la taquicardia; así, LC largas originaban un patrón de taquicardia auricular mientras en las LC en torno a 150-170 ms originaban un patrón electrocardiográfico de fibrilación auricular (fig. 1). En la zona posterior de la aurícula derecha, próxima a la desembocadura de la vena cava inferior, se localizó la mayor precocidad del electrograma bipolar (-30 ms) junto con una morfología QS con deflexión negativa rápida en el registro unipolar (fig. 3).
En dicha zona se realizaron tres aplicaciones de RF (las dos primeras de menos de 10 s por movimientos del catéter y la tercera de 60 s) bajo control de temperatura (70 °C) que resultaron eficaces para terminar la taquicardia (fig. 3). Tras la ablación, ni basalmente ni bajo infusión de isoproterenol, se produjeron ni la taquicardia ni extrasístoles auriculares similares a los previos. No se produjo ninguna complicación durante el procedimiento.
Tras un seguimiento de 3 meses, la paciente se encuentra asintomática, siendo los dos registros Holter de control realizados rigurosamente normales.
DISCUSIÓN
Tradicionalmente, se había considerado que la fibrilación auricular era siempre debida al desarrollo de múltiples circuitos de reentrada simultáneos en las aurículas 2 . Hasta hace poco tiempo, el único tratamiento curativo de esta arritmia era quirúrgico, realizando atriotomías para compatimentalizar la aurícula 5 . No obstante, en los últimos años algunos grupos han llevado a cabo la ablación con catéter mediante RF creando lesiones lineales en ambas aurículas para tratar dicha arritmia, si bien los resultados preliminares de esta técnica no son excesivamente buenos 6-8 .
Sin embargo, recientemente se ha demostrado la existencia de un tipo de fibrilación auricular debida a un mecanismo focal, en la que un solo foco que emite impulsos a alta frecuencia y de un modo irregular origina un patrón electrocardiográfico típico de fibrilación auricular de onda gruesa 4 . La importancia de este mecanismo radica en la posibilidad de tratamiento curativo mediante ablación con catéter, como han demostrado Jaïs et al en dicho artículo. Nuestro caso es un nuevo ejemplo de esta posibilidad.
Los pacientes con este tipo de arritmia tienen un perfil clínico y ECG que sugiere el diagnóstico, caracterizado por rachas de fibrilación auricular y taquicardia auricular irregular, con carácter repetitivo, interrumpidas por latidos sinusales, así como con extrasístoles supraventriculares de la misma morfología que las ondas P de la taquicardia auricular. Hay que destacar que el concepto de fibrilación auricular focal, acuñado por los autores del citado artículo, está basado en la apariencia de la arritmia en el electrocardiograma de superficie y no en la existencia de una actividad auricular desorganizada 4 .
Estos pacientes presentan una actidad eléctrica auricular organizada originada por una fuente de activación focal confirmada por la existencia de un único patrón centrífugo de activación durante las diversas arritmias auriculares (extrasístoles monomórficos, taquicardia auricular irregular y fibrilación auricular) y, en segundo lugar, por la eliminación del mismo y, por consiguiente, de todas las arritmias auriculares, tras la aplicación de RF en la zona de mayor precocidad de la actividad auricular. En nuestra paciente la actividad auricular fue siempre organizada, demostrándose un único patrón de activación en todos los tipos de taquicardia y siendo la LC de la misma la determinante de la apariencia electrocardiográfica.
Aunque no se ha estudiado el mecanismo electrofisiológico, en nuestro caso, la ausencia de inducibilidad mediante estimulación programada, la aparición espontánea de la arritmia tras infusión de isoproterenol y los cambios bruscos en la longitud de ciclo sugieren el automatismo anormal o menos probablemente la actividad desencadenada como mecanismo.
En cuanto a la zona de ablación, en nuestra paciente fue diferente a las descritas en la citada serie 4 . En 6 de los nueve casos de la misma, la ablación eficaz se realizó en aurícula izquierda (en vecindad al ostium de las venas pulmonares). En los tres restantes los focos se localizaron cerca del nodo sinusal en dos casos y en el ostium del seno coronario en el tercero. En nuestra paciente el foco se encontraba más cercano a la desembocadura de la vena cava inferior, en la zona posterior de aurícula derecha.
A diferencia de la ablación de la fibrilación auricular convencional, la eficacia en este tipo particular de fibrilación auricular es muy alta (del 100% en la serie descrita). Por todo ello, aunque la proporción de pacientes con este tipo de fibrilación auricular parece escasa, debe pensarse en esta posibilidad por los buenos resultados de la ablación en este grupo de pacientes.