El síndrome aórtico agudo (SAA) tiene una alta mortalidad que obliga a un tratamiento precoz. El propósito del presente estudio es analizar los cambios en el abordaje y el tratamiento del SAA a lo largo de 20 años.
MétodosSe incluyó prospectivamente a 451 pacientes (336 varones; media de edad, 60,9±12,4 años) diagnosticados de SAA, 270 con el tipo A y 181 con el tipo B, desde 1999 hasta 2018. Se analizaron variables clínicas, diagnósticas y del tratamiento y las complicaciones hospitalarias.
ResultadosEl uso de la tomografía computarizada (TC) como primera técnica diagnóstica se incrementó del 62,8 al 94,2% (p <0,001). El tratamiento quirúrgico del SAA tipo A aumentó del 67,4 al 82,5% (p=0,09). La mortalidad del SAA tipo A disminuyó del 53,1 al 26,3% (p <0,001) como consecuencia de la reducción de la mortalidad del tratamiento quirúrgico (del 45,4 al 17,0%; p <0,001). El tratamiento exclusivamente médico del SAA tipo B disminuyó del 91,8 al 61,7% (p <0,001), debido al aumento del tratamiento endovascular. La mortalidad del SAA tipo B no mostró una disminución significativa (del 16,2 al 10,6%; p=0,15).
ConclusionesEl diagnóstico y el tratamiento del SAA han presentado importantes cambios en las últimas 2 décadas. La TC se ha consolidado como la técnica diagnóstica de elección. La mortalidad del SAA tipo A ha disminuido de manera muy importante debido a la mejora de los resultados del tratamiento quirúrgico. En el SAA tipo B, el tratamiento médico solo se ha reducido debido a la aparición del tratamiento endovascular, pero la mortalidad hospitalaria no ha disminuido de manera significativa.
Palabras clave
El síndrome aórtico agudo (SAA) es una de las urgencias cardiovasculares más graves y obliga a un diagnóstico y tratamiento rápidos. Está establecido clásicamente que la mortalidad aumenta un 1% por hora1 hasta que se inicia el tratamiento más adecuado.
En las últimas décadas se han conseguido importantes progresos en el diagnóstico de esta entidad gracias al aumento en la sospecha clínica y el uso de las técnicas de imagen2,3.
Por otra parte, nuevas estrategias terapéuticas en la cirugía de aorta ascendente4, así como la aparición y el desarrollo del tratamiento endovascular, han facilitado un tratamiento más adecuado de esta afección5–7. Además, la publicación de numerosos registros multicéntricos ha permitido mejorar el conocimiento en el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del SAA8–10. No obstante, se trata de estudios que incluyen centros con diferente grado de experiencia11. Aunque la información obtenida es relevante, no es fácil objetivar los cambios reales en la mortalidad y el tratamiento terapéutico en las últimas décadas12. Por otra parte, la mayoría de los estudios que reportan resultados de un solo centro provienen de equipos quirúrgicos de excelencia con una mayoría de pacientes referidos de otros centros, con más de 24-48 h de evolución, que no reflejan los resultados reales del tratamiento del SAA a lo largo del tiempo13. Existe poca información del impacto de los cambios en el tratamiento diagnóstico y terapéutico en la mortalidad de esta enfermedad en las últimas décadas. El propósito del presente estudio es analizar los cambios en el abordaje y el tratamiento del SAA a lo largo de los últimos 20 años en un mismo centro.
