Evaluación de la permeabilidad de los injertos de arteria mamaria interna izquierda mediante análisis de la velocidad del flujo por técnica Doppler transcutánea

INTRODUCCIÓN

La arteria mamaria interna izquierda (AMI) es un vaso idóneo para utilizar como injerto pediculado en la revascularización quirúrgica de la arteria coronaria des cendente anterior al presentar escasa afectación aterosclerótica, en particular, por debajo de los 65 años ^1,2 . No obstante pueden existir casos en los que la revascularización sea incompleta, bien por problemas técnicos en la realización de la anastomosis, en particular en el caso de las nuevas técnicas de minitoracotomía, que exigen una mayor habilidad por parte del cirujano ^3,4 , o bien por el desarrollo crónico de lesiones en el injerto que comprometan su funcionalismo a largo plazo. Disponer de un método incruento como la técnica Doppler, que permite el estudio de las características del flujo de la AMI es, por tanto, de gran interés para valorar la permeabilidad del vaso ⁵ .

A diferencia de los injertos venosos, la AMI es de fácil localización mediante ultrasonidos, ya que su segmento más proximal se mantiene en su posición anatómica habitual y se detecta habitualmente en el segundo-tercer espacio intercostal. Diferentes autores han demostrado la utilidad de la técnica Doppler para evaluar su permeabilidad a partir del análisis de los perfiles de velocidad del flujo. Éste es de predominio diastólico cuando el injerto es normofuncionante, ya que adopta el patrón característico del flujo coronario, y de predominio sistólico cuando el injerto presenta una estenosis significativa, retomando el patrón característico del flujo sistémico arterial ⁶ .

El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar en nuestro medio la utilidad de la técnica Doppler, aplicada por vía transtorácica, para la detección del flujo y la valoración de la permeabilidad de los injertos coronarios de AMI, utilizando como patrón de referencia los resultados del estudio angiográfico.

MÉTODOS

Entre febrero y noviembre de 1997 se incluyeron en el estudio 25 pacientes consecutivos portadores de un injerto de AMI izquierdo anastomosado a la arteria coronaria descendente anterior, ingresados en nuestro centro para la práctica de coronariografía diagnóstica por presentar clínica anginosa.

Se incluyeron 18 varones y 7 mujeres. La edad media fue de 61,4 años (47,8-77,1). El intervalo me dio entre la cirugía y el cateterismo fue de 5,7 años (6 días-11,4 años).

Se realizó estudio Doppler a todos los pacientes mediante una sonda Pedof de 2 MHz conectada a un ecocardiógrafo convencional (Vingmed CFM 700 o Aloka SD-100) en modalidad de Doppler pulsado. La detección del flujo de la AMI se basó en su característica localización anatómica: distancia poco variable de esta arteria respecto al borde paraesternal, de 10 a 15 mm, en el segundo-tercer espacio intercostal (fig. 1). Con el fin de facilitar la detección de la señal de flujo, el volumen de muestra de la señal de Doppler pulsado se calibró inicialmente a su máxima longitud (20 mm) para posteriormente, una vez detectada, reducirlo al mínimo (3 mm) y así determinar con precisión la profundidad de la señal y la localización del injerto. Hallándose el paciente en decúbito supino, la angulación del transductor respecto a la pared torácica fue de unos 75 grados en sentido craneocaudal, con dirección paralela al borde paraesternal. Facilitaba la localización del injerto, especialmente en aquellos casos en los que la señal de flujo no se obtenía con rapidez, estudiar la situación anatómica del tramo inicial de la AMI contralateral, no manipulada quirúrgicamente, mediante la detección de la señal Doppler de la velocidad de su flujo, de claro predominio sistólico (figs. 2 y 3).

Los parámetros analizados en el estudio Doppler fueron los siguientes: profundidad de la señal respecto a la pared torácica; velocidades máximas (Vmax) e integral velocidad-tiempo (ITV) tanto del componente sistólico (Vmax S; ITV S) como del diastólico (Vmax D; ITV D) y relación entre las Vmax sistólica y diastólica (Vmax S/D) e ITV (ITV S/D).

La coronariografía se realizó en un intervalo de tiempo no superior a las 24 h respecto al estudio Doppler. Los resultados del cateterismo fueron analizados por un observador independiente (JGP), informando sobre la permeabilidad del injerto, la presencia de lesiones estenóticas y la calidad del vaso distal a la anastomosis.

