Palabras clave
La cardiopatía isquémica es una fuente importante de morbimortalidad en las mujeres. En Estados Unidos es la primera causa de mortalidad y ocasiona más de 250.000 muertes al año1. En España, en el año 2002 la cardiopatía isquémica fue la segunda causa de mortalidad entre las mujeres y el motivo directo de 17.119 muertes (3 veces las producidas por el cáncer de mama), 47.246 hospitalizaciones y > 400.000 estancias hospitalarias2. Aunque la mortalidad relacionada con la cardiopatía isquémica es sensiblemente inferior a la de los varones hasta la octava década de la vida, a partir de los 75 años la enfermedad coronaria causa más muertes en mujeres que en varones.
La isquemia coronaria en las mujeres tiene algunas características diferentes de la de los varones en lo referente a la epidemiología, la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el pronóstico y la respuesta terapéutica. La aparición de la enfermedad es más tardía y se asocia con un número mayor de factores de riesgo coronario, en particular la hipertensión y la diabetes. Mientras que en los varones la isquemia coronaria es debida en la mayoría de los casos a lesiones arterioscleróticas obstructivas en las arterias coronarias epicárdicas, en las mujeres hay otros factores que también desempeñan un papel importante en la fisiopatología de la isquemia, como las alteraciones en la autorregulación microvascular, la disfunción endotelial y el aumento del tono coronario epicárdico3-6. El proyecto WISE patrocinado por la NHLBI ha contribuido de forma sustancial al mejor conocimiento de la cardiopatía isquémica en la mujer4-6.
La sintomatología de la cardiopatía isquémica en la mujer tiende a ser menos típica7 y, por razones no bien conocidas, tiende a manifestarse más como angina y menos como infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita que en los varones. A pesar de asociarse con una mejor función ventricular, la insuficiencia cardiaca es más prevalente en las mujeres. Las pruebas de detección de isquemia tienen una menor precisión diagnóstica8-9 en la mujer, lo que contribuye a dificultar y/o retrasar el diagnóstico. Por otra parte, la menor prevalencia de la cardiopatía isquémica en las mujeres ha contribuido a la falsa creencia de que se trata de una enfermedad poco frecuente y, por tanto, no precisa ser investigada en la misma medida que en los varones10.
Una vez establecido el diagnóstico, el pronóstico de la cardiopatía isquémica depende, al igual que en los varones, de la extensión y la severidad de la enfermedad coronaria y del tratamiento establecido. La respuesta terapéutica de las mujeres, tanto al tratamiento farmacológico como a los procedimientos de revascularización, tiene algunas peculiaridades.
El propósito de la presente revisión es analizar las indicaciones actuales de la coronariografía y de los procedimientos de revascularización miocárdica, así como sus resultados en el contexto de diversas situaciones clínicas y de las peculiaridades de la cardiopatía isquémica en la mujer.
DIAGNÓSTICO ANGIOGRÁFICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN LA MUJER
La coronariografía, a pesar de sus limitaciones, es la prueba de referencia para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y llave indispensable para cualquier procedimiento de revascularización. En las mujeres se da la doble paradoja de que, por una parte, se infrautiliza11-19 en algunos grupos de pacientes y situaciones clínicas en los que las guías de actuación clínica recomiendan su utilización20,21, y por otra, tras su realización se documenta la ausencia de lesiones obstructivas significativas en un porcentaje significativamente mayor de mujeres que de varones en todos los grupos de edad.
Diversos ensayos y registros han puesto de manifiesto que, en situaciones clínicas similares, en las mujeres la coronariografía se realiza con menor frecuencia que en los varones. Por ejemplo, el EuroHeart Survey16 recogió información procedente de 197 centros de países europeos que trataron en 2002 a 3.779 pacientes con angina estable, el 43% de los cuales eran mujeres en peor situación clínica que los varones y cuya edad media difería en sólo un año de la de ellos. A las mujeres se les realizaron menos pruebas no invasivas (odds ratio [OR] = 0,8; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,69-0,95), coronariografías (OR = 0,59; IC del 95%, 0,48-0,72) y procedimientos de revascularización (OR = 0,38; IC del 95%, 0,52-0,94), a pesar de que tenían un perfil de riesgo peor evidenciado por un mal pronóstico (OR para muerte/infarto al año = 2,07; IC del 95%, 1,16-3,72). Datos procedentes de nuestro país15 confirman la realización de menos coronariografías en mujeres que ingresan por IAM.
Aunque en los últimos años, el problema de la inequidad en el uso de recursos ha sido tratado en numerosos foros y, de hecho, en determinados centros tiende a desaparecer17,18, se siguen detectando diferencias entre sexos no sólo en la indicación de coronariografía, sino incluso en la indicación de revascularización11-16 una vez documentada la enfermedad coronaria.