MÉTODOSSe incluyó prospectivamente a 451 pacientes consecutivos diagnosticados de SAA en nuestro centro desde el 1 de enero del 1999 hasta el 31 de diciembre del 2018. De ellos, la aorta ascendente estaba afectada en 270 casos (SAA tipo A) y en 181 estaba afectado solo el cayado o la aorta descendente. Los pacientes fueron identificados en el servicio de urgencias, el departamento de imagen o los servicios implicados durante la hospitalización. El diagnóstico se basó en datos clínicos, información de las técnicas de imagen, hallazgos de la cirugía y examen post mortem. Los resultados del estudio se analizaron por separado considerando 5 intervalos de 4 años a lo largo de estos 20 años. Se analizaron las variables demográficas, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes de enfermedad vascular, las técnicas diagnósticas utilizadas, el tratamiento aplicado y la mortalidad hospitalaria. Se consideró el antecedente de arterioesclerosis si el paciente había sido diagnosticado previamente de cardiopatía isquémica, arteriopatía obliterante o accidente cerebrovascular. Se definió shock cuando la presión arterial sistólica era <80mmHg y alteración de la función renal si la creatinina era> 1,5mg/100ml o la tasa de filtrado glomerular estimada era <50ml/min/1,73 m2. No se incluyó a pacientes con antecedentes de SAA o cuando el SAA era de origen traumático o iatrogénico.
Análisis estadísticoLos datos se analizaron con el paquete estadístico Stata Versión 13.1. Las variables cuantitativas se expresan como media±desviación estándar y las cualitativas, en porcentaje. La comparación de variables cuantitativas entre grupos se realizó mediante el test de la t de Student y entre variables cualitativas, mediante el test de la χ2. Un valor de p <0,05 se consideró significativo.
RESULTADOSDe los 451 pacientes con SAA, 336 eran varones (74,5%) y 115 mujeres (25,5%), con una media de edad de 60,9±12,4 (intervalo, 28-89) años. Los datos demográficos y los antecedentes patológicos cardiovasculares en los SAA tipo A se detallan en la tabla 1 y los de tipo B, en la tabla 2. Los pacientes con SAA tipo B tenían más edad que los que tenían SAA tipo A (63,0±11,4 frente a 59,5±12,6 años; p <0,001). La hipertensión arterial fue muy prevalente tanto en el tipo A como en el tipo B (el 67,8 y el 76,8%; p <0,01). No se observaron cambios significativos en las características de los pacientes en los distintos intervalos de tiempo del estudio. Tampoco se observaron diferencias respecto a los síntomas y signos exploratorios ni en las alteraciones del electrocardiograma o la radiografía de tórax. El uso de la tomografía computarizada (TC) como primera técnica diagnóstica del SAA (tipo A y B) aumentó del 62,8 al 94,2% entre el primer y el último intervalo estudiado (p <0,001). Por el contrario, el ecocardiograma transesofágico (ETE) disminuyó su uso como técnica diagnóstica del 32,5 al 5,7%. En una minoría de casos el diagnostico se realizó solo por ecocardiografía transtorácica (ETT) o por resonancia magnética.
