Palabras clave
Introducción
La prehipertensión se asocia a mayor riesgo cardiovascular e hipertensión arterial, y a los pacientes en este estadio se les debe proponer que modifiquen su estilo de vida para reducirlo1-4. El riesgo cardiovascular es la probabilidad de enfermedad cardiovascular en determinado plazo, generalmente 5 o 10 años. Los métodos de estimación más utilizados se basan en los estudios de Framingham2,5,6 y SCORE7,8. Además de estrategias farmacológicas, el estilo de vida es una alternativa para reducir el riesgo cardiovascular y la presión arterial. La modificación del estilo de vida incluye incremento en la actividad física, cambios en la alimentación y eliminar adicciones. Diversos estudios8-11 han mostrado su efecto en algunos componentes del riesgo cardiovascular.
El objetivo de este estudio es determinar la eficacia clínica de modificar el estilo de vida para disminuir el riesgo cardiovascular en prehipertensos y compararlo con las recomendaciones habituales que se da a estos pacientes.
Métodos
Se trata de un ensayo clínico abierto en prehipertensos que se sometieron a cambio de estilo de vida y otro grupo que recibió el manejo habitual en las clínicas del primer nivel de atención en México. Los criterios de inclusión fueron varones y mujeres de 30 a 55 años de edad, con presión arterial sistólica en 120-139 mmHg y diastólica en 80-89 mmHg, sin complicaciones crónicas, anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo u otros fármacos que modifiquen la presión arterial. Se excluyó a quienes no asistieron a 3 o más sesiones. Para estimar el tamaño de la muestra se aceptó un error de tipo I de 0,05 y de tipo II de 0,8. Se incluyó a 92 pacientes, que fueron asignados aleatoriamente al grupo experimental o al grupo control. Los investigadores responsables del análisis estadístico desconocían la asignación de las intervenciones.
El grupo experimental se sometió a programa de modificación del estilo de vida durante 6 meses. Después de la evaluación nutricional, recibieron dieta estimada en aporte calórico con fórmula de Harris-Benedict, hiposódica y tipo DASH. El apego se evaluó mediante recordatorio de 24 h. El programa de actividad física incluyó 3 a 5 sesiones/semana de ejercicios aeróbicos (caminata, carrera, natación) complementados con deportes grupales (cachibol, fútbol, vóleibol y baloncesto). Cada sesión duraba 45 min, se iniciaba con fase de ejercicios de estiramiento seguidos de 30 min de trabajo específico y una etapa de recuperación. La capacidad física y aeróbica se evaluó mediante la prueba de Cooper y el consumo máximo de oxígeno (VO2máx). Además, los prehipertensos con hábito de fumar se sometieron a 6 sesiones educativas.
El grupo control continuó con las recomendaciones habituales que proporciona el médico en clínicas de primer nivel de atención en México. Recibieron guía de ejercicios y recomendaciones dietéticas que incluyeron únicamente la estimación del aporte calórico, de acuerdo con el peso ideal, y restricción de sodio.
El cambio general en el estilo de vida se valoró con el cuestionario FANTASTIC, conformado con 25 preguntas en nueve dimensiones que incluyen actividad física, nutrición, adicciones y actividades cotidianas. Las respuestas son tipo Likert con ponderación de 0 a 5. Su fiabilidad es de 0,8412.
La estimación del riesgo cardiovascular se realizó con las tablas de Framingham propuestas por Wilson et al2 y se consideró el riesgo derivado de edad, tabaquismo, diabetes mellitus, presión arterial, colesterol total y de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Cada una de estas determinaciones se efectuó al inicio y a los 3 y los 6 meses. Asimismo se obtuvo la probabilidad de eventos cardiovasculares a 10 años. El análisis de eficacia clínica consideró la proporción de pacientes que redujeron o incrementaron su riesgo cardiovascular, e incluyó el riesgo relativo (RR), la reducción relativa del riesgo (RRR), la reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número de pacientes que es necesario tratar (NNT). Para la inferencia estadística se emplearon las pruebas de la c2, de Friedman y de la U de Mann-Whitney.
Resultados
Concluyeron 38 prehipertensos en el grupo experimental y 43 en el control. La media de edad fue 43,97 ± 7,65 años en los sujetos del programa con cambios en el estilo de vida y 42,56 ± 7,98 en los controles (p > 0,05). Excepto por presión diastólica y sexo, los grupos fueron comparables en cuanto a los factores del riesgo cardiovascular (tabla 1).
Las puntuaciones del estilo de vida (mediana [intervalo]) fueron similares al inicio del estudio, con 62,5 (43-83) en el grupo experimental y 65 (33-87) en los controles (p > 0,05). La intervención experimental incrementó la puntuación del estilo de vida a 80,5 (62-92), en comparación con 72 (45-86) del manejo convencional (p < 0,05). En el grupo de intervención los 3 fumadores abandonaron el hábito, en comparación con ninguno del grupo control. La capacidad física pasó de 1.100,53 ± 267,58 a 1.436,18 ± 318,78 m al final de la intervención (p < 0,01) y el VO2máx, de 13,23 ± 5,95 a 20,69 ± 7,08 ml/ kg/dl (p < 0,01).
Excepto por el colesterol total, los demás factores de riesgo cardiovascular mostraron mejoría en el grupo con cambios de estilo de vida. La presión arterial sistólica disminuyó de 133,03 ± 4,36 a 119 ± 7,97 mmHg (p < 0,05) y la diastólica, de 87,58 ± 2,84 a 76,26 ± 5,61 mmHg (p < 0,05). La cintura pasó de 94,83 ± 10,36 a 90,36 ± 10,38 cm al final de la intervención (p < 0,05). En cambio, el grupo control sólo mostró mejoría en el índice de masa corporal, el perímetro de la cintura y el peso (p < 0,05). Presión arterial, glucemia, cintura y peso alcanzaron valores menores en el grupo experimental que en los controles (p < 0,05) (tabla 1).