En el otro extremo del espectro está el «exceso» de coronariografías realizadas a mujeres en las que no se confirma una enfermedad obstructiva en las arterias coronarias epicárdicas. Sin embargo, es importante recordar que la coronariografía sólo permite estudiar la luz interna de las arterias coronarias (luminograma), pero no es capaz de detectar placas de considerable tamaño que, si se asocian con un remodelado positivo del vaso, no reducen su luz. El remodelado positivo de los vasos parece ser de mayor intensidad en las mujeres y se ha asociado con factores hormonales3. La coronariografía tampoco permite detectar la presencia de placas erosionadas, fenómeno que se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres como causa de síndromes coronarios agudos, ni tampoco la disfunción endotelial y las alteraciones funcionales de la autorregulación coronaria macrovascular o microvascular, componentes importantes de la fisiopatología de la isquemia miocárdica en la mujer2. En el estudio WISE22 (fig. 1), la tasa de coronarias sin lesiones obstructivas fue del 34%, y el 57% no tenía lesiones > 50%. Sin embargo, el pronóstico de las mujeres con «coronarias normales» y pruebas de isquemia positivas fue peor (persistencia de la sintomatología y la aparición de eventos cardiovasculares) que la observada en mujeres sin evidencia de isquemia, lo que apoya el concepto de que la «ausencia de lesiones coronarias» no necesariamente significa una perfusión coronaria normal en determinadas situaciones fisiológicas.
Fig. 1. Hallazgos angiográficos en mujeres remitidas para la realización de una coronariografía con la sospecha de enfermedad coronaria en el estudio WISE. Adaptada de Sharaf, et al22.
Como sólo los pacientes con obstrucciones coronarias se benefician de una eventual revascularización, en las mujeres con bajo riesgo de presentar enfermedad coronaria (por la edad, la clínica atípica o la presencia de pocos factores de riesgo) y con pruebas de detección de isquemia positivas o dudosas, la coronariografía no invasiva por tomografía computarizada (TC) multicorte permite identificar correctamente (sensibilidad y especificidad mayores del 90%) a las mujeres «sin lesiones coronarias significativas» no candidatas a revascularización.
REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA
Tras la coronariografía, y aunque las guías de actuación clínica no establecen diferencias en las indicaciones20,21, la revascularización coronaria tiende a realizarse con menos frecuencia en las mujeres. Este hecho puede atribuirse a la mayor edad y comorbilidad de las mujeres23-26, al mayor riesgo de los procedimientos de revascularización27,28, o a sesgos de indicación por parte del médico o de aceptación del tratamiento por parte de las pacientes. En la actualidad, una tercera parte de los pacientes de Estados Unidos en los que se realiza angioplastia son mujeres. En España, el porcentaje está entre el 20 y el 25%, con un ligero aumento en los últimos años.
Revascularización electiva
Éxito angiográfico y complicaciones
En los tiempos iniciales de la angioplastia con balón, el sexo femenino se asociaba con una tasa menor de éxito y mayor de complicaciones, incluidos la oclusión aguda, el infarto, la necesidad de cirugía y las hemorragias graves, además de una mayor mortalidad (fig. 2) que duplicaba o triplicaba la observada en varones27. Sin embargo, a medio-largo plazo las diferencias parecían reducirse o desaparecer28,29.
Fig. 2. Mortalidad de la angioplastia coronaria, inmediata y tardía, en función del sexo del paciente en diversas series. Tomada de Lansky, et al35.
Con las mejoras del material de angioplastia (guías, balones, stents) y la generalización del uso del stent en la segunda mitad de la década de los noventa, los resultados de la angioplastia, en cuanto al éxito angiográfico se refiere, mejoraron de forma importante y, en los resultados obtenidos, las diferencias entre sexos se redujeron30-35. En la actualidad, el éxito angiográfico depende del tipo de lesión y no del paciente, y es muy alto en caso de lesiones favorables y menor en caso de lesiones más desfavorables, como las oclusiones totales crónicas (> 3 meses) en las que la tasa de éxito ronda el 50%. De las características desfavorables de las lesiones coronarias, la calcificación es más acentuada en varones, mientras que la tortuosidad es mayor en mujeres, lo que puede dificultar el acceso a lesiones en los segmentos medios o distales.
Las complicaciones isquémicas de la angioplastia se deben a la producción de disecciones, u oclusión transitoria o permanente del vaso tratado o los ramos laterales, y tampoco se han descrito diferencias entre sexos. La elevación de los marcadores de daño miocárdico es también similar y tiene el mismo significado pronóstico que en los varones. Tampoco se han descrito diferencias en las tasas de oclusión subaguda ni en la de oclusión tardía en el caso de los stents recubiertos de fármacos antiproliferativos. La mortalidad del procedimiento es algo mayor en las mujeres, pero tiende a igualarse cuando se ajusta al mayor perfil de riesgo de la población de mujeres.
Sin embargo, las complicaciones vasculares y hemorrágicas35 (hematomas grandes, hematoma retroperitoneal, seudoaneurisma, fístula arteriovenosa, necesidad de transfusión y necesidad de cirugía reparadora) siguen siendo más frecuentes en mujeres. Aunque la utilización de heparina ajustada al peso, el uso de introductores de menor calibre, su retirada precoz y la utilización de la vía radial tienden a disminuir las complicaciones vasculares, el tratamiento con heparina, doble antiagregación e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa contribuye a aumentarlas. La mayor susceptibilidad de las mujeres a la hemorragia es un fenómeno que no está bien explicado, aunque la menor superficie corporal y la mayor cantidad de grasa en la región inguinal, que dificulta tanto la punción como la compresión, podrían estar implicados.
La insuficiencia renal inducida por contraste es también más frecuente entre las mujeres, en parte por su asociación con la edad avanzada, la diabetes y la hipertensión, pero también como factor independiente36.