Datos demográficos, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de los pacientes con SAA tipo A
| Todos (n=270) | Grupo 1 (n=49) | Grupo 2 (n=52) | Grupo 3 (n=57) | Grupo 4 (n=55) | Grupo 5 (n=57) | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Características clínicas basales | |||||||
| Edad (años) | 59,5±12,6 | 58,7±12,3 | 58,2±14,4 | 59,36±12,8 | 59,8±13,7 | 61,6±11,5 | 0,384 |
| Varones | 197 (73,0) | 32 (65,3) | 40 (76,9) | 40 (70,2) | 42 (76,4) | 43 (75,4) | 0,628 |
| Síndrome de Marfan | 17 (6,3) | 2 (4,1) | 5 (9,6) | 4 (7,0) | 4 (7,3) | 2 (3,5) | 0,860 |
| Hipertensión arterial | 183 (67,8) | 30 (61,2) | 37 (71,2) | 41 (71,9) | 39 (70,9) | 36 (63,1) | 0,603 |
| Ateroesclerosis | 48 (17,8) | 8 (16,3) | 10 (19,2) | 11 (19,3) | 8 (14,5) | 11 (19,3) | 0,090 |
| Síntomas y signos | |||||||
| Dolor torácico anterior | 249 (92,2) | 44 (89,8) | 46 (88,5) | 53 (92,7) | 52 (94,5) | 54 (94,3) | 0,635 |
| Dolor torácico posterior | 60 (22,2) | 14 (28,6) | 17 (32,3) | 10 (17,5) | 11 (36,7) | 8 (14,0) | 0,181 |
| Dolor abdominal | 46 (17,0) | 8 (16,3) | 10 (19,2) | 9 (15,8) | 10 (18,2) | 9 (15,8) | 0,311 |
| Síncope | 47 (17,4) | 8 (16,3) | 9 (17,3) | 9 (15,6) | 11 (20,0) | 10 (17,5) | 0,645 |
| TC diagnóstico inicial | 204 (75,6) | 29 (59,2) | 34 (65,4) | 42 (73,7) | 47 (85,5) | 52 (91,2) | <0,001 |
| ETE diagnóstico inicial | 50 (18,5) | 14 (28,9) | 12 (23,1) | 11 (19,3) | 8 (14,5) | 5 (8,7) | <0,001 |
| Complicaciones | |||||||
| Hipotensión grave | 82 (30,4) | 15 (30,1) | 16 (30,8) | 18 (31,5) | 17 (30,9) | 16 (28,1) | 0,745 |
| Taponamiento | 52 (19,3) | 9 (18,4) | 8 (15,4) | 11 (19,3) | 10 (18,2) | 14 (24,6) | 0,657 |
| Isquemia periférica o mesentérica | 30 (11,1) | 4 (8,2) | 5 (10,2) | 7 (12,2) | 6 (10,9) | 8 (14.0) | 0,465 |
| Insuficiencia renal | 50 (18,5) | 9 (18,3) | 8 (15,3) | 11 (19,3) | 10 (18,1) | 12 (21,0) | 0,478 |
| Coma | 24 (8,9) | 1 (2,1) | 5 (10,4) | 8 (14,0) | 7 (13,2) | 3 (6,8) | 0,794 |
| Tratamiento hospitalario y seguimiento | |||||||
| Tratamiento quirúrgico | 208 (77,0) | 33 (67,4) | 40 (76,9) | 45 (78,9) | 43 (78,2) | 47 (82,5) | 0,447 |
| Tratamiento médico | 62 (23,0) | 16 (32,6) | 12 (23,1) | 12 (21,1) | 12 (21,8) | 10 (17,5) | |
| Mortalidad total | 96 (35,6) | 26 (53,1) | 22 (42,3) | 18 (31,6) | 15 (27,3) | 15 (26,3) | 0,002 |
| Mortalidad quirúrgica | 55 (26,4) | 15 (45,5) | 13 (32,5) | 11 (24,4) | 8 (18,6) | 8 (17,0) | 0,002 |
| Mortalidad del tratamiento médico | 41 (66,1) | 11 (68,7) | 9 (75,0) | 7 (58,3) | 7 (58,3) | 7 (70,0) | 0,710 |
ETE: ecocardiografía transesofágica; SAA: síndrome aórtico agudo; TC: tomografía computarizada.