Con cambios en el estilo de vida, la puntuación de Framingham (mediana [intervalo]) disminuyó de 5 (-10 a 12) a 3,5 (-11 a 10) (p < 0,05). En contraste, el grupo control se mantuvo en 4. La probabilidad de un evento cardiovascular a 10 años (media ± desviación estándar) se redujo de 5,29 ± 3,88 a 4,24 ± 2,86 (p < 0,05) mientras que en el grupo control no se modificó (fig. 1).
Fig. 1. Modificación de la probabilidad de eventos cardiovasculares en los grupos con cambios en el estilo de vida y el de controles (media ± error estándar de la media). Prueba de Friedman, p < 0,05.
El 63,16% de los prehipertensos del grupo experimental y el 25,58% de los controles redujeron el riesgo cardiovascular. El 10,53% de los prehipertensos con cambios en el estilo de vida y el 34,88% del grupo control lo incrementaron (p < 0,05). Considerando el incremento en riesgo cardiovascular, el RR fue 0,3 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,11 a 0,83), RRR = -69,8% (IC del 95%, -89% a -16,9%), y NNT = -5 (IC del 95%, -15 a -3). Con el ajuste del análisis por intención de tratar, se obtuvo RR = 0,44 (IC del 95%, 0,20 a 0,96), RRR = -56,3% (IC del 95%, -90,4% a -25,7%), y NNT = -6 (IC del 95%, -13 a -3) (tabla 2).
TABLA 2. análisis de la eficacia clínica en el riesgo cardiovascular de los prehipertensos de los cambios en el estilo de vida
DISCUSIÓN
En el presente trabajo, en los prehipertensos sometidos a cambios de estilo de vida mejoraron la presión arterial, la circunferencia de la cintura, el peso y la condición física y aeróbica y dejaron de fumar. Estos resultados concuerdan con los de Chobanian et al1 y demás expertos del JNC-VII, quienes consideran que la reducción de peso en obesos e individuos con sobrepeso, la dieta DASH e hiposódica y la actividad física se han demostrado útiles para prevenir la hipertensión arterial y reducir el riesgo cardiovascular.
El efecto más significativo del programa fue la reducción del 10,6% en la presión sistólica y el 12,9% en la diastólica, superior a la que se logra con sólo dieta hiposódica, reducción de peso13 o dieta
DASH14. Un tercio de los pacientes de este grupo pasaron al estadio de presión normal, resultado relevante si consideramos que, de acuerdo con los hallazgos de Grotto et al3, los prehipertensos tienen un riesgo relativo de enfermedad cardiovascular de 1,37-2,86.
La reducción de peso también fue significativa, aunque inferior a la obtenida por los investigadores del Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group en igual período de 6 meses14.
Ello se explica porque nuestro estudio no se dirigió únicamente a lograr una reducción de peso, sino a establecer un programa general de modificación del estilo de vida en prehipertensos, no necesariamente obesos o con sobrepeso.
Después de 6 meses de intervención, los prehipertensos con modificación del estilo de vida redujeron su puntuación de Framingham, con una diferencia absoluta de -1,5, y un punto porcentual del riesgo de tener un evento cardiovascular a 10 años. Un estudio reciente de Wister et al15 obtuvo mayor reducción en pacientes de prevención primaria y secundaria sometidos a modificación del estilo de vida, pero que incluyó a hipertensos y sujetos con un riesgo cardiovascular superior al 10%.
El programa de intervención fue eficaz para modificar el estilo de vida del grupo experimental. Su puntuación se incrementó casi el 30% en comparación con el 11% logrado con las recomendaciones habituales. FANTASTIC es un instrumento validado que se creó para permitir a los médicos de atención primaria medir el estilo de vida de sus pacientes. Otros estudios15 han evaluado por separado estos cambios como medida del estilo de vida.
Nuestro estudio explora el efecto de modificar el estilo de vida en el riesgo cardiovascular, considerado como variable multidimensional que expresa la probabilidad de que dichos eventos se presenten en un período de 5 o 10 años. Ello nos permitió evaluar en un período relativamente corto (6 meses) cuánto se modifica esa probabilidad, tal como el JNC-VII recomienda. Qureshi et al2 demostraron al analizar la cohorte del estudio de Framingham que los prehipertensos tienen mayor riesgo de infarto de miocardio y enfermedad de arterias coronarias. Consideramos que los resultados de nuestro estudio muestran un evidente impacto de la modificación del estilo de vida en el riesgo cardiovascular de los prehipertensos a pesar de que la puntuación de Framingham de este grupo de sujetos los incluye en un riesgo bajo, más relevante aún al referirse a un estadio temprano y potencialmente eficaz para modificar el curso clínico de la enfermedad. Sin embargo, el estudio también muestra limitaciones que deberán abordarse en proyectos futuros; el tamaño de la muestra, aunque útil para determinar la significación estadística de las diferencias, puede ser insuficiente para generalizar los resultados a toda la población. En el curso de la intervención se perdió al 17% de los pacientes del grupo experimental; aun corregida con análisis por intención de tratar, acentuó la diferencia intergrupal por sexos. Es necesario que ensayos clínicos o estudios de cohortes a largo plazo confirmen el efecto benéfico de los cambios en el estilo de vida en el riesgo cardiovascular.
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Correspondencia: Dr. F.G. Márquez-Celedonio.
Laguna de Alvarado, 673. 91779 Veracruz. Veracruz. México.
Correo electrónico: felixg.marquez@imss.gob.mx
Recibido el 24 de octubre de 2007.
Aceptado spara su publicación el 5 de marzo de 2008.