Resultados clínicos iniciales
Tras una angioplastia con éxito, la persistencia de la angina es más frecuente en mujeres que en varones37, hecho que ha sido atribuido a la disfunción microvascular o endotelial. También es más frecuente la insuficiencia cardiaca en las mujeres, a pesar de que la función ventricular suele ser mejor, hecho que se ha atribuido a la hipertrofia ventricular, la disfunción diastólica y las arritmias auriculares rápidas, circunstancias todas ellas más habituales en las mujeres.
Resultados a medio plazo. Reestenosis
En cuanto a la reestenosis, el sexo no es un condicionante de una mayor tasa de reestenosis con el balón, el stent convencional y los stents liberadores de fármacos en la mayoría de los estudios y registros. No obstante, la tasa de reestenosis tras la implantación de un stent convencional en cifras absolutas tiende a ser mayor en las mujeres38 debido a otras características que favorecen la reestenosis, como el menor tamaño de los vasos o la mayor frecuencia de diabetes. Esta afirmación es también válida para los stents recubiertos tanto de paclitaxel39 como de sirolimus40,41. Es importante destacar que, en términos absolutos, el beneficio que aportan los stents recubiertos en cuanto a la reducción de la tasa de reestenosis y la necesidad de revascularización repetida39-41 es similar en varones y mujeres (fig. 3).
Fig. 3. Necesidad de revascularización del vaso tratado al año en pacientes aleatorizados para recibir un stent de sirolimus o uno convencional en el estudio Sirius. Tomada de Holmes et al41.
Revascularización percutánea en los síndromes coronarios agudos
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST)
Diversos ensayos clínicos, registros y estudios de cohortes realizados en los últimos años en diferentes países han descrito diferencias clínicas entre varones y mujeres con SCASEST42-47. En general, las mujeres tienen mayor edad, más comorbilidad, menor incidencia de infarto, mejor función ventricular y mayor frecuencia (alrededor del 25%) de arterias coronarias sin lesiones angiográficas significativas.
En el estudio CURE47, que incluyó a 4.836 mujeres y 7.726 varones con SCASEST, se evidenció un menor uso de la coronariografía y una tasa mayor de coronarias sin lesiones en las mujeres. Una vez demostrada la enfermedad coronaria, tanto el número de revascularizaciones (fig. 4) como de eventos mayores fue similar en ambos sexos.
Fig. 4. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) en el estudio CURE. Adaptada de Anand et al47. 3v: enfermedad de 3 vasos; TCI: enfermedad de tronco coronario izquierdo.
Varios estudios aleatorizados48-52 han demostrado que la estrategia invasiva precoz (coronariografía y revascularización) es superior a la conservadora en el tratamiento de los SCASEST. Sin embargo, en las mujeres, el beneficio no es tan evidente y, de hecho, ha habido resultados contradictorios en este sentido.
En el TACTICS-TIMI 1850,51 (2.220 pacientes, un 34% mujeres), la estrategia invasiva (tirofibán y coronariografía) demostró beneficio en el objetivo combinado de muerte, infarto o rehospitalización a los 6 meses, tanto en varones (OR = 0,64; IC del 95%, 0,47-0,88) como en mujeres (OR = 0,72; IC del 95%, 0,47-1,11), y se benefició especialmente el subgrupo de mujeres con valores elevados de troponina (OR = 0,47; IC del 95%, 0,26-0,83).
Sin embargo, en el estudio FRISC II49 (2.457 pacientes tratados con dalteparina frente a heparina no fraccionada y aleatorizados a estrategia invasiva o conservadora, un 30% mujeres) se observó una reducción en la incidencia de muerte/infarto al año (el 10 frente al 16%; p < 0,001) en los varones asignados a estrategia invasiva, pero no en las mujeres (el 12 frente al 10%; p = NS). Cabe destacar que, en este estudio, el número de pacientes revascularizados quirúrgicamente fue mayor que en otros estudios, y que la mortalidad quirúrgica de las mujeres fue significativamente mayor que la de los varones, lo que influyó en el exceso de mortalidad de las mujeres asignadas a la estrategia invasiva.
En el estudio RITA-352 (1.810 pacientes, aleatorizados a estrategia invasiva o conservadora, un 38% mujeres), la estrategia invasiva redujo el objetivo de muerte/infarto al año en los varones (el 10 frente al 7%), pero no en las mujeres (el 5,1 frente al 8,6%; p = 0,011) en las que, de hecho, aumentó de forma significativa.
La razón de las discrepancias observadas podría estar en que la población de mujeres con SCASEST es más heterogénea que la de los varones, con una proporción alta de pacientes de muy bajo riesgo (hasta un 25% sin lesiones coronarias con pocas probabilidades de beneficiarse de una estrategia invasiva), y por otra parte, de una población de mujeres con una mayor morbimortalidad asociada a la revascularización que los varones. Por tanto, el punto clave es la correcta estratificación de las mujeres con SCASEST. En las de bajo riesgo, la realización de pruebas de detección de isquemia (prueba de esfuerzo, ecocardiografía de estrés) o las nuevas técnicas de imagen permiten seleccionar para coronariografía a las pacientes con una alta probabilidad de precisar revascularización. Por el contrario, las de alto riesgo se benefician de una estrategia invasiva precoz igual que los varones, y así lo recomiendan las guías20,21,53,54.
Cabe destacar que en todos los estudios y registros, e independientemente del régimen antiplaquetario/antitrombótico utilizado y con o sin intervencionismo coronario asociado, las complicaciones hemorrágicas fueron siempre más frecuentes en mujeres que en varones.
Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
La mortalidad de las mujeres ingresadas en un hospital con el diagnóstico de IAM excede la de los varones hasta los 75 años, para después igualarse. Esta diferencia es especialmente importante en el grupo de mujeres jóvenes, en las que la mortalidad del IAM duplica la de los varones (el 6,1 frente al 2,9%)55-58.
Los trombolíticos supusieron un importante avance en el tratamiento del IAM y demostraron reducir la mortalidad, aunque a expensas de un riesgo de hemorragia cerebral que era mayor en mujeres que en varones59. La angioplastia primaria como método de revascularización inicial en el IAM proporciona, en general, resultados angiográficos similares (éxito de dilatación con flujo TIMI 3) en varones y mujeres60.
El estudio PAMI61 (395 pacientes, 107 mujeres) comparó los resultados de la angioplastia con balón frente a la trombólisis en el tratamiento del IAM con elevación del segmento ST. La angioplastia redujo la incidencia de muerte y reinfarto, tanto en varones como en mujeres. En concreto, la mortalidad de las mujeres tratadas con r-TPA fue mayor que la de las tratadas con angioplastia (el 14 frente al 4%; p = 0,006), diferencia que no se observó en los varones (el 4 frente al 2%; p = 0,46, respectivamente). El beneficio de la angioplastia en las mujeres se debe sobre todo a la reducción de los eventos hemorrágicos cerebrales, complicación más frecuente en mujeres tratadas con fibinolíticos que en varones (el 5,3 frente al 0,7%; p = 0,037)62.
En el estudio GUSTO IIB59, la angioplastia primaria redujo la mortalidad (OR = 0,68; IC del 95%, 0,36-1,32) en comparación con la fibrinólisis, tanto en varones como en mujeres, aunque esta reducción no alcanzó significación estadística. En términos de reducción de eventos, la angioplastia evitó más eventos en mujeres que en varones (56 frente a 42 por 1.000 pacientes tratados, respectivamente).
El estudio CADILLAC63 (balón frente a stent, abciximab frente a placebo en un diseño 2 × 2, 2.082 pacientes; un 27% mujeres) demostró que el stent disminuía la necesidad de nueva revascularización, tanto en varones como en mujeres (fig. 5). Otros estudios64-67 han confirmado la utilidad del stent en varones y mujeres con IAM.
Fig. 5. Mortalidad intrahospitalaria y tardía en varones y mujeres con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST tratados con angioplastia primaria en distintos estudios. Tomada de Lansky et al35. ACC-NCDR: American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry.
Fuera del mundo de los ensayos clínicos y de los centros con alta experiencia parece que hay diferencias entre sexos en la mortalidad del IAM tratado con angioplastia primaria. En el registro de angioplastiar primarias realizadas en el estado de Nueva York en 199566, las mujeres tenían un peor perfil, se trataron más tarde y tuvieron mayor mortalidad que los varones (el 7,9 frente al 2,3%; OR = 2,3; IC del 95%, 1,2-4,6; p = 0,016), diferencia que se mantenía tras el ajuste para el mayor perfil de riesgo de las mujeres.
En la actualidad se considera que la angioplastia primaria, si está disponible, es el mejor tratamiento en el IAM con elevación del segmento ST67, tanto en varones como en mujeres, aunque para ello se requiera un traslado a otro hospital68,69; se considera una indicación de clase IA si la realiza un equipo experto20,21 dentro de la ventana de 90 min desde la presentación. En caso contrario, la fibrinólisis inmediata es preferible a la angioplastia con un retraso excesivo, tanto en varones como en mujeres. En casos de presentación tardía, más frecuente en mujeres que en varones, la angioplastia primaria es más efectiva que la fibrinólisis, cuya eficacia disminuye de forma importante a partir de las 3-4 h del inicio de los síntomas.
Cuando hay alguna contraindicación para la trombólisis, la angioplastia está indicada (recomendación de clase Ia, nivel de evidencia C), independientemente del retraso, siempre que sea dentro de las 12 h del inicio de los síntomas y persistan el dolor y/o la elevación del segmento ST. La angioplastia de rescate tras una fibrinólisis fallida (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B) es otra indicación recogida en las guías y debe realizarse lo antes posible en pacientes de ambos sexos, sobre todo si se acompaña de inestabilidad hemodinámica (indicación de clase Ia), más frecuente en mujeres. La angioplastia pronóstica (electiva postrombólisis en las primeras 24 h del infarto, indicación de clase Ia, nivel de evidencia A en las guías europeas) o la indicada por isquemia (indicación de clase Ia, nivel de evidencia B) están igualmente indicadas en ambos sexos.
