Palabras clave
Las enfermedades de las válvulas cardiacas han experimentado cambios muy importantes en las últimas décadas. En los países industrializados, la incidencia de valvulopatía reumática ha disminuido de forma espectacular, pero la incidencia global de enfermedad valvular no ha variado de forma ostensible, debido, fundamentalmente, al número cada vez mayor de afección valvular degenerativa y, en mucha menor medida, a la aparición de nuevas formas de valvulopatía1.
Estas nuevas valvulopatías constituyen, de hecho, rarezas clínicas e incluyen la afectación valvular debida al consumo de determinados fármacos como la ingestión crónica de ergotamina o metisergida y las enfermedades valvulares que se asocian a determinados tipos de enfermedad sistémica como el síndrome antifosfolípido2,3. Se temió también que el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida pudiera constituir una causa frecuente de endocarditis y consiguiente afectación valvular. Parece, sin embargo, que en este síndrome la afectación valvular es poco frecuente4.
El reciente Euro Heart Survey5 sobre enfermedades valvulares recogió un total de 5.001 pacientes con válvulas de 25 países europeos. En este registro, la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral de etiología degenerativa fueron las valvulopatías más frecuentes, mientras que la etiología reumática y otros tipos de enfermedad valvular tenían una prevalencia considerablemente inferior (tabla 1).
Las características diferenciales de las enfermedades valvulares en mujeres es un tema muy poco estudiado. Se conoce, clásicamente, la influencia del sexo en la prevalencia y las características de la enfermedad valvular reumática, pero hay muy pocos datos sobre la prevalencia en otros tipos de enfermedad valvular. Hay también pocos datos que analicen, específicamente, el pronóstico de las enfermedades valvulares en función del sexo.
DISTRIBUCIÓN DEL SEXO EN LOS DISTINTOS TIPOS DE VALVULOPATÍA
El sexo femenino predomina en la estenosis mitral reumática. Esta observación es clásica, descrita hace ya muchos años, y se mantiene invariable y en todos los países con fiebre reumática. Es también conocido y aceptado que cuando la afectación reumática aparece en forma de insuficiencia mitral o de afectación valvular aórtica se equipara la incidencia en varones y mujeres. Así, en un estudio clásico de Roberts y Virmani6, en el que se analizó la presencia de cuerpos de Aschoff en pacientes con valvulopatía reumática, el porcentaje de mujeres en los casos de valvulopatía mitral era del 70%, mientras que, en los casos de valvulopatía aórtica o mitroaórtica, el porcentaje de mujeres era del 21 y el 35%, respectivamente. No se han estudiado los motivos de esta afectación selectiva femenina de la valvulitis mitral reumática.
También se ha descrito una mayor proporción de mujeres en el prolapso mitral7. Estudios poblacionales, como el realizado en el condado de Olmsted8, habían documentado que el sexo femenino representaba el 62% de los prolapsos diagnosticados en la comunidad. Sin embargo, otros estudios en tipos de población diferente describieron una incidencia similar en ambos sexos (el 1,8 y el 1,6% en mujeres y varones, respectivamente)9. Si bien puede haber dudas sobre la mayor o menor frecuencia de sexo femenino en el prolapso mitral, lo que parece bien establecido es que, en los pacientes con prolapso, el sexo masculino se asocia a una mayor progresión de la insuficiencia mitral y de la necesidad de cirugía10.
La calcificación del anillo mitral es especialmente frecuente en mujeres de edad avanzada y se conoce su asociación con el riesgo de eventos cardiovasculares11,12. Aunque la calcificación del anillo mitral no suele producir anomalías funcionales, en ocasiones puede ser el causante de grados importantes de insuficiencia mitral e incluso de estenosis mitral significativa.
En la valvulopatía aortica congénita, y muy concretamente en la válvula aórtica bicúspide, el sexo masculino es claramente predominante. Así, en la clásica serie patológica de la Clínica Mayo, de un total de 542 casos de válvula aórtica bicúspide con comprobación quirúrgica, el 69% de los casos eran varones13. Este hecho explica que, en la edad media de la vida, la estenosis aórtica sea una enfermedad de claro predominio en los varones. De la misma manera, en la insuficiencia aórtica aislada, la prevalencia en mujeres es significativamente inferior que en varones14.
