Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La endarterectomía coronaria fue uno de los procedimientos iniciales en el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica1,2, aunque las limitaciones tecnológicas para realizarla ocasionaron resultados poco alentadores2. Cuando se combinó con la colocación de derivaciones aortocoronarias, con el apoyo de la circulación extracorpórea, se observó que la permeabilidad de éstas a largo plazo era del 64%, frente a más del 90% de derivaciones colocadas en vasos no endarterectomizados3.
Por otro lado, la revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar descrita por Kolessov4 ya es un procedimiento común en la mayoría de los centros de cirugía cardíaca5, por sus ventajas.
Sin embargo, con el advenimiento de la angioplastia coronaria transluminal percutánea, el tipo de casos tributarios de cirugía presenta ahora lesiones difusas y complejas6 que, asociadas a la calidad de la pared del vaso en el momento de la arteriotomía7, son factores determinantes del resultado del procedimiento, por lo que la endarterectomía coronaria existe como opción acompañante a la anastomosis de las derivaciones aortocoronarias8.
Presentamos nuestra experiencia con la endarterectomía coronaria en la revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar.
PACIENTES Y MÉTODO
Se incluyó prospectivamente a los pacientes sometidos a endarterectomía y revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar entre el 1 de marzo de 1997 y el 28 de febrero de 2002.
La revascularización sin derivación cardiopulmonar se indicó en obstrucciones mayores al 70%, anatomía distal adecuada, cuando la manipulación del miocardio no produjo alteraciones hemodinámicas o arritmias graves refractarias al tratamiento.
Tras preparar de forma habitual e inmovilizar el segmento miocárdico seleccionado, se efectuó la arteriotomía y, en caso de encontrar placa, evaluamos su fragilidad, grosor, permeabilidad, extensión aparente y adherencia al endotelio del vaso coronario.
Si no era adecuada para la anastomosis, efectuamos la endarterectomía mediante el despegamiento entre pared arterial y la placa, que se rodeó y traccionó suavemente de la porción distal de la arteriotomía y luego del área proximal, extrayéndose en su totalidad (fig. 1), lo que corroboramos con la salida de la pieza en forma de punta del extremo distal y con flujo de sangre de proximal y distal. La técnica fue idéntica en todos los casos, para continuar posteriormente con el procedimiento habitual de revascularización.
Fig. 1. Esquematización del procedimiento. La placa de ateroma se observa a través de la arteriotomía de la descendente anterior y se extrae.
No realizamos endarterectomía en vasos con calibre menor de 2 mm, ectasia coronaria o placa situada en vasos que irrigaban miocardio no viable.
Se determinaron la presencia de arritmias, uso de inotrópicos, valores de la isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB), otras complicaciones o mortalidad postoperatorias y en el seguimiento las pruebas de esfuerzo y clase funcional de acuerdo con la asociación cardiológica neoyorquina (NYHA), considerando infarto perioperatorio cuando aparecieron ondas Q inexistentes en el electrocardiograma preoperatorio, cambios electrocardiográficos sugestivos de lesión persistentes más de 7 días, alteraciones ecocardiográficas en la movilidad segmentaria, además de valores superiores a 400 U/l de CK o de 40 U/l de CK-MB9,10.
RESULTADOS
En el período estudiado se efectuaron 9 endarterectomías en 8 pacientes (6,2% de las revascularizaciones sin derivación cardiopulmonar), cuyas características aparecen en la tabla 1.
La edad promedio fue 56 años (rango, 41-78 años). La edad promedio en los pacientes sometidos a revascularización miocárdica fue de 60,9 años en nuestro centro.
Se colocaron en promedio 2,3 derivaciones por paciente (tabla 1).
Para la coronaria descendente anterior se utilizó rutinariamente la arteria mamaria interna.
Tres de los 8 pacientes requirieron 2 μg/kg/min de dopamina durante la intervención quirúrgica y uno con miocardiopatía isquémica y fracción de expulsión del 18% precisó 5 μg/kg/min de dopamina.