El shock cardiogénico aparece en el 8-10% de los IAM con elevación del segmento ST, es más frecuente en mujeres70 y se asocia con una mortalidad > 50%71 en ambos sexos. Aunque en la mayor parte de los pacientes es debido a una disfunción ventricular severa, en el 25% de los casos se debe a complicaciones mecánicas (disfunción/rotura papilar y rotura del septo interventricular, ambas más frecuentes en mujeres), taponamiento o infarto ventricular derecho. En el estudio SHOCK (realizado entre 1993 y 1997) se aleatorizó a pacientes en shock cardiogénico a una estrategia invasiva (coronariografía precoz seguida de revascularización percutánea o quirúrgica) y a una conservadora, y demostró que la estrategia invasiva mejoraba el pronóstico (supervivencia al año del 46 frente al 33%; OR = 0,72; IC del 95%, 0,54-0,95). El registro SHOCK (paralelo al estudio, con 1.190 pacientes, 481 mujeres, elegibles pero no incluidos en el estudio SHOCK) describió el «mundo real» del shock cardiogénico. No se evidenciaron diferencias entre varones y mujeres en cuanto a la localización del infarto, la realización de coronariografía (el 62% en ambos sexos), el número de vasos enfermos, la trombólisis (el 32% en mujeres, el 36% en varones; p = NS) o la angioplastia (el 35 frente al 32%, respectivamente; p = NS). Sin embargo, el balón de contrapulsación se utilizó más en varones (el 55 frente al 48%; p < 0,05) y las mujeres recibieron más transfusiones (el 47 frente al 35%; p = 0,001). Entre los pacientes que recibieron una coronariografía, el número de angioplastias (el 57 frente al 50%; p = NS) y cirugías (el 12 frente al 17%; p = NS) fue similar en mujeres y varones. La mortalidad fue similar en mujeres y varones en la serie general (el 63 frente al 59%), entre los revascularizados (el 44 y el 38%, respectivamente), en los tratados con angioplastia y en los intervenidos quirúrgicamente.
En la actualidad, en el shock cardiogénico las guías recomiendan la realización de coronariografía y revascularización precoz sin distinción de sexo (recomendación de clase Ia, nivel de evidencia A). Si la revascularización es percutánea y el paciente tiene enfermedad multivaso con lesiones críticas, puede estar indicada la angioplastia multivaso, a diferencia de la estrategia habitual de tratar sólo el vaso relacionado con el infarto. Aunque de acuerdo con el estudio SHOCK se ha señalado que la revascularización no estaría indicada en pacientes > 75 años, en casos favorables la angioplastia coronaria es una opción razonable (recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B).
Tratamiento farmacológico durante el intervencionismo coronario
Antiplaquetarios
- Ácido acetilsalicílico. Al igual que en los varones, la administración de ácido acetilsalicílico, salvo hipersensibilidad o intolerancia, está indicada en todas las mujeres con síndrome coronario agudo (SCA) o angioplastia electiva (160-325 mg/día), y como prevención secundaria (75-162 mg/día), de forma indefinida en todo paciente con cardiopatía isquémica conocida. La administración de ácido acetilsalicílico en prevención primaria no está indicada en varones ni en mujeres.
- Tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel). Están indicadas en los síndromes coronarios agudos o tras angioplastia electiva en combinación con el ácido acetilsalicílico, tanto en varones como en mujeres. Debido a su mejor perfil de seguridad (menos efectos secundarios hematológicos), el clopidogrel ha reemplazado a la ticlopidina. El máximo efecto antiagregante se obtiene tras varios días de administración. Con dosis de carga de 300 mg se obtiene en la mayoría de los pacientes una antiagregación suficiente en 6 h, y con 600 mg, en 2 h. Aunque hay otros factores, como el peso o la superficie corporal, que pueden afectar a la intensidad y a la rapidez en la antiagregación obtenida, no se conoce bien la influencia del sexo en la efectividad de las tienopiridinas.
En la angioplastia electiva72,73 con precarga de clopidogrel, la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no reduce las complicaciones trombóticas, por lo que su administración no parece recomendable, especialmente en mujeres, dado su mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
- Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas. El abciximab reduce los eventos isquémicos, inmediatos y en el primer año74-77, y la mortalidad en pacientes que reciben angioplastia electiva de alto riesgo y en los que presentan un SCA. Los pacientes de mayor riesgo, incluidos los diabéticos y las mujeres, son los que más se benefician. Tomando conjuntamente los datos del EPIC, el EPILOG y el EPISTENT (6.595 pacientes, un 27% mujeres), el abciximab redujo en las mujeres el objetivo combinado de muerte, infarto o revascularización urgente (fig. 6), con una disminución de la mortalidad al año del 4 al 2,5% (p = 0,03)78. Las complicaciones hemorrágicas menores fueron más frecuentes en las mujeres tratadas con abciximab (el 6,7 frente al 4,7%; p = 0,02).
Fig. 6. Efecto del abciximab en pacientes sometidos a angioplastia coronaria. Resultados de los estudios EPIC, EPILOG y EPISTENT. Adaptada de Cho et al78.
Con respecto a los otros 2 inhibidores de los receptores IIb/IIIa, el tirofibán y la eptifibatida, ambos son seguros en mujeres, pero han resultado ser menos efectivos que el abciximab cuando se han comparado de forma directa en el contexto del intervencionismo coronario. En el caso de la eptifibatida, la comparación directa se ha realizado sólo con el régimen de bolo único y no se dispone de datos comparativos con el régimen de doble bolo actualmente recomendado.
En el contexto de los SCASEST, la administración de tirofibán o eptifibatida ha demostrado utilidad si se contempla una estrategia invasiva; en caso contrario, tienen poco beneficio clínico, sobre todo en mujeres de bajo riesgo con valores normales de troponina79, en las que el beneficio potencial en la reducción de eventos isquémicos es pequeño y la probabilidad de complicaciones hemorrágicas, alta.
