Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La revascularización miocárdica, ya sea mediante procedimientos percutáneos o cirugía, está siendo cada vez más utilizada en pacientes con isquemia miocárdica sintomática1. La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es, con mucho, el procedimiento más utilizado de ambos, debido en gran medida a los resultados obtenidos y al bajo índice de complicaciones2. Si se consideran los estudios que han utilizado stents, el porcentaje de éxitos clínicos es superior al 95% en los casos de angioplastia monovaso y del 90% en los de multivaso, y la incidencia de complicaciones mayores en nuestro entorno no supera el 5%2,3.
El principal objetivo del tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria debe ser la mejora sintomática y del pronóstico de los mismos. Por ello, la magnitud y la relevancia de pequeños ascensos enzimáticos tras la revascularización percutánea ha sido muy debatida en los últimos años, representando un importante hallazgo de donde se podrían extraer consideraciones globales acerca de los procedimientos que las producen y la actitud ante el paciente que los presenta, dado su valor pronóstico a medio y largo plazo4 al aumentar el riesgo de muerte e infarto y la necesidad de una nueva revascularización durante el seguimiento. El nivel de riesgo de estas elevaciones parece ser una función continua sin claros puntos de corte4.
Inicialmente se describió un alta incidencia de estas elevaciones enzimáticas, sobre todo de la creatincinasa (CK), que se producirían entre el 15 y el 30% de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria5; sin embargo, esta incidencia parece ser menor en los trabajos publicados con posterioridad, probablemente por la mejora de la técnica y la aparición del stent.
La reciente introducción de nuevos agentes farmacológicos en el intervencionismo coronario, cuya utilidad se centra en reducir la extensión y consecuencia del daño miocárdico6,7, junto a la posibilidad de disponer de nuevos tests diagnósticos más sensibles y específicos de daño miocárdico, como las troponinas8, ha reavivado de nuevo el interés por este tema.
El objetivo de este trabajo ha sido, en primer lugar, conocer cuál es la incidencia de este aumento de CK en nuestro medio y con qué factores se relaciona, así como si estas complicaciones podrían tener un significado pronóstico. Así mismo, se ha intentado determinar la incidencia de esta elevación de la CK y factores relacionados y observar los acontecimientos cardiovasculares en el grupo de pacientes en los que se produjo una elevación de la creatincinasa y en los que no se produjo.
MÉTODOS
Población de estudio
Entre enero de 1997 y junio de 1998 se realizó revascularización percutánea a 447 pacientes en nuestro hospital. Se excluyeron del presente estudio un total de 138 pacientes con infarto agudo de miocardio en los 4 días previos y aquellos en los que la ACTP fue fallida. De los 309 pacientes restantes, seleccionamos como grupo de estudio a un total de 24 enfermos (7,7%), que presentaron una elevación de las cifras
de CK tras la angioplastia (> 195 U/l, límite superior de referencia de nuestro laboratorio), 23 fueron tratados con angioplastia convencional seguida de implante de stent en 20 de ellos y uno fue tratado mediante aterectomía rotacional previo implante de stent; como grupo control utilizamos a aquellos pacientes que no presentaron elevación enzimática, a los que se les realizó un procedimiento similar en el mismo período de tiempo, en relación con la arteria tratada, tipo y características de la lesión y equivalente función ventricular.
Protocolo del procedimiento
La angioplastia convencional y la implantación de stents se realizaron con la técnica habitual en nuestro laboratorio. El procedimiento con balón se consideró como óptimo cuando se consiguió una estenosis residual menor del 30% con flujo TIMI 3. El stent se implantó con inflados a alta presión a criterio del hemodinamista hasta conseguir un adecuado resultado angiográfico (lesión residual menor del 20%). A todos los pacientes se les administraron 10.000 U de heparina intravenosa antes de la dilatación o 70 U/kg peso si se usaba de forma concomitante abciximab por criterios de alto riesgo de la lesión a tratar, que se completaba hasta presentar un tiempo de coagulación activado mayor de 300 s o entre 200 y 300 s si se había administrado conjuntamente abciximab. Todos los pacientes recibieron 150 mg de aspirina diarios. A los pacientes a los que se implantó stent se les administraron, además, 500 mg de ticlopidina durante 30 días. Se administró nitroglicerina intracoronaria a todos los pacientes antes de la dilatación coronaria, durante el procedimiento a criterio del operador y antes de las angiografías finales de control. A todos los pacientes se les determinó la creatinfosfocinasa (CPK) basal, a las 4, 8 y 24 h tras la angioplastia.