Así como la estenosis aórtica reumática y la estenosis aórtica congénita tienen una clara predominancia en el sexo masculino, en la estenosis aórtica degenerativa la influencia del sexo no es evidente. Estudios poblacionales sugieren una mayor incidencia en varones. Así, el Cardiovascular Health Study, que investigó mediante ecocardiografía la prevalencia de esclerosis y estenosis aórtica en una muestra de 5.201 pacientes mayores de 65 años, demostró que el sexo masculino tenía el doble de riesgo de tener afectación valvular aórtica que el sexo femenino15. Sin embargo, la mayor longevidad de las mujeres hace que, en edades muy avanzadas, la estenosis aórtica se vea con similar frecuencia en ambos sexos. En la tabla 2 se detalla la distribución por sexos y edad de las valvulopatías más prevalentes del Euro Heart Survey5.
¿INFLUENCIA DEL SEXO EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA ESTENOSIS AÓRTICA DEGENERATIVA?
Estudios recientes han puesto de manifiesto que los varones tienen un mayor grado de calcificación valvular que las mujeres. Ortlepp et al16 demostraron, analizando el contenido en calcio de un total de 187 válvulas aórticas estenóticas obtenidas en el momento del recambio valvular, que, para grados similares de estenosis valvular, es decir, para valores similares de gradientes medios, las mujeres tenían un menor grado de calcificación valvular. En su estudio no encontraron relación entre el grado de calcificación valvular y la presencia de factores de riesgo cardiovascular, pero sí que observaron que el sexo masculino y la presencia de polimorfismos genéticos se asociaban con el grado de calcificación. Por otra parte, Roberts investigó la relación existente entre el peso de válvulas aórticas estenóticas, obtenidas de pacientes sometidos a recambio valvular, con los gradientes transvalvulares. En su estudio observó que, para cada peso valvular, las mujeres tenían mayores gradientes que los varones17. Otro aspecto poco investigado es analizar si la respuesta fisiopatológica adaptativa del ventrículo izquierdo a una estenosis aórtica es igual en ambos sexos. En este sentido, Carroll et al18 observaron que, para grados similares de área valvular, las mujeres desarrollaban significativamente mayores gradientes, menores dimensiones de volumen telesistólico y mayor proporción de fracciones de eyección supranormales.
SEXO Y PRONÓSTICO
El sexo femenino tiene una mayor mortalidad en la cirugía cardiaca. Este hecho está bien demostrado en la cirugía coronaria. En un total de 2.129 pacientes consecutivos, intervenidos en Suecia de cirugía coronaria, el sexo femenino fue un factor independiente de mortalidad quirúrgica y de complicaciones perioperatorias, si bien la evolución posterior y los beneficios de la cirugía a largo plazo fueron similares19. En estudios más recientes, como el realizado sobre un total de 15.440 pacientes coronarios, intervenidos en los hospitales de Midwestern, también se observó que el sexo femenino era un predictor independiente de mortalidad quirúrgica, incluso ajustando por todas las comorbilidades y por la superficie corporal20. Todos estos estudios han hecho que en las escalas como el EuroSCORE se considere el sexo femenino un factor de riesgo21. En cirugía valvular existen menos estudios que analicen específicamente el riesgo quirúrgico en función del sexo, pero, muy recientemente, la Sociedad de Cardiocirujanos Americana ha publicado los resultados de 409.904 intervenciones quirúrgicas en pacientes con valvulopatías y, en el análisis de factores predictivos de mortalidad, el sexo femenino se configura como un factor predictivo independiente de mortalidad con una odds ratio de 1,3722.
Las causas últimas que explican esta mayor mortalidad en mujeres son poco claras, ya que, tanto en la cirugía coronaria como en la cirugía valvular, este mayor riesgo asociado al sexo femenino parece ser independiente de la edad y de la presencia o no de otras comorbilidades.
En la insuficiencia aórtica, valvulopatía en la que la indicación quirúrgica se toma de acuerdo con la presencia de síntomas o con la disfunción ventricular definida por la fracción de eyección y determinado grado de dilatación ventricular, se ha visto que los resultados quirúrgicos en mujeres están penalizados. Posiblemente, la causa radique en que los criterios de dilatación ventricular que se consideran indicación de cirugía (diámetro telesistólico ≥ 50 mm) pueden no ser adecuados en el sexo femenino23. Por ello se aboga por la utilización de diámetros indexados por la superficie corporal.
EMBARAZO Y VALVULOPATÍA
Es bien sabido que los cambios cardiovasculares más importantes durante el embarazo son el aumento en el volumen sanguíneo, la disminución en las resistencias periféricas y el aumento en la frecuencia cardiaca. Así, el gasto cardiaco sube hasta cerca de un 50% tras el quinto mes de embarazo y no se normaliza hasta varios días después del parto. Por otra parte, durante el embarazo se producen una serie de cambios en la hemostasia que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad y un mayor riesgo embólico24,25.