En la angioplastia primaria, el abciximab ha proporcionado un beneficio clínico, tanto en varones como en mujeres, por lo que su administración precoz (cuanto antes mejor) está recomendado en las guías20,21. En la angioplastia de rescate tras la trombólisis, el beneficio clínico es menos claro y las complicaciones hemorrágicas, más frecuentes, por lo que no se recomienda su utilización sistemática.
Antitrombóticos
- Heparina no fraccionada. Durante la angioplastia coronaria, la dosis de heparina tanto en varones como en mujeres debe ajustarse al peso (bolo de 60-70 U/kg al inicio). Si el procedimiento se prolonga se puede administrar dosis adicionales para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) en 250-300, retirándose el introductor de forma precoz cuando el ACT baja de 150. Cuando se administran inhibidores IIb/IIIa, la dosis de heparina debe reducirse al 70%, y en el paciente con IAM tratado con trombolíticos no se debe administrar más de 4.000 U de heparina.
- Heparina de bajo peso molecular. Aunque su uso prolongado en las unidades coronarias tiene indudables ventajas, su utilización durante los procedimientos invasivos no supone una ventaja clara sobre la heparina no fraccionada y, de hecho, en mujeres se asocia con más complicaciones hemorrágicas menores que la heparina no fraccionada80. En pacientes con SCASEST tratados con heparina de bajo peso molecular, la angioplastia puede realizarse sin heparina adicional si la última dosis ha sido administrada < 6 h antes del inicio del procedimiento. En pacientes con pesos extremos o con insuficiencia renal es importante controlar las concentraciones de antifactor Xa.
- Antitrombinas directas (hirudina, bivalirudina). Tienen una mayor especificidad para la trombina y no producen activación plaquetaria ni trombocitopenia. La bivalirudina ha demostrado disminuir las complicaciones isquémicas en los SCASEST y reducir las hemorrágicas (el 34 frente al 20% con heparina no fraccionada; p < 0,0001) en mujeres tratadas con angioplastia81.
REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
La mortalidad de la cirugía coronaria ha sido consistentemente más alta en las mujeres82-86 que en los varones. En el registro del American College of Cardiology (334.013 cirugías coronarias realizadas en la década de los noventa; el 28% mujeres), la mortalidad de las mujeres fue del 4,5% frente al 2,6% en los varones (p < 0,0001). No obstante, las mujeres tratadas con cirugía cardiaca constituyen una población de mayor riesgo que los varones por la coexistencia de otros factores, como la edad avanzada, la diabetes, la hipertensión, la menor superficie corporal, las arterias coronarias de menor tamaño o la intervención urgente, factores todos ellos con implicaciones en la tasa de mortalidad. De hecho, el sexo femenino es recogido en los dos sistemas de estimación del riesgo quirúrgico utilizados actualmente, el Parsonet87,88 y el Euro-SCORE89, con un peso similar en edad de 75-80 años en el Parsonnet y la fracción de eyección del 30-40% en ambos sistemas.
En los últimos años, la mortalidad operatoria de la cirugía coronaria en varones y mujeres90,91, corregida para la comorbilidad, se ha ido acercando, aunque sigue siendo superior en las mujeres. Esta diferencia es máxima en pacientes < 50 años, donde la mortalidad de las mujeres triplica la de los varones (el 3,4 frente al 1,1%) 92, y se va reduciendo con la edad hasta desaparecer en las mayores de 80 años (fig. 7). En los últimos años, el perfil de los pacientes de ambos sexos tratados con cirugía coronaria ha empeorado de forma considerable90,91, a pesar de lo cual la mortalidad quirúrgica no ha aumentado en varones ni en mujeres, como consecuencia de las mejoras en la técnica quirúrgica y anestésica y la mejor atención postoperatoria de los pacientes, como reflejan los registros de la American Society of Thoracic Surgeons93 y la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular94. En la actualidad, las mujeres representan entre el 20 y el 30%95 de las cirugías coronarias, porcentaje que ha ido aumentando en los últimos años. Las guías de actuación clínica96 hacen las mismas recomendaciones para ambos sexos.
Fig. 7. Mortalidad perioperatoria de la cirugía coronaria en varones y mujeres según grupos de edad. Adaptada de Vaccarino et al92.
Con respecto a la técnica quirúrgica, la revascularización arterial completa, si es técnicamente posible, ofrece las mismas ventajas que en los varones, aunque plantea problemas específicos. La utilización de las 2 mamarias97,98, sobre todo en mujeres diabéticas, se acompaña de un mayor riesgo de infección por isquemia esternal, y la arteria radial puede ser demasiado pequeña para ser utilizada con garantías de permeabilidad. La administración perioperatoria de antagonistas del calcio puede prevenir el espasmo durante la cirugía y en el postoperatorio.
La cirugía coronaria sin utilización de circulación extracorpórea parece beneficiar más a las mujeres99-105 y acercar la mortalidad asociada con la cirugía a la de los varones, además de permitir la intervención de mujeres ancianas que antes eran rechazadas por un riesgo quirúrgico excesivo.
En el período postoperatorio es particularmente importante el tratamiento apropiado de la glucemia, el hematocrito, la volemia y el hipotiroidismo clínico o subclínico. La glucemia debe mantenerse (con insulina IV continua) en valores < 150 mg%, ya que ello se asocia con menores mortalidad106,107 y morbilidad (menos mediastinitis) en pacientes diabéticos, especialmente en mujeres.