Seguimiento
La información clínica del seguimiento fue recogida en consulta externa o mediante llamadas telefónicas. Consideramos como acontecimientos en el seguimiento la muerte de causa cardíaca, es decir, toda muerte a menos que existiera otro posible mecanismo que la justificara, infarto de miocardio no fatal, nuevos ingresos hospitalarios por angina inestable y necesidad de una nueva revascularización miocárdica.
Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se usó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versión 8.0 para Windows). Las variables cuantitativas aparecen como medias ± desviación estándar. Las variables cualitativas aparecen como porcentajes. Para comparar variables cualitativas se usó el test de la *2 (o test exacto de Fisher si las frecuencias esperadas eran menores de 5). Las variables cuantitativas se compararon con el test de la t de Student. Se consideró un test estadísticamente significativo si p < 0,05.
RESULTADOS
Las características basales de los pacientes estudiados se exponen en la tabla 1. No hubo diferencias respecto a la edad media de los grupos a estudio ni respecto a los factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo y antecedentes familiares precoces de cardiopatía isquémica. No hubo diferencias significativas en cuanto a la función ventricular en ambos grupos.
La indicación de revascularización fue principalmente angina inestable, en un 56% de los pacientes, frente al 22% de los pacientes con angina estable y el 22% de los enfermos a los que se indicó revascularización por un infarto agudo de miocardio, debido a que se excluyeron del estudio aquellos pacientes con un tiempo de evolución de 4 días entre el infarto y el procedimiento revascularizador.
El porcentaje de pacientes en los que se implantó un stent fue del 87% de aquellos con elevaciones enzimáticas, frente al 77% de los pacientes que no la presentaron.
Elevación de creatincinasa
En un total de 24 pacientes de los 309 estudiados se produjo aumento de la CK tras el procedimiento revascularizador (7,7%), definidas éstas por cifras de CK mayores de 195 U/l, valor de referencia de nuestro laboratorio. De estos 24 pacientes, la elevación fue entre 1 y 1,5 veces el valor del límite superior de referencia de nuestro laboratorio (195 U/l) en un total de 10 pacientes, 6 presentaron elevaciones entre 1,5-2 veces y 8 pacientes presentaron elevaciones del doble del valor de referencia. No se apreció ninguna relación entre el grado de elevación enzimática con el tipo de complicación y/o número de acontecimientos en el seguimiento.
Características anatómicas de las lesiones
Las características anatómicas aparecen la tabla 2. La revascularización coronaria fue completa en el 79% de los pacientes que presentaron elevación de enzimas, frente al 73% de los controles. La arteria revascularizada con mayor frecuencia fue la descendente anterior o ramas diagonales (el 50% de casos y el 65% de los controles), seguida de la coronaria derecha y la circunfleja o ramas marginales.
El hallazgo de trombo definido en la lesión coronaria fue más frecuente en el grupo de pacientes con elevación de la CK (25%), mientras que en el grupo control sólo se apreció en un 8% (p = 0,07). Asimismo, el uso de abciximab fue mayor en el grupo de pacientes con elevación de la creatincinasa.
En cuanto al tipo y longitud de la lesión, no hubo diferencias en los grupos a estudio. La longitud media de las lesiones tratadas fue de 16,1 ± 8 mm en el grupo de casos y 16,5 ± 10,5 mm en el grupo control. El tipo de lesión más frecuente según la clasificación del ACC/AHA fue la B2, que se encontraba en el 46% de los pacientes que presentaron elevación enzimática, frente al 42% de los pacientes del grupo control. Todas las lesiones tratadas fueron de novo. No se apreció ninguna relación entre el número de vasos afectados con los acontecimientos a medio plazo.
Complicaciones durante el procedimiento
En el grupo de 24 pacientes que presentaron elevación de la CK tras el procedimiento, en 10 (41,6%) se apreció pérdida de rama lateral mayor de 1 mm tras el procedimiento y en 3 (12,5%) se produjo una oclusión aguda transitoria del vaso tratado durante el mismo. En el grupo de enfermos que no presentó este aumento, un paciente presentó una oclusión aguda y otro una pequeña disección distal a la angioplastia. En un paciente con elevación de la CK se realizó el procedimiento revascularizador mediante aterectomía rotacional, al igual que en otro sin elevación de la CK.
