Palabras clave
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en España en la población mayor de 30 años oscila alrededor del 6-10%, y su diagnóstico es desconocido por la mitad de los pacientes1-2.
La importancia de la DM2 en el contexto sociosanitario se debe, fundamentalmente, a que es un factor de riesgo demostrado para padecer una enfermedad cardiovascular (ECV). En pacientes con DM2 la ECV es la primera causa de muerte, es más frecuente y de peor pronóstico3,4. Así, en la mayoría de los consensos, se considera que el riesgo de que un paciente con DM2 sin ECV previa presente un episodio de ECV es comparable al que presenta un paciente sin DM2 y con ECV ya conocida5.
Para estimar el riesgo coronario la escala más empleada deriva de la cohorte de Framingham. Sin embargo, recientemente la DM2 ha quedado excluida de ella por considerársela equivalente coronario6. Aunque se ha demostrado la fiabilidad de la escala de Framingham aplicada a diferentes poblaciones, se insiste en obtener funciones derivadas de cada población para mejorar su precisión7. Gracias a Marrugat et al8, tomando como población de referencia la del estudio Registre Gironí del Cor (REGICOR)9, existe una ecuación calibrada para la población española de la escala de Framingham, incluidas la presencia o ausencia de DM2.
Nuestro objetivo fue comparar la estimación del riesgo coronario obtenida al aplicar a una muestra de pacientes con DM2, sin enfermedad coronaria previa, la escala basada en la población general española (REGICOR) y otra específica para pacientes con DM2 (UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study] risk engine)10.
PACIENTES Y MÉTODO
Desde noviembre de 2002 hasta abril de 2003, se seleccionó de forma consecutiva a 101 pacientes en nuestras consultas externas. Se incluyó a pacientes con DM2, de 40 a 65 años, sin enfermedad cardiovascular previa, y se recogieron las variables sexo, edad, duración de la DM2, hemoglobina glucosilada (HbA1c), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, tabaquismo, presencia de fibrilación auricular, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), triglicéridos, presión arterial sistólica (PAS) y tratamiento con hipolipemiantes, antiagregantes e hipotensores. Todos tenían un electrocardiograma (ECG) realizado en el último año. Respecto al tratamiento para la DM2, todos recibían dieta e hipoglucemiantes orales e insulinoterapia.
Se efectuó la estimación del riesgo coronario a 10 años mediante la ecuación REGICOR, que recoge como variables el sexo, la edad, la presencia o ausencia de DM2, el colesterol total, la PAS y la presión arterial diastólica, el tabaquismo y la corrección en función del valor del cHDL sobre el resultado total obtenido. Por otra parte, se empleó la escala específica para población diabética (UKPDS risk engine versión 1.0). Esta escala recoge las variables sexo, edad, etnia, años de duración de la DM2, HbA1c, tabaquismo, PAS, presencia de fibrilación auricular, colesterol total y cHDL.
El análisis de los datos se realizó mediante el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 10. Las variables cuantitativas se expresaron como la media ± desviación estándar. Las variables categóricas se presentaron como porcentajes. La diferencia de medias se calculó mediante la prueba de la t de Student y el nivel de significación estadística se estableció en una p < 0,05. La correlación entre variables se estudió mediante la prueba de Pearson.
RESULTADOS
Las características de la muestra se reflejan en la tabla 1. El 79% de los pacientes incluidos en el estudio no tenía hábito tabáquico. El 49% recibía tratamiento hipotensor, el 58% hipolipemiantes y el 24% antiagregantes. Considerando las recomendaciones de American Diabetes Association, el 17,8% de la muestra presentaba PAS inferior a 130 mmHg; el 54,1%, cLDL inferior a 130 mg/dl; el 18,4%, cLDL inferior a 100 mg/dl; el 84%, cHDL superior a 40 mg/dl, y el 61,4%, triglicéridos inferior a 150 mg/dl. En cuanto al control glucémico, el 53,5% de la muestra tenía la HbA1c en menos del 7,0%.