El tratamiento óptimo del hematocrito es particularmente importante en las mujeres con superficie corporal pequeña o anemia previa, sobre todo si se utiliza circulación extracorpórea. Durante la circulación extracorpórea, la hemodilución puede resultar en un hematocrito < 20%, cuando se aconseja mantenerlo > 22%108, para lo que se utilizarán métodos de hemoconcentración, disminución del volumen del circuito o transfusión de hematíes. En los pacientes sin circulación extracorpórea y en el postoperatorio inmediato se aconseja mantener un hematocrito superior al 30% pero inferior al 35% para evitar los problemas reodinámicos108 asociados con hematocritos altos.
Con respecto al hipotiroidismo, el tratamiento apropiado con hormona tiroidea corrige por completo el exceso de mortalidad109 que presentan estos pacientes sin tratamiento hormonal adecuado. Otro aspecto importante es el ajuste de los anestésicos y sedantes a la menor superficie corporal de las mujeres.
Las complicaciones postoperatorias100-104, como el infarto perioperatorio o la necesidad de ventilación prolongada, son similares en ambos sexos. Sin embargo, en las mujeres se observa una mayor frecuencia de fallo cardiaco, bajo gasto, necesidad de fármacos vasoactivos y fallo renal, lo que probablemente refleja la necesidad de realizar un ajuste óptimo de la precarga en relación con la alta prevalencia de cardiopatía hipertensiva y disfunción diastólica entre las mujeres. Otras complicaciones más frecuentes en las mujeres son la fibrilación auricular paroxística y las complicaciones neurológicas105, cuya mejor prevención es evitar la circulación extracorpórea y utilizar exclusivamente injertos arteriales in situ, anastomosando los injertos adicionales a las arterias mamarias.
La mayor frecuencia de infección de la herida quirúrgica, especialmente en las pacientes diabéticas a las que se implantan 1 o 2 arterias mamarias, puede minimizarse con un control adecuado de las glucemias y con la esqueletización de la mamaria (separación de la arteria mamaria de su pedículo nervioso-vascular), que ayuda a preservar la vascularización esternal y a prevenir la infección.
Desde el punto de vista médico-farmacológico es importante el control postoperatorio de los factores de riesgo coronario. El control de la diabetes ha de ser óptimo, ya que se ha demostrado que los diabéticos mal controlados tienen una peor evolución clínica106. El tratamiento con estatinas debe iniciarse en el postoperatorio inmediato, y mantenerse de forma indefinida. Con respecto a la antiagregación plaquetaria, el tratamiento con ácido acetilsalicílico debe iniciarse de forma precoz. Tras la cirugía se ha recomendado durante unos meses la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y tienopiridinas, sobre todo en pacientes diabéticas, que en la actualidad constituyen la tercera parte de las mujeres revascularizadas quirúrgicamente. La terapia hormonal sustitutiva en pacientes menopáusicas no está indicada debido a que aumenta las complicaciones trombóticas.
La evolución posquirúrgica de las mujeres tratadas con cirugía coronaria tiende a ser más tórpida que en los varones, con una recuperación funcional más lenta110, mayores grados de depresión en los cuestionarios psicológicos, mayor frecuencia de persistencia de la angina111 y más reingresos hospitalarios causados por insuficiencia cardiaca, angina, fibrilación auricular, infecciones y enfermedad cerebrovascular111-113. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo es similar a la de los varones e incluso, en algunas series, es mejor114,115.
ELECCIÓN DEL TIPO DE REVASCULARIZACIÓN
Enfermedad de 1-2 vasos
Una vez establecida la necesidad de revascularización de acuerdo con los datos clínicos y/o las pruebas de detección de isquemia, en general se recomendará la angioplastia a todas las mujeres con enfermedad de 1 o 2 vasos y lesiones apropiadas para la revascularización percutánea20,21. En el caso de lesiones poco favorables para la angioplastia (oclusión crónica, bifurcación) y si hay enfermedad severa de la descendente anterior, se valorará la posibilidad de fracaso/complicación de esta técnica frente al riesgo/complicaciones del tratamiento quirúrgico. Si no hay enfermedad de la descendente anterior, se valorará el tratamiento médico frente a la revascularización incompleta mediante angioplastia coronaria de la lesión más favorable.
Enfermedad multivaso
Hay poca información específica sobre la comparación de la angioplastia y la cirugía en mujeres con enfermedad multivaso.
En el estudio BARI116, 1.829 pacientes (un 27% mujeres) fueron aleatorizados entre 1988 y 1991 para ser tratados con angioplastia con balón o cirugía. El número de vasos tratados con angioplastia fue similar en ambos sexos, pero las mujeres recibieron menos injertos de mamaria (el 72 frente al 85%; p < 0,05). La insuficiencia cardiaca y las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes entre las mujeres de ambos grupos de tratamiento, pero no hubo diferencias en la mortalidad entre sexos ni entre grupos de tratamiento (el 12-13% a los 5 años). Tampoco hubo diferencias entre varones y mujeres en cuanto a la revascularización repetida, que fue mucho más frecuente tras angioplastia que tras cirugía en ambos sexos.