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
Datos demográficos, presentación clínica, diagnóstico, complicaciones, tratamiento y evolución de los pacientes con SAA tipo B
| Total (n=181) | Grupo 1 (n=37) | Grupo 2 (n=34) | Grupo 3 (n=31) | Grupo 4 (n=32) | Grupo 5 (n=47) | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Características clínicas basales | |||||||
| Edad (años) | 63,04±11,4 | 61,0±12,5 | 64,6±11,2 | 64,8±10,6 | 60,6±14,2 | 64,2±13,6 | 0,138 |
| Varones | 139 (76,8) | 31 (83,8) | 26 (76,5) | 23 (74,2) | 24 (75,0) | 35 (74,5) | 0,234 |
| Síndrome de Marfan | 7 (3,9) | 0 | 0 | 1 (3,4) | 4 (12,5) | 2 (4,3) | 0,036 |
| Hipertensión arterial | 139 (76,8) | 27 (73,0) | 30 (88,24) | 26 (83,9) | 22 (68,8) | 34 (72,3) | 0,128 |
| Ateroesclerosis | 35 (19,3) | 5 (13,5) | 9 (26,5) | 5 (16,7) | 7 (24,1) | 9 (26,5) | 0,568 |
| Síntomas y signos | |||||||
| Dolor torácico anterior | 91 (50,3) | 17 (45,9) | 19 (55,9) | 15 (48,4) | 14 (43,8) | 26 (55,3) | 0,635 |
| Dolor torácico posterior | 82 (45,3) | 20 (64,5) | 21 (84,0) | 12 (63,2) | 15 (71,4) | 14 (63,6) | 0,463 |
| Déficit de pulsos | 64 (35,4) | 10 (27,0) | 11 (32,3) | 14 (45,1) | 8 (25,0) | 21 (44,7) | 0,148 |
| Dolor abdominal | 52 (28,7) | 11 (29,7) | 9 (26,5) | 8 (25,8) | 10 (31,2) | 14 (29,8) | 0,476 |
| Síncope | 7 (3,9) | 3 (8,1) | 2 (5,9) | 0 | 0 | 2 (5,1) | 0,230 |
| TC diagnóstica inicial | 149 (82,3) | 26 (70,0) | 25 (73,5) | 24 (77,4) | 28 (87,5) | 46 (97,8) | 0,003 |
| ETE diagnóstico inicial | 26 (14,4) | 10 (26,9) | 7 (20,6) | 5 (16,1) | 3 (9,3) | 1 (2,1) | 0,012 |
| Complicaciones | |||||||
| Hipotensión | 17 (9,4) | 3 (8,1) | 4 (11,8) | 2 (6,4) | 3 (9,4) | 5 (10,6) | 0,324 |
| Isquemia periférica o visceral | 18 (9,9) | 4 (10,8) | 4 (11,0) | 3 (9,7) | 3 (9,4) | 4 (8,5) | 0,723 |
| Insuficiencia renal | 35 (19,3) | 8 (21,6) | 7 (20,6) | 7 (22,6) | 6 (18,8) | 7 (14,9) | 0,592 |
| Taponamiento | 2 (1,10) | 0 | 1 (2,9) | 0 | 1 (3,1) | 0 | 0,092 |
| Tratamiento hospitalario y seguimiento | |||||||
| Tratamiento médico | 141 (77,9) | 34 (91,9) | 30 (88,2) | 27 (87,1) | 21 (65,6) | 29 (61,7) | <0,001 |
| Tratamiento quirúrgico | 13 (7,2) | 3 (8,1) | 3 (8,8) | 2 (6,4) | 2 (6,3) | 3 (6,4) | 0,800 |
| Tratamiento endovascular | 27 (14,9) | 0 (0,0) | 1 (2,9) | 2 (6,5) | 9 (28,1) | 15 (32,9) | <0,001 |
| Mortalidad total | 27 (14,9) | 6 (16,2) | 6 (17,6) | 5 (16,1) | 5 (15,6) | 5 (10,6) | 0,488 |
| Mortalidad del tratamiento médico | 17 (12,1) | 4 (11,8) | 4 (13,3) | 3 (11,1) | 3 (10,3) | 3 (6,9) | 0,190 |
| Mortalidad quirúrgica | 7 (53,8) | 2 (66,6) | 2 (66,6) | 1 (50,0) | 1 (50,0) | 1 (33,3) | 0,360 |
| Mortalidad del tratamiento endovascular | 3 (11,1) | 0 | 0 | 1 (50,0) | 1 (11,1) | 1 (6,6) | 0,335 |
ETE: ecocardiografía transesofágica; SAA: síndrome aórtico agudo; TC: tomografía computarizada.
Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.
La mayoría de los SAA tipo A se trataron quirúrgicamente (77,0%) y durante el estudio hubo una tendencia a aumentar la frecuencia de tratamiento quirúrgico (del 67,4 al 82,5%; p=0,09). En estos años, la mortalidad del SAA tipo A disminuyó significativamente del 59,2 al 26,3% (p <0,001). Esta disminución se debió esencialmente a la disminución de la mortalidad del tratamiento quirúrgico, que pasó del 45,5% en el primer intervalo del estudio al 17,0% en el último (p <0,001) (figura 1).
