Palabras clave
INTRODUCCION
El intervalo QT del electrocardiograma mide indirectamente la duración del potencial de acción ventricular, reflejando despolarización y repolarización1. La duración del potencial de acción ventricular se encuentra influida por muchos factores, particularmente por la frecuencia cardíaca (FC) y su modulación autonómica. El sistema nervioso simpático acorta el intervalo QT, mientras que el parasimpático lo prolonga2. Un desequilibrio entre ambos sistemas produce dispersión y eventualmente prolongación del intervalo QT, con un incremento del riesgo de arritmias y muerte súbita en sujetos con síndrome de QT prolongado congénito (SQTP)3. La estimulación adrenérgica acorta el intervalo QT y aumenta la FC. En niños y adolescentes normales, las maniobras que aumentan la FC acortan el intervalo QT4,5. La prueba de la mesa basculante (PMB) como maniobra de estimulación adrenérgica, con o sin el uso de isoproterenol, aumentaría la FC y acortaría el intervalo QT en niños sanos; asimismo, podría prolongar el intervalo QT en pacientes con SQTP6,7. La PMB, además de su uso diagnóstico del síncope, podría ser útil en la evaluación del sistema nervioso autónomo.
Nuestro objetivo fue determinar el comportamiento del intervalo QT durante la PMB en niños: a) normales; b) con síncope de etiología no precisada (SENP) y c) con síncope vasovagal (SVV), en ausencia de SQTP.
PACIENTES Y MÉTODO
Población estudiada
Se estudió a un total de 28 niños sanos (grupo 1), 26 con SENP y PMB negativa (grupo 2) y 17 con SVV (grupo 3) (tabla 1). Se excluyó a los niños con SQTP8.
Prueba de la mesa basculante
Se practicó una PMB con isoproterenol. El protocolo seguido fue: fase de reposo (5 min) en decúbito, administración de isoproterenol con bomba de infusión (0,25-1 μg/min), aumentando cada 3 min hasta incrementar la FC basal en un 30%, e inclinación de la mesa a 70° (hasta 20 min). Se midió la presión arterial cada minuto con un equipo oscilométrico y se controló el electrocardiograma. Consideramos la respuesta positiva (síncope vasovagal) según la clasificación de las respuestas hemodinámicas del grupo europeo de síncope de 19929. Los criterios de positividad fueron: hipotensión sistólica menor de 85 mmHg acompañada de fatiga, colapso inminente o pérdida de conciencia, bradicardia sinusal o ritmo nodal de menos de 40/min.
Medición de los intervalos RR y QT
La medición fue realizada manualmente por un cardiólogo, a ciegas y con compás, desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T10 en el momento del intervalo RR mínimo. En los pacientes con PMB positiva, el intervalo QT se midió en el momento de máxima bradicardia (RR más largo). El intervalo QT corregido por la FC (QTc) se determinó mediante la fórmula de Bazett11.
Análisis estadístico
Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Para las comparaciones se utilizó el análisis de la varianza para mediciones repetidas o ANOVA de un factor. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Los intervalos RR, QT y QTc basales fueron comparables y normales en los 3 grupos estudiados (tabla 2). Los intervalos RR se acortaron de manera significativa durante la PMB en los grupos 1 y 2, con un 32 y un 29%, respectivamente (p < 0,05). El intervalo QT se acortó de forma significativa en los grupos 1 y 2, con un 12 y un 11%, respectivamente, de manera concomitante con la taquicardia inducida durante el examen (p < 0,05). En el grupo 3, el intervalo RR se prolongó en un 13% en el momento del síncope y el intervalo QT no se modificó en el momento de la bradicardia máxima. El intevalo QTc se prolongó significativamente en los grupos 1 y 2 y se acortó de manera significativa en el grupo 3.
DISCUSION
El sistema nervioso autónomo modula la repolarización ventricular.
La PMB permite analizar la fisiología del ortostatismo evaluando tanto la actividad simpática como la vagal12,13. En personas sanas, la posición de pie o la PMB aumentan la actividad simpática, disminu-yen la actividad parasimpática y elevan los valores de noradrenalina y renina plasmática14,15. En sujetos sanos, toda maniobra que acorte el potencial de acción de las células miocárdicas acortará el intervalo QT. Esto se ha demostrado mediante maniobra ortostática, estimulación adrenérgica y estimulación por marcapasos auricular5.
En nuestra serie, la estimulación adrenérgica y la PMB acortaron el intervalo QT en niños sanos y en niños con SENP, en los que no se logró evidenciar disautonomía con el acortamiento del intervalo QT en relación con el aumento de la FC, demostrando una adecuada modulación de éste.
En sujetos con SVV, la hiperactividad simpática generaría de forma refleja supresión simpática e hiperactividad vagal (reflejo de Bezold-Jarisch), con hipotensión y bradicardia12,13,16.
Existe controversia en relación con el comportamiento del intervalo QT con la estimulación adrenérgica en niños y adultos con SVV. Según Balaji et al6, la estimulación betaadrenérgica aumenta la FC y acorta el intervalo QT en individuos normales, pero no en niños con SVV. Por otra parte, Salim y DiSessa no lograron demostrar la prolongación del QT en pacientes con PMB positiva17. Jaeger et al18 no observaron una prolongación del intervalo QT en adultos con SVV en el momento de máxima bradicardia durante la PMB, y sugieren una modulación «paradójica» del intervalo QT al actuar como «tampón» autonómico18. En nuestros pacientes con SVV, la actividad autonómica que desencadenó la bradicardia no prolongó el intervalo QT.
Durante décadas se ha sugerido que el intervalo QT debe ser corregido por la FC (QTc) para la comparación entre distintos sujetos; para ello, la fórmula de Bazett es la más utilizada8. Supone que existe una relación fija entre el intervalo QT y la FC, y que la adaptación del primero a la segunda es idéntica en diferentes individuos. Actualmente se sabe que la adaptación del intervalo QT a las variaciones de la FC puede estar influida por diversos factores1,2. Además, la fórmula de Bazett sobrecorrige el intervalo QT a frecuencias altas, comunes en niños que, al reducir el denominador en la fórmula, «prolongan falsamente» el intervalo QT, lo que conduce a un diagnóstico erróneo de síndrome de QT prolongado19,20,21. Esto es lo que ocurre con la significativa variación que experimenta el QTc en los grupos 1, 2 y 3, que produce una distorsión de los resultados (tabla 2).
Por tanto, la PMB es en una prueba útil para evaluar la modulación autonómica. Asociada a isoproterenol es una maniobra de estimulación adrenérgica que ayuda a definir el comportamiento del intervalo QT. En la actualidad, utilizamos isoproterenol de forma ocasional y sólo cuando la prueba no ha sido diagnóstica o cuando interesa evaluar el comportamiento del intervalo QT22.
CONCLUSIONES
El intervalo QT no se prolongó en ninguno de los grupos estudiados. La prolongación de este intervalo durante este examen no fue una característica de los niños normales ni de aquellos con SVV.
Debería estudiarse prospectivamente a pacientes con SQTP para valorar el comportamiento del intervalo QT. En caso de respuesta positiva, podría plantearse que la prolongación del intervalo QT durante la PMB sugiriera la presencia de SQTP y que el QT debiera medirse sistemáticamente durante la PMB pediátrica.
Es preciso utilizar con cautela el QTc, ya que puede conducir a un diagnóstico erróneo de SQTP.
Correspondencia: Dra. P. Arnaiz.
Lira, 85. Santiago. Chile.
Correo electrónico: parnaizg@vtr.net