RESULTADOS

Estudio Doppler

En 23 de los 25 pacientes se obtuvo señal Doppler de flujo de un vaso identificado como AMI, a una profundidad media de 39,4 mm (18-60 mm). Éste era característicamente bifásico, diferenciándose dos componentes, uno sistólico y otro diastólico. Los pacientes fueron clasificados en dos grupos, dependiendo del predominio de los componentes sistólico y diastólico de la señal Doppler:

Grupo A (15 pacientes). Casos que presentaban un flujo con un componente diastólico de la señal superior al sistólico (fig. 2). En estos casos la ITV S/D era inferior a 1 (0,46 ± 0,18) y la relación Vmax S/D era inferior a 2 (1,3 ± 0,4).

Grupo B (10 pacientes). Se incluyeron los casos en los que no se pudo registrar la señal de flujo de AMI (2 pacientes) y aquellos con un flujo con un componente sistólico claramente superior al diastólico (fig. 4). En estos casos la ITV S/D era superior a 1 (1,65 ± 0,26) y la relación Vmax S/D era superior a 2 (3,8 ± 1,3).

Estudio angiográfico

El estudio angiográfico se realizó en todos los casos. En 17 pacientes la AMI era permeable con buen vaso distal. En 8 casos se identificó un injerto disfuncionante: en cinco casos se trataba de una injerto no permeable, en dos casos existía muy mal flujo en el lecho distal y en un caso se observó estenosis significativa en la anastomosis.

Relación entre patrones Doppler y permeabilidad angiográfica

De los 17 pacientes con AMI permeable, todos menos dos pertenecían al grupo A. Los 8 casos con AMI angiográficamente disfuncionante pertenecían al grupo B. Los parámetros Doppler determinados en cada caso se detallan en la tabla 1. En los pacientes con AMI permeable se obtuvo una ITV S/D de 0,6 ± 0,4 mientras que en los pacientes con disfunción del injerto era de 1,6 ± 0,3 (p < 0,001) (fig. 5a). De igual manera, existían diferencias estadísticamente significativas entre la Vmax S/D del grupo con AMI permeable (1,6 ± 0,8) y con AMI disfuncionante (4,0 ± 1,5) (p < 0,001) (fig. 5b).

Todos los pacientes del grupo A tenían el injerto permeable (capacidad predictiva del 100%). En ocho de los 10 pacientes del grupo B se demostró disfunción del injerto (capacidad predictiva del 80%). La capacidad diagnóstica del estudio de las características del flujo Doppler del injerto de AMI fue del 92%.

En el análisis angiográfico de los dos casos falsos negativos, con señal Doppler de predominio sistólico y arteria permeable, se observó en uno de ellos una AMI de trayecto muy tortuoso, hecho que dificultaba su localización por Doppler, correspondiendo probablemente la señal obtenida a un vaso arterial distinto de la AMI, mientras que en el otro se identificó un trayecto de AMI atípico, con recorrido retroesternal y una rama colateral de calibre importante, cuyo flujo de características arteriales sistémicas fue probablemente el que se detectó mediante Doppler (fig. 6).

DISCUSION

Los resultados de nuestro estudio confirman que la técnica Doppler transcutánea es útil para la detección del flujo del injerto de AMI ⁷ , y que las características de la curva de velocidades registrada, en particular cuando es de predominio diastólico, permite identificar la permeabilidad del injerto con un elevado grado de fiabilidad.

La sonda Pedof utilizada para estudiar el flujo de la AMI ofrece una relación señal/ruido óptima en la detección de la señal Doppler, por lo que es muy sensible para detectar señales de flujo de baja intensidad ⁸ . Por este motivo, a pesar de que la detección del flujo de la AMI se realizó sin la ayuda del Doppler color, la localización y registro de la señal se consiguió sin grandes dificultades. Aunque por regla general en los estudios publicados se utiliza en primer lugar la imagen ecocardiográfica bidimensional, generalmente con la ayuda del Doppler color, para identificar la localización del injerto de AMI, sea por abordaje supraclavicular ⁹ o a partir de la ventana paraesternal izquierda, con el paciente en decúbito lateral izquierdo o en decúbito supino ⁵ . La aparición reciente de los transductores de alta frecuencia constituye, sin lugar a duda, una gran ayuda para identificar con mayor rapidez la localización del vaso ¹⁰ .

El patrón de flujo que presenta la AMI en condiciones fisiológicas es de predominio sistólico, como corresponde a cualquier arteria sistémica. La circulación coronaria difiere de la del resto del sistema arterial en que la mayor parte del riego sanguíneo se produce en diástole, ya que la presión de perfusión coronaria depende de la diferencia entre la presión diastólica aórtica y la de ventrículo izquierdo. En consecuencia, al injertar la AMI a una arteria coronaria, las características del flujo en el primer vaso deberán adaptarse a las resistencias del nuevo lecho vascular, pasando a ser predominantemente diastólico. Si existe una estenosis severa en la anastomosis o a lo largo del injerto las características del flujo en la AMI volverán a ser las propias de una arteria no coronaria, debido a que la presión arterial diastólica no podrá salvar la resistencia creada por la estenosis. En diástole el flujo sanguíneo se derivará a través de las pequeñas ramas colaterales de la AMI antes que hacia la circulación coronaria o el injerto se comportará simplemente como un tubo ciego.

