Palabras clave
La elección del sustituto valvular adecuado es un problema que el cirujano ha de afrontar con frecuencia. Para ello es preciso tener en cuenta, por un lado, la durabilidad de la prótesis (especialmente cuando se trata de una bioprótesis) y, por otro, sus características hemodinámicas (sobre todo en pacientes que tengan un anillo aórtico nativo pequeño).
La Carpentier-Edwards Supra-Annular, modelo 2650 (CESA), una bioprótesis porcina, y la Carpentier-Edwards Perimount, modelo 2900 (CEPM), una prótesis de pericardio bovino, son dos modelos valvulares fabricados por la misma compañía (Baxter Edwards AG, Horw, Suiza). Estudios de seguimiento clínico de estas dos bioprótesis han mostrado resultados satisfactorios y comparables por lo que respecta a su durabilidad1-6. No obstante, la información existente a partir de la comparación de sus características hemodinámicas in vivo no es concluyente y aparece en el contexto de estudios generales o ha sido obtenida mediante métodos invasivos (no ecocardiográficos) intraoperatorios7,8.
En este estudio retrospectivo describiremos brevemente nuestra experiencia clínica a medio plazo con estas bioprótesis implantadas en anillos aórticos pequeños. Asimismo, intentaremos determinar si las tallas pequeñas (21 mm) de estos dos modelos de bioprótesis, implantados en posición aórtica, muestran diferencias significativas y con relevancia clínica en lo que respecta a su comportamiento hemodinámico.
MÉTODOS
En este estudio retrospectivo se incluyó un total de 40 pacientes que habían recibido una bioprótesis aórtica de Carpentier-Edwards de 21 mm (CESA: n = 21; CEPM: n = 19) durante el período de 5 años comprendido entre octubre de 1992 y septiembre de 1997. La selección de la prótesis se hizo mediante distribución aleatoria y se realizó únicamente según las preferencias del cirujano.
La técnica quirúrgica fue similar en todos los pacientes. En todos los casos se implantó la prótesis con puntos en «U» de poliéster protegidos, con el parche en el aspecto ventricular del anillo aórtico nativo.
La información clínica de los pacientes se obtuvo a partir de su historial médico y los datos de seguimiento mediante entrevistas telefónicas con los pacientes o con sus familiares. Se completó el seguimiento clínico en los 40 pacientes. El período de cierre fue de 2 meses (noviembre y diciembre de 1997). Para las definiciones de los acontecimientos se siguieron estrictamente las recomendaciones del comité conjunto de la AATS y la STS para la comunicación de morbimortalidad tras las intervenciones de cirugía cardíaca valvular9.
A todos los supervivientes se les ofreció la valoración ecocardiográfica de su prótesis. No fueron incluidos en el estudio o fueron excluidos de él aquellos pacientes que: a) no dieron su consentimiento para la realización del mismo; b) presentaron evidencias ecocardiográficas de disfunción de la bioprótesis por aparición de fenómenos degenerativos primarios (excepto insuficiencia centroprotésica trivial), y c) el estudio ecocardiográfico no pudo ser completado en su totalidad por el motivo que fuere. Los estudios ecocardiográficos se llevaron a cabo por un mismo ecocardiografista experto, observando las recomendaciones vigentes10,11. Se realizó una ecocardiografía transtorácica bidimensional en modo M con un equipo Hewlett Packard Sonos 2000 con sonda transtorácica de 2,5/2,0 MHz (Hewlett Packard Inc. Andover, EE.UU.). Se visualizó el corazón a través de ventanas estándar paraesternales de eje largo y corto, longitudinal apical, cuatro cámaras y subcostal. Se midieron los flujos transprotésicos pico y medio. Los gradientes transprotésicos pico y medio se estimaron mediante la fórmula de Bernoulli modificada y el orificio valvular efectivo fue estimado mediante la ecuación de continuidad. Todos estos cálculos se llevaron a cabo con el software del ecocardiógrafo. Las mediciones se realizaron en reposo y tras la administración de una infusión intravenosa de dobutamina a dosis de 10 μg/kg/min durante 3 min. Asimismo, se determinó la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo en reposo y posdobutamina para la estimación de la función ventricular izquierda.
