Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La reducción auricular izquierda ha sido propuesta por Sankar1 como técnica alternativa para la eliminación de la fibrilación auricular (FA) crónica asociada a enfermedad valvular mitral. Nosotros hemos realizado este procedimiento en 17 casos durante el curso de una cirugía valvular mitral. No obstante, esta técnica quirúrgica implica riesgos, como la rotación inadvertida de la aurícula izquierda (AI) en el momento de su anastomosis. El desplazamiento a la derecha del corazón, incluyendo la porción proximal de la vena cava superior (VCS), imposibilita su correcta anastomosis. En estos casos se debe utilizar técnicas quirúrgicas alternativas, con la finalidad de evitar la aparición de un síndrome de vena cava superior.
CASO CLÍNICO
Una paciente femenina de 47 años de edad fue diagnosticada de doble lesión mitral y FA crónica, en clase funcional III de la New York Heart Association. Se sometió a cirugía en febrero de 2001. Se le implantó una prótesis mecánica mitral 29 mm Carbomedics Inc. (Austin, Texas, EE.UU.). Se realizó un procedimiento de reducción auricular izquierda para eliminar la FA crónica2. La VCS no pudo ser anastomosada directamente debido a un desplazamiento inadvertido del corazón hacia la derecha. Una neocava superior se construyó a base de pericardio del mismo paciente, utilizando como molde un dilatador de Hegar (fig. 1). Se anastomosaron los extremos superior e inferior del tubo de pericardio a sendos extremos respectivos de la vena cava superior seccionada, restableciendo el flujo sanguíneo normal hacia la aurícula derecha (fig. 2). El tiempo de derivación cardioplumonar y de clampaje aórtico para ejecutar el procedimiento de reducción auricular izquierda fueron de 140 y 110 min, respectivamente. La construcción y anastomosis de la neocava superior se realizó con la aorta desclampada y el corazón latiendo. La recuperación del ritmo sinusal fue evidente en el momento mismo del desclampaje aórtico. El curso postoperatorio del paciente fue sin complicaciones. No se observaron fenómenos relacionados son el síndrome de VCS. Una venocavografía superior radioisotópica utilizando coloide de azufre-99mTc se efectuó al quinto día postoperatorio (fig. 3). Posteriormente se repitió el mismo estudio al tercer mes del curso postoperatorio. Estos estudios evidenciaron la permeabilidad del injerto. Se realizó un estudio ecocardiográfico Doppler de flujo transmitral en el que se observó una recuperación postoperatoria de la capacidad funcional de la AI al reaparecer la onda «a» auricular, la cual previamente se encontraba ausente. Este estudio reveló también una reducción importante en las dimensiones de la AI (tabla 1).
Fig. 1. En este esquema se expone la manera de confeccionar el tubo de pericardio autólogo utilizando como molde un dilatador de Hegar.
Fig. 2. Representación artística de la interposición del tubo de pericardio autólogo en la vena cava superior. La flecha señala dicho injerto de pericardio.
Fig. 3. Venocavografía superior radioisotópica (quinto día postoperatorio). Las imágenes obtenidas revelan el adecuado paso de radiofármaco (coloide de azufre-99mTc) a través de la vena subclavia, la vena cava superior y las cavidades cardíacas derechas, lo cual indica la permeabilidad del injerto.
DISCUSIÓN
La enfermedad mitral es una de las causas más comunes de FA crónica3, especialmente cuando la AI es grande. Sin embargo, la cirugía valvular per se no es suficiente para la eliminación de esta arritmia en la mayor parte de los casos. Se han propuesto varias técnicas quirúrgicas1,2,4-9. Hemos utilizado con éxito la reducción auricular descrita por Sankar1 en 17 casos sometidos a cirugía valvular mitral con FA crónica concomitante. La curación de la FA crónica mediante esta técnica es altamente efectiva1,2. Estudios experimentales realizados por Chorro et al10 han demostrado que cuando las aurículas están distendidas en tamaño, se pueden originar patrones tanto de actividad aleatoria como de reentradas completas. Esto se puede extinguir mediante la formación de obstáculos originados por las líneas de sutura quirúrgicas, además de eliminarse extirpando zonas completas arritmogénicas, como la base de la orejuela izquierda. Además, esta técnica utiliza dos de los principios citados por Cox4: a) aislamiento de los macrocircuitos de reentrada de la FA sobre la AI, y b) reducción de la «masa crítica» de la AI. Dicho procedimiento consiste en el aislamiento del casquete de las venas pulmonares, la extirpación de una banda circunferencial de tejido de la AI que incluya la base de la orejuela izquierda y la anastomosis de la AI. La VCS es seccionada transversalmente con fines de exposición quirúrgica para el techo de la AI.
La función de transporte de la AI se puede determinar por estudio ecocardiográfico11. Se ha podido corroborar por ecocardiografía el restablecimiento de la función de transporte de la AI, al aparecer la onda «a», después de haber efectuado esta técnica quirúrgica para la eliminación de la FA. Sin embargo, esta nueva técnica no está exenta de complicaciones. Nosotros hemos encontrado que una potencial complicación del uso de esta técnica es la torsión inadvertida del corazón hacia la derecha en el momento de hacer la reconstrucción de la AI, resultando en la imposibilidad de resuturar directamente la VCS debido al gran riesgo de desarrollo de un síndrome de VCS por obstrucción parcial o total de la misma. En el caso aquí presentado, la solución a este problema se resolvió de manera satisfactoria utilizando un tubo de pericardio del mismo paciente, con el fin de garantizar la permeabilidad de la VCS. La interposición de la neocava superior de pericardio se realizó bajo desclampaje aórtico, a corazón latiendo, sin incrementar el tiempo de derivación cardiopulmonar más allá de 25 min.
En conclusión, creemos que la utilización de un tubo de pericardio autólogo para resolver el inesperado problema de la torsión de la VCS durante el curso de la reducción auricular izquierda ofrece una excelente opción quirúrgica.
AGRADECIMIENTO
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Sra. María del Carmen Colomer por su valiosa asistencia en la preparación de este manuscrito.
Correspondencia: Dr. Ovidio A. García-Villarreal
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Correo electrónico: ovidio@voila.fr