Acontecimientos clínicos mayores en el seguimiento
El seguimiento medio de todos los pacientes estudiados fue de 9,57 meses. Un total de 36 pacientes (72%) se encontraban libres de acontecimientos cardiovasculares tras este tiempo, mientras que 14 enfermos (28%) habían desarrollado algún tipo de complicación (fig. 1). Los acontecimientos se produjeron en 9 pacientes (37,5%) que presentaron elevación de la CK (3 fallecimientos, 6 ingresos por angina inestable y 3 revascularizaciones) y 5 pacientes del grupo de pacientes sin elevación de la CK (20%) (5 ingresos por angina inestable y un caso que requirió nueva revascularización). Las muertes del grupo de pacientes con aumento de la CK se produjeron una por disociación electromecánica varias horas tras la realización de angioplastia, y dos muertes súbitas durante el seguimiento, al mes y a los 6 meses, una de ellas en un paciente con bronquitis crónica avanzada y disfunción ventricular con disnea repentina.
Fig. 1. Acontecimientos en el seguimiento. Los cifras que aparecen se refieren a porcentajes de pacientes del grupo de estudio. No se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. CK: creatincinasa.
DISCUSION
Existen datos contradictorios sobre el porcentaje de pacientes que presentan elevación de la CK tras los procedimientos de revascularización percutánea. Inicialmente se describió un alto porcentaje de los mismos, en torno al 20-30%, resultantes de estudios retrospectivos de amplios ensayos clínicos5,9-11, si bien recientemente se han descrito porcentajes mucho menores12, diferencia que se justifica por un posible sesgo de los pacientes estudiados y por las mejoras técnicas y en la experiencia del personal que habitualmente las realiza. Así, en nuestro trabajo, sólo un 7,7% de los pacientes sometidos a revascularización percutánea las presentó.
En los estudios iniciales sobre elevaciones enzimáticas relacionadas con el procedimiento de revascularización ya se apuntó que podrían ser un factor predictor de acontecimientos cardiovasculares en el seguimiento, asociándose a un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y de revascularización durante el seguimiento4. Estas elevaciones eran más frecuentes en pacientes sometidos a aterectomía direccional10,13 y con enfermedad multivaso en comparación con aquellos sometidos a ACTP en enfermedad monovaso. También la menor fracción de eyección ventricular izquierda antes del procedimiento se presentaba como un factor predictor de mortalidad cardíaca tardía4. Sin embargo, en algunos estudios, estas elevaciones no se relacionan con el pronóstico tardío, aunque bien pudieran justificarse por el tiempo de seguimiento limitado10, menor de un año, frente a los otros estudios relacionables en los que el seguimiento fue más largo14.
No existe un claro punto de corte respecto a la elevación de CK como factor predictor de complicaciones en el seguimiento. Algunos autores proponen este umbral a partir de triplicar la cifra normal de CK tras una angioplastia9, aunque las diferencias estimativas estarían basadas más en el punto de vista metodológico que en el clínico.
Las causas de este aumento de la CK parecen ser diversas: isquemia prolongada causada por el inflado del balón en ausencia de evidencia clínica o patológica de infarto de miocardio14; desprendimiento de fragmentos que producen microembolizaciones distales, lo cual apoya que estos ascensos ocurran con más frecuencia en procedimientos de revascularización del tipo de aterectomía direccional o rotacional y que a su vez sea más frecuente en implantes de safena que en coronarias nativas, donde el material de la pared del vaso es más friable15; pequeñas disecciones intimales, espasmo coronario y, por último, pero de gran importancia por el alto porcentaje de aumentos de la CK que parecen justificar, oclusión temporal o definitiva de ramas laterales16. En todas las series hay un porcentaje elevado de aumentos de la CK de origen incierto.
En el presente estudio apreciamos que sólo el 7,7% de los pacientes sometidos a revascularización percutánea presenta elevación de las cifras totales de CK, y sólo en 8 de los 24 pacientes se apreció un aumento superior al doble del valor de referencia del laboratorio. Este bajo porcentaje, en relación al de los estudios previos, parece justificado por el alto porcentaje de pacientes a los que se les implantó un stent, aproximadamente el 80-85% de los enfermos de la serie, y quizá defina mejor la incidencia real de estas elevaciones en la actualidad. Un dato muy importante a resaltar es el porcentaje de pacientes sin complicaciones durante el procedimiento que presentaron pequeñas elevaciones de la CK tras el mismo, sin una causa evidente visualizable que lo justificase, en relación con el porcentaje descrito previamente en otros estudios.