Para nuestros pacientes, la estimación del riesgo coronario promedio a 10 años mediante el UKPDS fue de 15,7 ± 8,4%, mientras que para REGICOR fue de 5,8 ± 2,5% (p < 0,001). Se encontró una correlación significativa entre las estimaciones, con una r = 0,525 (p < 0,01). Por sexo, observamos que para la escala UKPDS el riesgo coronario a 10 años en varones fue del 19,2 ± 8,7% frente al 5,6 ± 2,8% según la escala REGICOR (p < 0,001). En mujeres se obtuvo un 11,3 ± 5,9% y un 5,9 ± 2,1% según las escalas UKPDS y REGICOR, respectivamente (p < 0,001).
DISCUSIÓN
Nuestros datos sugieren que al aplicar una escala de cálculo de riesgo coronario basada en la población general a un grupo de pacientes con DM2 sin ECV previa se observan resultados diferentes de los obtenidos mediante una escala específica para la DM2.
Hasta la fecha se habían realizado comparaciones (ninguna en el Estado español) entre las escalas generales aplicadas a pacientes con DM2 con resultados dispares11,12. Al aplicar las escalas de riesgo coronario al paciente con DM2 sin ECV previa estamos obviando la equivalencia de riesgo coronario que se supone a este trastorno metabólico. Esta premisa, basada principalmente en el estudio de Haffner et al5, fue puesta en entredicho en los últimos años13-15. Las limitaciones del mencionado estudio y la aparición de otros nuevos con resultados diferentes han revitalizado la necesidad de evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 para establecer los objetivos de tratamiento más oportunos de manera individualizada y en cada población. Según nuestros resultados, al aplicar la escala UKPDS la estimación a 10 años del riesgo coronario (especialmente en varones) está más cerca de la cifra teórica del 20% a 10 años aceptada como «equivalente». La cifra estimada mediante la escala REGICOR es sustancialmente inferior. Estos resultados no son sorprendentes si tenemos en cuenta que la escala específica empleada deriva de los resultados obtenidos en el estudio UKPDS. En este estudio se incluyó a más de 5.000 pacientes con DM2 y sin ECV previa, seguidos durante más de una década. En él se tiene en cuenta por primera vez la duración de la DM2 y los valores de HbA1c y ambos parámetros están íntimamente ligados al riesgo cardiovascular16. Si tenemos en cuenta la duración de la enfermedad en la muestra estudiada, ésta es más cercana a la de los estudios que asimilan DM2 y equivalente de riesgo coronario y justificaría el considerable riesgo teórico de nuestros pacientes. Esta estimación del riesgo es aún más relevante si tenemos en cuenta la proporción sustancial de sujetos que se encuentran dentro de los valores considerados «óptimos» de control glucémico, perfil lipídico y presión arterial. Indiscutiblemente, nuestro estudio transversal de estimación de riesgo cardiovascular requeriría el seguimiento de la población estudiada de manera prospectiva para comprobar los resultados obtenidos. En nuestro caso, además, debemos tener en cuenta el hecho de que la escala específica para la DM2 empleada proviene de una población anglosajona, con los consiguientes problemas en la extrapolación de los resultados.
El fundamento de cualquier escala de cálculo de riesgo coronario es identificar, motivar, iniciar y modular las medidas terapéuticas en individuos de alto riesgo coronario. Independientemente de cuál sea el riesgo concreto de la entidad, el hecho es que los pacientes con DM2 presentan una elevada morbimortalidad debida a acontecimientos cardiovasculares y en ellos no se produjo en los últimos años la reducción de la mortalidad que se ha observado en la población general17. Todos estos hechos nos obligan a precisar el riesgo en este grupo de pacientes y a actuar en consecuencia.
En conclusión, al calcular el riesgo cardiovascular de pacientes con DM2 debe tenerse en cuenta que el uso de escalas de población general o aquellas específicas para este tipo de pacientes puede ofrecernos resultados sustancialmente diferentes.
Correspondencia: Dr. I. Conget.
Hospital Clínic i Universitari. Servicio de Endocrinología y Diabetes.
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