Nuevos datos avalan el uso de sacubitrilo-valsartan en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) de novo con fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo reducida. La mayoria de estos pacientes no reciben en su tratamiento habitual inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARA.II). Aunque los datos sobre la utilidad de sacubitrilo-valsartan en pacientes con IC de novo, son mas escasos que en pacientes con IC cronica, existe mas informacion de su uso en IC de novo que de otros farmacos que usamos en el tratamiento de la IC, como IECA/ARA II. De hecho, datos recientes avalan su uso en pacientes IC de novo, en particular en aquellos que estan ingresados. El beneficio del sacubitrilo-valsartan respecto a enalapril es similar en los pacientes con IC de novo y en los pacientes con antecedente de IC, por lo que el primer ingreso hospitalario por IC con fraccion de eyeccion reducida es un buen momento para iniciar sacubitrilo-valsartan. Aunque la informacion sobre el uso de antagonistas de receptores de la neprilisina en pacientes ambulatorios con IC de novo es mas escasa, los datos sugieren que tambien se podrian iniciar en este ambito.
Palabras clave
Antes de entrar en la evidencia sobre sacubitrilo-valsartán en pacientes con diagnóstico reciente de insuficiencia cardiaca (IC), creemos que es conveniente realizar una pequeña aclaración terminológica. En primer lugar, esclarecer que todo lo que se comenta más adelante se refiere a pacientes con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. En segundo lugar, creemos que es importante diferenciar 2 términos que a veces se utilizan, en este ámbito, de manera intercambiable, de novo y sin tratamiento previo en inhibidores de la enzima de conversion de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA–II). Su significado no es el mismo, pese a que en la mayoria de los pacientes puedan coincidir ambas situaciones. Como se detalla en la tabla 1, IC de novo se refiere a pacientes sin antecedentes de IC que se presenta con esta afeccion, tanto los ambulatorios como los que acuden por primera vez al hospital por sintomas de IC. Es cierto que la mayoria de estos pacientes no reciben en su tratamiento habitual IECA/ARA–II, pero tambien es cierto que pueden estar recibiendo estos farmacos debido a, por ejemplo, un antecedente de hipertension arterial o diabetes. Por otro lado, los pacientes sin tratamiento previo con IECA/ARA–II son pacientes que no estan recibiendo este tratamiento, independientemente de que tengan antecedentes de IC o no. Algunos pacientes con IC previa pueden no estar recibiendo esta medicacion por ausencia de indicacion clara (p. ej., pacientes con fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo normal), por contraindicacion/intolerancia, por recibir sacubitrilo-valsartan o por motivos no aclarados. Ademas, aqui se puede distinguir entre los pacientes que nunca han tomado IECA/ARA II y los que los tomaron en el pasado y no los reciben actualmente. En aras de simplificar esta distincion, en este articulo solo se distingue entre IC de novo y pacientes que en el momento actual no han tomado tratamiento previo con IECA/ARA-II.
Diferencia entre los términos insuficiencia cardiaca (IC) de novo y paciente sin tratamiento previo a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II)
| IC de novo | Sin antecedentes de IC |
| Sin previo IECA/ARA-II (pacientes naïve) | Sin tratamiento previo con IECA/ARA-II |
La IC de novo está, en general, poco estudiada; la mayoría de los datos disponibles provienen de series hospitalarias1-3 y muestran que: a) estos pacientes muestran un mal pronóstico a largo plazo, aunque mejor que el de los enfermos con IC crónica descompensada, y b) casi la mitad de los ingresos por IC se deben a IC de novo. Este último dato es particularmente relevante si se tiene en cuenta que los ingresos por IC son la primera causa de hospitalización de los ancianos y, además, constituyen el principal determinante del enorme gasto de asistencia sanitaria asociado a la IC4. Por ello la IC aguda tiene mucha importancia clínica pero también económica, y aunque lo más frecuente es que sea consecuencia de una descompensación de una IC crónica previamente conocida, muchos ingresos se deben a primeros episodios (de novo).
Datos sobre la ic de novoAunque los datos sobre la utilidad de sacubitrilo-valsartan en pacientes con IC de novo son mas escasos que en pacientes con IC cronica, existe mas informacion de su uso en IC de novo que de otros farmacos que usamos en el tratamiento de la IC, como los IECA y ARA–II5,6. Por poner un ejemplo, no hay ensayos clinicos que valoren el uso hospitalario de IECA/ARA–II respecto a placebo. De hecho, se da la paradoja de que la mayor informacion respecto al uso de IECA en pacientes con IC aguda descompensada provenga precisamente del ensayo PIONEER-HF7.
Uso de sacubitrilo-valsartán en pacientes ambulatorios con ic de novoEl uso de sacubitrilo-valsartán en pacientes ambulatorios con IC de novo se ha descrito en registros de práctica clínica8-11. En cuanto a ensayos clínicos, el estudio TITRATION12 incluyó a 498 pacientes, la mayoría (442) ambulatorios. En este ensayo no incluyeron a pacientes con IC de novo, pero sí se permitió la inclusión de pacientes sin tratamiento previo, que representaron un 7% de la población del estudio. No se dispone de información sobre si este 7% eran pacientes ingresados o ambulatorios y, lógicamente, es un número muy escaso para extraer conclusiones definitivas. En cualquier caso, la tasa de eventos adversos en el TITRATION fue baja y similar entre los pacientes con tratamiento previo con IECA/ARA-II y en aquellos que no habían tenido tratamiento previo estos fármacos. En el estudio de fase IV PROVE-HF13, recientemente publicado, un 10% de los pacientes (n = 78) tenían IC de reciente comienzo (diagnosticada en los dos meses previos) y el beneficio en el remodelado en estos pacientes y en aquellos que que no habían recibido tratamiento previo IECA/ARA-II fue similar o incluso superior al del resto de los participantes en el estudio.