El porcentaje no despreciable de pacientes con elevación de la CK con el procedimiento que presentan ulteriormente complicaciones durante el seguimiento parece justificar la determinación de las concentraciones de CK tras el intervencionismo coronario y una vigilancia más estrecha a este grupo de pacientes para evitar posibles acontecimientos cardiovasculares en el seguimiento, si bien no parece justificada la adopción de medidas agresivas encaminadas a evidenciar la causa de esta elevación.
Nuestro estudio difiere de estudios previos en la inclusión de todos los pacientes consecutivos que tuvieron aumento de CK, en vez de pacientes seleccionados con unas características específicas de la lesión o complicaciones del procedimiento. Además, el hecho de que los pacientes del grupo control en los que no se produjo elevación de la CK fueran elegidos según la misma intervención, sobre el mismo vaso y durante el mismo período de tiempo, ayuda a minimizar las potenciales influencias de las mejoras técnicas del procedimiento.
Además de la CK como enzima indicadora de daño miocárdico, disponemos en la actualidad de otras moléculas como las troponinas, que son marcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico, que aportan información adicional sobre el mismo. Por este motivo se ha descrito un mayor porcentaje de elevaciones de troponina tras el intervencionismo coronario, que oscila entre el 15 y el 44% según las series. Estas elevaciones de las troponinas T e I tras el intervencionismo coronario presentan un alto valor predictivo negativo, próximo al 100%, lo que podría ser de una inestimable ayuda en la estratificación pronóstica postintervencionismo17-20.
Se ha apreciado, a través de estudios retrospectivos de los nuevos agentes antiIIb/IIIa21, un menor porcentaje de elevaciones de marcadores de daño miocárdico en los pacientes en los que se utilizó, demostrando un efecto beneficioso sobre el daño miocárdico y pudiendo justificar su uso de forma sistemática en angioplastias complicadas o de alto riesgo. Así, en un estudio retrospectivo del estudio CAPTURE22 se apreciaba un menor número de complicaciones en el seguimiento en los pacientes en los que se empleó y tenían concentraciones de troponina elevadas previas.
Otros autores propugnan la realización de inflados previos para provocar el mecanismo de precondicionamiento isquémico, con el que se producirían menores elevaciones de la CK tras la angioplastia en pacientes con angina inestable sometidos a revascularización percutánea23. Finalmente, en estudios con ecografía intracoronaria se ha propuesto que dichas elevaciones se correlacionan con una mayor placa aterosclerótica de la lesión tratada24.
Limitaciones del estudio
Las limitaciones de este estudio son debidas principalmente al reducido tamaño muestral y al requerimiento de un mayor tiempo de seguimiento para observar más acontecimientos de los obtenidos. También es cierto que, debido a que las mediciones de la CK se determinan a intervalos regulares y no de forma continua, existe la posibilidad de que pequeñas elevaciones transitorias no sean detectadas, desconociendo por tanto si pudieran tener importancia en el pronóstico final. En todo caso, sí parece haber una tendencia a que dicho grupo de pacientes tenga más acontecimientos cardiovasculares en su evolución. El grupo control se construyó atendiendo a diversas variables clínicas y angiográficas, que fueron el vaso enfermo, tipo y característica de la lesión, función ventricular y período de tiempo.
Las conclusiones que podríamos obtener de este estudio se centran en determinar la tasa actual de elevación enzimática tras una angioplastia en nuestro medio, que se sitúa entre el 5-10%; estas elevaciones sólo están justificadas en un 50% de los pacientes por complicaciones evidenciables del procedimiento y, por último, que existe cierta tendencia a padecer más acontecimientos cardiovasculares en pacientes sometidos a revascularización percutánea en los que se produce una elevación de las concentraciones de CK tras el procedimiento.
Actualmente se está llevando a cabo un estudio prospectivo, denominado DAMIAN, por un grupo de hospitales de la mitad meridional española, en el que se compara el significado pronóstico de la elevación de CK y troponinas en pacientes con revascularización percutánea, que puede ayudar a resolver dichos interrogantes y al mismo tiempo aclarar si con los nuevos tratamientos antiagregantes, antiIIb/IIIa, se producirían menores elevaciones que marcarían una mejora pronóstica a largo plazo.
AGRADECIMIENTO
Desearíamos expresar nuestro agradecimiento a Juan Méndez Rubio, Rocío Gil Pérez, Ramón Dávila Berrocal y Francisca Díaz Fernández, enfermeros y auxilar del Laboratorio de Hemodinámica, del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Málaga, por su ayuda durante la realización del presente trabajo.