El análisis estadístico se realizó con el paquete informático de estadística SPSS, versión 7.5 para Windows. Los valores se expresaron como media ± desviación estándar. Los valores medios se compararon con pruebas no paramétricas (Mann-Whitney). Las variables categóricas se compararon mediante tablas de contingencia y la prueba de χ² (corregida con la fórmula de Yate cuando fue preciso) o la prueba exacta de Fisher. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
No se apreciaron diferencias significativas entre el grupo CESA y el CEPM por lo que respecta a sexo (16 mujeres y 5 varones en el grupo CESA, 17 mujeres y 2 varones en el grupo CEPM; p > 0,2), edad media (71,6 ± 6,2 años para CESA, 71,1 ± 4,2 años para CEPM; p > 0,6) y seguimiento medio (26,6 ± 20,8 meses, rango 0-60 meses para CESA; 28,2 ± 16,7 meses, rango 0-56 meses para CEPM; p > 0,8). La superficie corporal media fue de 1,62 ± 0,1 para CESA y 1,61 ± 0,1 para CEPM (p > 0,8).
La indicación más frecuente de cirugía fue la estenosis aórtica calcificada degenerativa (n = 17 y n = 18 en CESA y CEPM, respectivamente), seguida de enfermedad reumática (n = 2 y n = 1 en CESA y CEPM, respectivamente) y de disfunción de una prótesis previa (n = 2 en el grupo CESA).
Con la excepción de 3 pacientes en CESA y otros 3 en CEPM (que estaban en fibrilación auricular y recibiendo tratamiento anticoagulante), todos los demás pacientes estaban en ritmo sinusal en el preoperatorio.
Se realizaron procedimientos asociados en 11 pacientes del grupo CESA (revascularización miocárdica en 9 casos, comisurotomía mitral en un caso y resección de membrana subaórtica en un caso) y en 8 del grupo CEPM (bypass coronario en todos los casos).
Cuatro pacientes fallecieron en el hospital (1 del grupo CESA y 3 del grupo CEPM), por lo que la mortalidad hospitalaria global se estimó en un 10% (4,8 y 15,8% para CESA y CEPM, respectivamente; p > 0,2). Las causas de mortalidad hospitalaria fueron bajo gasto cardíaco (n = 1 en CESA, n = 1 en CEPM), arritmias (n = 1 en CEPM) e insuficiencia respiratoria (n = 1 en CEPM).
Seguimiento clínico
Dos pacientes fallecieron tras el alta hospitalaria, en ningún caso por causas relacionadas con la válvula: uno de ellos (del grupo CESA) falleció a los 15 meses por insuficiencia cardíaca congestiva, y el otro (del grupo CEPM) a los 39 meses por carcinoma de próstata.
Un paciente del grupo CESA, que estaba previamente en fibrilación auricular, sufrió un ataque isquémico transitorio cerebral a los 45 meses de seguimiento, con recuperación funcional total. Se demostró ecocardiográficamente la existencia de una dehiscencia periprotésica significativa en 2 pacientes del grupo CESA a los 34 y 53 meses de seguimiento, respectivamente. No hubo ningún caso de trombosis valvular, fallo estructural o endocarditis en ninguno de los grupos, y ningún paciente precisó ser reoperado.
El estado funcional pre y postoperatorio de los pacientes queda reflejado en la tabla 1.
Estudio ecocardiográfico
Se excluyó del estudio a 5 pacientes del grupo CESA y a 3 del grupo CEPM. Las causas de exclusión fueron: negación de consentimiento en 2 pacientes del grupo CESA y en 3 del grupo CEPM, dehiscencia periprotésica significativa en 2 pacientes del grupo CESA y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, que contraindicaba la administración de dobutamina intravenosa, en un paciente del grupo CESA. Por tanto, se pudo realizar el estudio ecocardiográfico completo (en reposo y posdobutamina) a 14 pacientes del grupo CESA y a 12 del grupo CEPM. El período de seguimiento medio para el estudio ecocardiográfico fue de 27,5 ± 17,4 meses (rango 3-60 meses).
Ninguno de los pacientes estudiados presentó dilatación ventricular izquierda y el grosor medio del septo interventricular medio fue de 14,7 ± 2,2 mm (rango, 11,7-19 mm) para CESA y de 14,8 ± 2,7 mm (rango, 9,4-19 mm) para CEPM, p > 0,05.
La fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo predobutamina fue del 37,5 ± 7,6% (rango, 25-49,3%) para el grupo CESA, y del 35,1 ± 7,3% (rango, 19,4-48,9%) para CEPM. Tras la administración de dobutamina, el valor medio de la fracción de acortamiento aumentó al 48,4 ± 5,7% (rango, 39,2-56%) para CESA y al 42,9 ± 6,5% (rango, 31,8-54,8) para CEPM.
Tan sólo un paciente del grupo CESA presentó un gradiente subaórtico de 33 mmHg. En ningún caso se apreciaron evidencias de fallo estructural primario. El área valvular efectiva media fue estimada en 1,60 ± 0,49 cm²(rango, 1,06-3,03 cm²) para el modelo CESA y 1,44 ± 0,24 cm² (rango, 1,05-1,92 cm²) para el modelo CEPM, no apreciándose diferencia significativa entre ellas (p > 0,5).