Se trató médicamente a la mayoría de los pacientes con SAA tipo B (80,1%). Este porcentaje disminuyó en la última década y pasó del 91,8 al 61,7% (p <0,001), debido a la mayor utilización del tratamiento endovascular (tabla 2). La frecuencia en el tratamiento quirúrgico no varió durante el estudio, y osciló entre el 6 y el 8%. La mortalidad del SAA tipo B no disminuyó de manera significativa, pues pasó del 16,2 al 10,6% (p=0,15) (figura 2).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio evidencian que en las últimas 2 décadas la mortalidad del SAA ha disminuido de modo muy significativo por la mayor uso del tratamiento quirúrgico y la reducción de la mortalidad de la cirugía. En el SAA tipo B, el tratamiento solo médico se ha reducido debido al mayor uso del tratamiento endovascular. La mortalidad del SAA tipo B ha disminuido, aunque de forma no significativa. Estos resultados son importantes, sobre todo si se considera la ausencia de cambios en las variables demográficas o en la aparición aguda de complicaciones. El mayor conocimiento de esta enfermedad, la optimización en el diagnóstico y las mejoras en las técnicas quirúrgicas, anestésicas y peroperatorias parece que son factores determinantes en la mejora de los resultados.
El presente estudio confirma que los pacientes con SAA tipo B tienen más edad y más antecedentes de hipertensión arterial y arterioesclerosis que aquellos con SAA tipo A8,14. Por otra parte, los pacientes con SAA tipo A presentan con mayor frecuencia hipotensión o taponamiento. Uno de los aspectos fundamentales en la supervivencia de los pacientes con SAA es la sospecha clínica y el diagnóstico precoz15. En este sentido, en estos 20 años ha ido aumentando el uso de la TC como técnica diagnóstica de primera elección a expensas de la ETE, que ha ido disminuyendo. Este aumento del uso de la TC, descrito también en otros estudios9, se debe a que la TC es una técnica menos invasiva y permite visualizar la aorta en toda su extensión y valorar los vasos arteriales que salen de ella. Por otra parte, la TC se puede realizar e interpretar fácilmente por especialistas con un nivel de experiencia intermedio. Gracias a los recientes avances en la calidad de imagen, se ha demostrado la utilidad de la ETT para el diagnóstico de la disección de aorta, especialmente cuando afecta a la raíz aórtica. Su uso en urgencias se ha convertido en habitual para los pacientes que acuden con dolor torácico o disnea. La combinación de TC y ETT se considera complementaria y muy útil en el diagnóstico de esta enfermedad16.
En la presente serie se evidencia que el tratamiento quirúrgico del SAA tipo A ha aumentado en las últimas 2 décadas del 67 al 78% y la mortalidad quirúrgica ha disminuido de manera considerable, del 45 al 19%. En el mismo periodo de tiempo, registros como el IRAD9, en el que solo incluyen a pacientes los centros de excelencia en patología aórtica, la mortalidad del tratamiento quirúrgico disminuyó del 25 al 18%. Sin duda, los avances en la circulación extracorpórea y las estrategias de perfusión cerebral, circulación extracorpórea y cuidados posoperatorios han condicionado una mejora en los resultados quirúrgicos11,14.
En la última década, el uso de tratamiento endovascular como alternativa al tratamiento médico o quirúrgico para los pacientes con SAA tipo B ha aumentado considerablemente. Hoy más del 30% de los pacientes con SAA tipo B de nuestro centro reciben tratamiento endovascular en la fase aguda, un porcentaje similar al descrito en el IRAD9. Este alto porcentaje de intervencionismo apunta a que se indica este tratamiento no solo por complicaciones mayores, como la isquemia visceral o periférica, o la presencia de signos incipientes de rotura aórtica, sino también por otras complicaciones como la persistencia del dolor, el mal control de la presión arterial o la dilatación de la aorta17. La mortalidad del tratamiento endovascular ha bajado de modo considerable con la mejor selección de los casos y la mayor experiencia de los cirujanos18,19. Diversos estudios han demostrado el beneficio de la terapia endovascular respecto a la cirugía abierta en el tratamiento de las disecciones tipo B complicadas20,21. El potencial impacto a medio y largo plazo de este tratamiento en los pacientes con disección aortica tipo B no complicada solo se ha demostrado en un estudio aleatorizado22. En el presente estudio se observa una disminución no significativa de la mortalidad en el SAA tipo B. Es importante destacar que la mortalidad de los pacientes con SAA tipo B que recibieron tratamiento endovascular fue similar a la de los pacientes con solo tratamiento médico.