Uso de sacubitrilo-valsartán en pacientes ingresados con ic de novoRecientemente se ha publicado el subanálisis de los pacientes con IC de novo incluidos en el ensayo clínico TRANSITION14. Este ensayo ha incluido el mayor número de pacientes ingresados en los que se ha estudiado el uso de sacubitrilo-valsartán (991) y comparaba el inicio hospitalario de sacubitrilo-valsartán con el inicio ambulatorio. En este subanálisis se comparó el uso de sacubitrilo-valsartán en pacientes con IC de novo (n = 286) con aquellos que tenía historia previa de IC (n = 705). Los pacientes con IC de novo alcanzaron con más frecuencia la dosis objetivo en la semana 10 y tuvieron menos eventos adversos graves e interrupciones permanentes del tratamiento que los pacientes que tenían historia previa de IC. Además, los pacientes con IC de novo también mostraron disminuciones más rápidas y mayores en los niveles de péptido natriurético tipo B N-terminal y de troponina- T de alta sensibilidad. Por último, los pacientes con IC de novo tuvieron menos reingresos en comparación con los que tenían IC previa. Todos estos datos apuntan a que estos pacientes con IC de novo se benefician de forma particular del inicio de sacubitrilo-valsartán. Además, el ambiente hospitalario es particularmente adecuado para iniciar tratamientos para la IC5. De hecho, el inicio de tratamientos farmacológicos a largo plazo durante la hospitalización por un evento agudo, en lugar de comenzar el tratamiento después del alta, puede mejorar la adherencia terapéutica15. Se cree que el inicio del tratamiento mientras los pacientes están ingresados mejora la adherencia porque estos y sus cuidadores están más centrados en el riesgo de eventos cardiacos16, y este momento concreto puede aprovecharse para fidelizar al paciente en el uso de terapias crónicas17. Los posibles beneficios de iniciar un tratamiento farmacológico en el hospital respecto a esperar a hacerlo después del alta se muestran en la tabla 2.
Posibles beneficios de iniciar un tratamiento farmacológico en el hospital respecto a esperar a hacerlo después del alta
| Dependientes del paciente | Dependientes de los profesionales |
|---|---|
| Mejora de la adherencia | Mejores control y monitorización |
| Aumento de confianza | Detección precoz de eventos adversos |
| Más tiempo para preguntar dudas | Inclusión en receta electrónica |
| Mayor conciencia del riesgo | Mejor detección de interacciones |
El ensayo PIONEER-HF7 estudio a 881 pacientes, 440 aleatorizados a sacubitrilo-valsartan (el 32% de novo, el 47% sin tratamiento previo). Es el unico ensayo clinico que compara sacubitrilo-valsartan con IECA e incluye a pacientes con IC de novo. La mediana de ingreso fue de 5,2 dias. El PIONEER-HF demostro el beneficio del sacubitrilo-valsartan respecto al enalapril no solo en lo que respecta a las cifras de fraccion NT del propeptido natriuretico cerebral (NT–proBNP), sino tambien en el objetivo combinado de muerte, reingreso por IC, implante de asistencia ventricular y trasplante cardiaco. Este beneficio fue similar en los pacientes con IC de novo y los pacientes con antecedente de IC, y entre aquellos que eran sin tratamiento previo a los IECA/ARA–II y los que ya usaban estos farmacos. De hecho, y aunque no hubo diferencias significativas, el beneficio del sacubitrilo-valsartan respecto al enalapril, en lo que respecta al objetivo combinado, fue incluso superior en los pacientes de novo y sin tratamiento previo que en aquellos con antecedente de IC o uso previo de IECA/ARA–II respectivamente (figura 1). Tambien respecto a las cifras de NT-proBNP el beneficio fue similar y, aunque no hubo diferencias significativas, fue incluso superior en los pacientes de novo que en aquellos con antecedente de IC.
Beneficio con sacubitrilo-valsartan respecto al enalapril en el ensayo clinico PIONEER-HF en funcion de: a) insuficiencia cardiaca de novo; b) sin tratamiento previo con inhibidores de la enzima de conversion de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II. AV: asistencia ventricular; HR: hazard ratio; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NS: no significativo; NT.proBNP: fraccion aminoterminal del propeptido natriuretico cerebral; TxC: trasplante cardiaco.
Figura original que usa datos de Velazquez et al.3.
En conclusión, tenemos evidencia reciente sobre un beneficio de sacubitrilo-valsartán respecto a IECAs en pacientes ingresados con IC de novo. Aunque no disponemos de datos de ensayos clínicos aleatorizados que comparen el uso de antagonistas de receptores de la neprilisina con IECAs en pacientes ambulatorios con IC de novo, los datos sugieren fuertemente que sacubitrilo-valsartán es beneficioso también en este ámbito.
Conflicto de interesesM. Martínez-Sellés declara que ha recibido honorarios por testimonio de experto de Novartis, honorarios por ponencias de Novartis, honorarios por manuscritos de Novartis y honorarios por presentaciones educativas de Novartis y Rovi.
Información sobre el suplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca», que ha sido patrocinado por Novartis.