En el estudio ARTS117 (1.205 pacientes con enfermedad multivaso aleatorizados para ser tratados con stent convencional o cirugía; el 23% mujeres) el sexo no influyó en la mortalidad (el 7-8% para los varones y las mujeres tratados con stent o cirugía) ni en la necesidad de revascularización a los 5 años (el 30% en el grupo de angioplastia; el 9% en el grupo quirúrgico). De los pacientes tratados con angioplastia, sólo el 10% requirió cirugía en 5 años, lo que confirma la seguridad del tratamiento percutáneo en pacientes de ambos sexos con una anatomía apropiada. Es importante señalar que tanto en los 2 estudios antes mencionados como en todos los aleatorizados de angioplastia frente a cirugía, los pacientes incluidos representaban < 10% de los elegibles con enfermedad de 3 vasos.
En el registro de revascularización del norte de Nueva Inglaterra118 se evaluaron los resultados de 10.198 intervenciones quirúrgicas y 4.295 angioplastias realizadas entre 1994 y 2001 en pacientes con enfermedad multivaso. En esta serie de pacientes del «mundo real», la supervivencia a largo plazo de los pacientes con enfermedad de 3 vasos y afección de la descendente anterior proximal fue mejor en los revascularizados con cirugía que con angioplastia (OR = 0,60; p < 0,001), tanto en varones como en mujeres.
No hay información específica con respecto a la elección del tipo de revascularización en pacientes diabéticas.
Enfermedad de tronco coronario izquierdo
La enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido se ha considerado hasta épocas recientes una indicación absoluta de cirugía coronaria. No obstante, durante la década de los noventa se adquirió una experiencia considerable en el tratamiento de pacientes con enfermedad del TCI protegido, en pacientes inoperables o en el seno del IAM. Los resultados iniciales fueron, en general, buenos en pacientes clínicamente estables con anatomía favorable, aunque se documentó una alta tasa de reestenosis y una mortalidad tardía más alta de la esperada.
Con la aparición primero del stent y después del stent recubierto se publicaron series relativamente amplias (> 100 pacientes) en los que se describían buenos resultados iniciales y tardíos, sin referencias específicas a los resultados en relación con el sexo.
Aunque la enfermedad severa del TCI está considerada una recomendación de clase Ia en las guías de cirugía y como una indicación de clase IIb en las de angioplastia, lo cierto es que cada vez con mayor frecuencia se realiza angioplastia del tronco, tanto en varones como en mujeres. La enfermedad del TCI ostial no calcificada en mujeres jóvenes sin otras lesiones coronarias es una situación anatómica poco frecuente pero particularmente favorable para angioplastia. Sin embargo, muchos de los pacientes tienen una anatomía menos favorable, con afección del tronco distal, calcificación severa, tortuosidad importante y lesiones adicionales en la descendente anterior o circunfleja, o presentan una disfunción ventricular severa. En muchos de estos casos, la cirugía es la mejor opción.
Como en el caso de la enfermedad multivaso, la discusión conjunta hemodinamistas-cirujanos en cada caso y la evaluación posterior de los resultados de ambas técnicas ayudarán a establecer en cada centro indicaciones consistentes que puedan ser evaluadas y modificadas a la vista de los resultados locales o de la evidencia proporcionada por los ensayos clínicos (SYNTAX).
Pacientes ancianos
El número de mujeres muy ancianas (> 85 años) que precisan revascularización es muy superior al de los varones. En estas mujeres, la morbimortalidad asociada con la revascularización quirúrgica es considerable, por lo que en la mayor parte de los casos es preferible un tratamiento percutáneo, con menor morbimortalidad, aunque éste no proporcione una revascularización completa.
Pacientes con cirugía previa
En los pacientes con cirugía previa, sobre todo si tienen una arteria mamaria permeable, el abordaje percutáneo de las lesiones coronarias nativas y/o los puentes es preferible a la reoperación, tanto en varones como en mujeres.
CONCLUSIONES
Aunque en edades tempranas la isquemia coronaria puede ser debida a factores microvasculares y a disfunción endotelial, en la mujer posmenopáusica, la enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias es la causa más frecuente de isquemia coronaria, y sus consecuencias tienen un impacto importante en la morbimortalidad de la población. La baja percepción de riesgo por parte de las mujeres, la clínica atípica y la menor precisión diagnóstica de las pruebas no invasivas dificultan el diagnóstico de la cardiopatía isquémica en la mujer. La coronariografía se indica en las mujeres con menor frecuencia que en los varones en situaciones en las que las guías de actuación recomiendan su utilización.
Una vez se ha realizado el diagnóstico, y en situaciones clínicas tanto estables como inestables, los procedimientos de revascularización tanto percutánea como quirúrgica son tan eficaces como en los varones. aunque la tasa de algunas complicaciones y la mortalidad asociada con los procedimientos son algo más elevados en las mujeres.
Entre las medidas que pueden contribuir a mejorar la evolución de la cardiopatía isquémica en la mujer se incluyen campañas de información general para alertar a la población del riesgo de enfermedad coronaria y su prevención, sensibilizar a los médicos de este problema e informar de su frecuente presentación atípica con el objeto de favorecer la referencia más temprana de la paciente al especialista. Además, es necesario mejorar el conocimiento de la cardiopatía isquémica en la mujer, así como aplicar nuevas estrategias de tratamiento y evaluar nuevos tratamientos, para todo lo cual es indispensable que las mujeres estén adecuadamente representadas en los ensayos clínicos.
Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve
Correspondencia: Dra. R. Hernández Antolín.
Unidad de Hemodinámica. Instituto Cardiovascular.
Hospital Clínico San Carlos.
Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: rhernandez_antolin@hotmail.com