Dos válvulas de CESA y 6 de CEPM mostraron una insuficiencia centroprotésica trivial.
La tabla 2 sumariza los hallazgos ecocardiográficos.
DISCUSIÓN
La aparición de fenómenos tromboembólicos y de complicaciones hemorrágicas secundarias al uso de anticoagulantes son dos causas importantes de morbimortalidad en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas. En este sentido, las prótesis de origen biológico son una alternativa atractiva puesto que, al poseer una baja trombogenicidad intrínseca y no precisar de tratamiento anticoagulante, no presentan este tipo de complicaciones. Estos beneficios son especialmente notables en pacientes con patología valvular aórtica, generalmente añosos y en ritmo sinusal.
No obstante, con el paso del tiempo las bioprótesis sufren fenómenos degenerativos que limitan su durabilidad. Esta limitación era especialmente preocupante en los modelos protésicos de pericardio bovino fijados en glutaraldehído de la primera generación5,12,13, aunque la mayoría de ellos ya han sido retirados del mercado. Las prótesis porcinas, por otra parte, son aún muy utilizadas, ya que su durabilidad es más prolongada que la de las prótesis de pericardio5,12,13. Por tanto, la válvula aórtica porcina fijada en glutaraldehído representa, de alguna manera, el patrón oro para la fabricación de xenoinjertos valvulares14.
La prótesis CEPM es una excepción a esta regla. Tras ser introducida en el mercado en el año 1981, esta prótesis de pericardio bovino ha mostrado en los diferentes estudios clínicos tasas de durabilidad a largo plazo comparables a las de las bioprótesis porcinas1-3,5.
El comportamiento hemodinámico de las bioprótesis es otro aspecto de gran relevancia. Es conocido el hecho de que los sustitutos valvulares implantados en posición aórtica tienen un efecto estenosante que es mayor cuanto menor sea el tamaño de la prótesis14-16. Dicho de otro modo, las prótesis de pequeño tamaño implantadas en posición aórtica precisan de una eficiencia hemodinámica máxima para poder minimizar el gradiente transprotésico generado.
Se sabe que este efecto de obstrucción al flujo es menos significativo, tanto en reposo como tras el ejercicio, si se implantan bioprótesis de nueva generación sin soporte17. Asimismo, existen evidencias de que las mejores características hemodinámicas de estos modelos valvulares favorecen la regresión de la hipertrofia ventricular en mayor grado que las bioprótesis aórticas con soporte convencionales18.
La CESA y la CEPM son dos modelos de bioprótesis (porcina y de pericardio bovino, respectivamente) manufacturadas por la misma compañía. En nuestra propia experiencia6,19 y en la de otros autores1-5 estas bioprótesis tienen un comportamiento similar en cuanto a durabilidad. No obstante, los datos comparativos sobre las características hemodinámicas in vivo de estos dos modelos valvulares existentes en la bibliografía no son concluyentes. En este sentido, Cosgrove et al7, que estudiaron la hemodinámica intraoperatoria de estas prótesis, comunicaron un mejor comportamiento de la CEPM. Por el contrario, McDonald et al8 no encontraron diferencias significativas. Nosotros realizamos el presente estudio con la intención de aportar nuestra experiencia para aclarar, en la medida de lo posible, esta cuestión. Puesto que los fenómenos degenerativos rara vez aparecen en las bioprótesis antes del quinto o sexto año de seguimiento12, limitamos intencionadamente nuestro estudio a un período de 5 años para poder minimizar la incidencia de prótesis disfuncionantes por fallo tisular primario. Es preciso, pues, hacer hincapié en que todas las bioprótesis incluidas en este estudio eran normofuncionantes.
Nuestros resultados ponen de manifiesto, una vez más, el comportamiento obstructivo de las prótesis aórticas de CESA y CEPM, y que esta obstrucción al flujo sanguíneo se acentúa con el estrés inducido con dobutamina. No obstante, no apreciamos diferencias significativas entre los dos modelos por lo que se refiere a gradientes y velocidades transvalvulares y a orificios valvulares efectivos. Sin embargo, aunque en ningún caso obtuvimos diferencias significativas, las prótesis de pericardio siempre mostraron menores velocidades y gradientes transprotésicos, tanto en reposo como tras la administración de dobutamina (tabla 2).
CONCLUSIONES
En nuestra experiencia no hemos podido encontrar diferencias entre la CESA y la CEPM por lo que respecta a sus características hemodinámicas.
Correspondencia: Dr. A. Hurlé.
Servicio de Cirugía Cardíaca.
Hospital General Universitario de Alicante.
Pintor Baeza, s/n. 03010 Alicante.
Correo electrónico: hurle_aqu@gva.es