No empleamos bradicardia intraoperatoria inducida.
Un paciente presentó extrasístoles ventriculares transitorias, sin repercusión hemodinámica, a las 12-24 h del postoperatorio que fueron tratadas con lidocaína.
Hubo un infarto perioperatorio inferior con alteraciones electrocardiográficas, elevación de los valores de CK por encima de 800 U/l y de la CK-MB a 50 U/l, en una paciente en quien, 2 años después, observamos en el cateterismo la oclusión de la derivación de vena safena colocada en la coronaria derecha.
Otro caso en el que con anterioridad a la endarterectomía se colocó una derivación única de arteria mamaria interna a la coronaria descendente anterior, se cateterizó a los 36 meses y se corroboró la permeabilidad de la anastomosis (fig. 2), así como la ausencia de nuevas lesiones. No hubo defunciones.
Fig. 2. Muestra la permeabilidad de la anastomosis de la arteria mamaria interna a la descendente anterior en la cual se efectuó una endarterectomía.
Los pacientes se encuentran asintomáticos, reintegrados a sus actividades y las pruebas de esfuerzo realizadas han sido negativas para isquemia (tabla 1).
El paciente con miocardiopatía isquémica ha requerido ingreso en 2 ocasiones en el postoperatorio para ajustar la medicación por insuficiencia cardíaca.
El rango del período de seguimiento fue de 9 a 64 meses.
DISCUSIÓN
La endarterectomía coronaria con colocación de derivaciones aortocoronarias ha sido controvertida, con tasas de mortalidad de 0-10%, infarto perioperatorio del 5-30% y permeabilidad de las anastomosis del 38-100%9,11. Esta variabilidad de resultados, la mejoría clínica e incluso la desaparición de la sintomatología en el 74-95% de los pacientes sometidos a endarterectomía impide establecer con claridad el límite entre la indicación precisa y el exceso en su realización. Por ello, su uso debe individualizarse según los hallazgos transoperatorios7 y realizarse de manera cuidadosa8, pues se ha documentado que la endarterectomía coronaria incrementa los valores de troponina T y de CK-MB12.
Aunque la endarterectomía con o sin derivación cardiopulmonar ayuda a la recanalización efectiva de vasos que de otra manera aparecerían inoperables, la diversidad de técnicas, el aparente aumento en las tasas de infarto del miocardio, la rotura del vaso por tracción inadecuada, las tasas de permeabilidad a largo plazo menores que en vasos no endarterectomizados y la mortalidad deben contrastarse con la posibilidad de ofrecer una revascularización óptima en pacientes no susceptibles de recibir una angioplastia percutánea o, inclusive, la posibilidad de realizar la cirugía a pacientes que en otras condiciones no se operarían13. No debemos olvidar que existe sesgo al cateterizar habitualmente sólo a pacientes que reinician la sintomatología, y los pacientes asintomáticos a largo plazo superan el 80%14,15, con una permeabilidad superior al 85%8.
Cuando en una revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar es necesario efectuar una endarterectomía, se puede convertir la intervención a una cirugía con derivación cardiopulmonar y realizar el procedimiento. Sin embargo, se debe analizar si esta conversión modificará o no la técnica. Si no es así, es prudente continuar la intervención sin agregar la potencial morbilidad asociada al empleo de la derivación cardiopulmonar, aun en casos complejos16.
CONCLUSIÓN
La endarterectomía coronaria complementaria a la revascularización miocárdica sin derivación cardiopulmonar es una opción viable cuando no hay otra alternativa para efectuar una revascularización adecuada y, a medio y largo plazo, es eficaz para ofrecer mejoría clínica a este tipo de pacientes, según las recomendaciones aquí enunciadas.
Correspondencia: Dr. G. Careaga Reyna.
División de Cirugía. Hospital de Cardiología.
Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Avda. Cuauhtémoc, 330. Col Doctores. 06725 México DF. México.
Correo electrónico: gcareaga3@aol.com