Las cifras de sensibilidad y especificidad de nuestros resultados en cuanto a la detección de la permeabilidad de injertos coronarios no difieren significativamente de las publicadas por otros autores ^5,7,9 , en las que se citan valores entre el 90 y el 100% para la sensibilidad y del 85-90% para la especificidad. En nuestra serie queda demostrado que la detección de un flujo de predominio diastólico, con una relación ITV S/D < 1 o Vmax S/D < 2 (fig. 5), indica con absoluta especificidad la permeabilidad del injerto de AMI. Por contra, aunque la especificidad del patrón de flujo con predominio sistólico sea muy alta para el diagnóstico de disfunción del injerto, el hecho de existir dos falsos negativos genera un cierto grado de incertidumbre por la repercusión clínica que puede tener esta afirmación diagnóstica. En la práctica, este hecho obliga probablemente a realizar en todos estos casos otra técnica diagnóstica para corroborar o descartar el diagnóstico de disfunción, en particular si el problema es que no se ha detectado ninguna señal, como sucedió en dos pacientes de nuestra serie. Aunque debido a las características del grupo de pacientes estudiado no sea metodológicamente correcto efectuar la siguiente afirmación, es razonable pensar que en el caso de que el paciente se encuentre asintomático, sin datos clínicos de disfunción del injerto, la detección de un flujo sistólico se deba a un falso negativo de permeabilidad. En este caso sería recomendable efectuar en primer lugar un estudio incruento mediante resonancia magnética ¹¹ , con el fin de confirmar la existencia de un injerto permeable. Además, mediante esta técnica se pueden descartar fácilmente los falsos negativos debidos a un recorrido anormal del injerto ¹² . En caso de que el contexto clínico del paciente lo aconseje, o la resonancia magnética no aclare el diagnóstico, será necesario recurrir a la valoración angiográfica del injerto.

Limitaciones del estudio

Al utilizar el Doppler pulsado a ciegas, sin visualización bidimensional mediante ecografía-Doppler-color, es de suma importancia el conocimiento de la anatomía de la región. En algunos casos, especialmente los primeros, fue importante tener grandes dosis de paciencia para localizar el vaso, siendo inevitable la existencia de una curva de aprendizaje para la aplicación de esta técnica. De acuerdo con nuestra experiencia ¹³ , comunicada posteriormente a la realización de este estudio, disponer de equipos ecocardiográficos de última generación, con sondas de alta frecuencia para estudio vascular y con la ayuda de agentes ecopotenciadores, facilita la localización de la AMI en manos menos experimentadas, aunque sin lugar a dudas con una relación coste-beneficio superior.

Según nuestros resultados, la presencia de una señal Doppler con patrón de flujo diastólico permite afirmar con seguridad la permeabilidad del injerto. No obstante, la ausencia de lesiones obstructivas de origen ateromatoso en el grupo de pacientes estudiado ha impedido analizar el patrón de velocidades Doppler en esta circunstancia. Con el fin de descubrir la existencia de estas lesiones se ha descrito la utilidad de estudiar la reserva del flujo coronario en el injerto, mediante la valoración funcional del flujo de la AMI antes y después de la la administración de dipiridamol ^14,15 .

Por otra parte, la no detección de flujo puede deberse a AMI ocluida o a defectos en la técnica de localización del vaso; es en estos casos cuando dudamos sobre seguir buscando el flujo o bien establecer el diagnóstico de AMI no permeable. Llegada esta circunstancia es necesario recurrir a otras técnicas diagnósticas para confirmar con la mayor fiabilidad el diagnóstico de oclusión del injerto, como puede ser la resonancia magnética o el estudio angiográfico invasivo, si es preciso por las circunstancias clínicas del paciente.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio demuestra que el Doppler pulsado a ciegas es un método simple y no sofisticado que permite estudiar la permeabilidad del injerto de AMI, evitando la utilización de equipos de alta tecnología. La detección de una señal de velocidad de flujo de AMI con componente diastólico superior al sistólico es indicativo de vaso permeable (ITV S/D < 1 o Vmax S/D < 2). El predominio del componente sistólico en la señal de flujo indica la disfunción del injerto. En los casos en los que no se detecte señal de flujo, antes de diagnosticar oclusión del injerto, es recomendable utilizar otras técnicas diagnósticas para descartar un error en la localización del vaso