LimitacionesEl estudio tiene varias limitaciones, ya que analiza los cambios en el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad del SAA en nuestra institución durante las últimas 2 décadas, pero no se dispone de información sobre algunas variables que pudieran haber influido en los resultados, como son los intervalos de tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico o el tratamiento. Tampoco se registró si los pacientes habían acudido directamente a urgencias o llegaron referidos desde otro centro, pero en todos los pacientes incluidos en esta serie el intervalo entre síntomas y diagnóstico <48 h. Finalmente, no se diferenció entre disección aórtica y hematoma intramural, aunque más del 80% de los casos eran disecciones aórticas clásicas y parece muy poco probable que este porcentaje se haya modificado a lo largo del estudio. Sin duda, los resultados de este estudio pueden no reflejar la evolución en el tratamiento y los resultados de esta enfermedad en otros centros del país. Es probable que la creación de la unidad de patología aórtica y que el centro se convirtiera en un centro de referencia en esta patología hayan sido determinantes en la optimización de los procesos diagnósticos y terapéuticos para esta enfermedad.
CONCLUSIONESEl diagnóstico y el tratamiento del SAA han sufrido importantes cambios en las últimas 2 décadas. La TC se ha convertido en la técnica diagnóstica de elección. La mortalidad del SAA tipo A ha disminuido de manera muy significativa debido a la mayor indicación de cirugía y la mejora de los resultados del tratamiento quirúrgico. En el SAA tipo B, el tratamiento solo médico es menos frecuente debido a la aparición del tratamiento endovascular; a pesar de ello, la mortalidad no ha disminuido significativamente. Son necesarios más estudios que confirmen si la mejora de estos resultados es extrapolable a la mayoría de los centros hospitalarios o está influida por la creación de una unidad de patología aórtica de referencia.
FINANCIACIÓNEste estudio ha sido parcialmente financiado por la Red de Investigación Cardiovascular (RD12/0042/0018) y el Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad. España.
CONFLICTO DE INTERESESI. Ferreira-González es Editor Jefe de Revista Española de Cardiología; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en REC Publications para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. Ninguno de los demás autores tiene conflicto de intereses respecto al contenido de esta publicación.
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El SAA es una entidad con alta morbimortalidad que precisa un tratamiento precoz.
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Las disecciones de aorta ascendente (tipo A) y aorta descendente (tipo B) complicadas precisan un tratamiento quirúrgico o endovascular urgente para mejorar la supervivencia.
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Con los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, diversos registros han aportado información relevante en esta enfermedad.
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Sin embargo, es difícil analizar las implicaciones que estos avances han tenido en la supervivencia del SAA.
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Los resultados de esta serie consecutiva de pacientes diagnosticados de SAA en un único centro a lo largo de 20 años permiten evidenciar que la TC se ha consolidado como la técnica diagnóstica de elección.
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La mortalidad del SAA tipo A ha disminuido muy significativamente debido a la mayor indicación de cirugía y la mejora de los resultados del tratamiento quirúrgico.
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En el SAA tipo B, el tratamiento solo médico ha disminuido su frecuencia debido a la aparición del tratamiento endovascular, pero la mortalidad no ha disminuido de modo significativo.
Al Dr. Jordi Soler-Soler por haber generado la estructura y el estilo de trabajo que facilitó el desarrollo de esta línea de investigación clínica.