Las valvulopatías que se asocian a un mayor riesgo de descompensación hemodinámica durante el embarazo son las estenóticas, sobre todo la estenosis mitral, que es la que más a menudo produce problemas clínicos y la estenosis aórtica de grado severo26. Las lesiones regurgitantes suelen tolerar bien los embarazos, siempre que la función sistólica no esté especialmente afectada. Otra situación de riesgo es el embarazo en pacientes con síndrome de Marfan asociado a dilatación de la aorta ascendente, ya que el riesgo de disección durante el embarazo es elevado27.
Por estas razones, se aconseja la corrección preventiva de la estenosis mitral, moderada o severa, en pacientes asintomáticas y con deseo de quedar embarazadas, sobre todo si tienen válvulas aptas para la realización de una valvuloplastia percutánea28. Mucho más problemática es la actitud ante pacientes con lesiones mitrales no apropiadas para valvuloplastia percutánea o con estenosis aórtica, severa y asintomática que desean quedar embarazadas, ya que en ellas la intervención ha de consistir en la implantación de una prótesis valvular.
La decisión del tipo de prótesis que debe implantarse a una mujer joven que va a querer quedar embarazada es una decisión difícil29. En las prótesis mecánicas, el embarazo supone un riesgo aumentado de trombosis protésica y un riesgo de embriopatía, asociado a la administración de anticoagulantes orales en el primer trimestre del embarazo. Estos riesgos deben sopesarse junto con los riesgos de una eventual reintervención futura en caso de optar por una prótesis biológica. Aunque, obviamente, la decisión debe tomarse de acuerdo con la paciente, actualmente la mayor parte de grupos se inclinarían, posiblemente, por aconsejar la utilización de una bioprótesis, ya que, en una paciente joven, el riesgo de una eventual reoperación es, posiblemente, inferior al riesgo real de embriopatía y trombosis protésica que se asocia a las prótesis mecánicas durante el embarazo. En el caso de estenosis aórtica, algunos autores consideran que la cirugía aórtica con la técnica de Ross tendría una clara indicación en esta situación.
En el caso de pacientes que acuden al cardiólogo ya embarazadas y son portadoras de valvulopatía, debe aconsejarse un control cardiológico estricto, sobre todo en el caso de lesiones estenóticas de grados moderado o severo. La utilización de bloqueadores beta para frenar la frecuencia cardiaca está especialmente indicada en pacientes con estenosis mitral, así como la dieta hiposódica y los diuréticos si aparecen síntomas congestivos. En los casos de grave deterioro hemodinámico, que no responde al reposo ni a las medidas médicas, se puede intentar una valvuloplastia percutánea. En la literatura médica hay datos suficientes que avalan esta terapia en mujeres embarazadas en casos de estenosis mitral30. La experiencia de valvuloplastia aórtica percutánea en embarazadas es mucho más escasa31. En cualquier caso, debe recordarse que el riesgo de una cirugía extracorpórea durante el embarazo se asocia a un elevadísimo riesgo de pérdida fetal.
Por último, una situación especialmente difícil la plantean las pacientes portadoras de prótesis mecánica, especialmente si llevan prótesis mitrales, que quedan embarazadas. En esta situación, la mujer presenta un riesgo importante de trombosis protésica si la anticoagulación no se realiza de forma muy cuidadosa. Por otra parte, hay un riesgo, aunque bajo, de embriopatía si se utilizan dicumarínicos durante el primer trimestre del embarazo. Parece ser que este riesgo de teratogenia es nulo si la dosis requerida de warfarina es inferior a 5 mg/día (no hay datos con otros anticoagulantes). Por ello, si se consigue una anticoagulación correcta con estas dosis, lo más seguro para el feto y la madre es mantener la anticoagulación oral hasta el final del embarazo, y luego pasar a heparina para el momento del parto vaginal32,33. Si se opta por administrar heparina en el primer trimestre para evitar la embriopatía, hay que extremar los controles de coagulación, asegurando una anticoagulación correcta tanto si se utiliza heparina no fraccionada como heparinas de bajo peso molecular34. No hay que olvidar que la mayoría de trombosis protésicas, asociadas a embarazo, se han descrito con tratamiento con heparina.
Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve
Correspondencia: Dra. Pilar Tornos.
Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Vall d'Hebron.
P.o Vall d'Hebron, 119. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: ptornos@vhebron.net