ISSN: 0300-8932 Factor de impacto 2023 7,2
Vol. 69. Núm. 10.
Páginas 900-914 (Octubre 2016)

Artículo original
Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis

Effectiveness and Factors Determining the Success of Management Programs for Patients With Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis

Juana OyangurenaPedro María Latorre GarcíabJesús Torcal LagunaaIñaki Lekuona GoyaaSusana Rubio MartíncElena Maull LafuentedGonzalo Grandesb

Opciones

Resumen
Introducción y objetivos

Los programas de atención a pacientes de insuficiencia cardiaca reducen ingresos hospitalarios. Algunos estudios reducen mortalidad. Se desconocen los determinantes del éxito. El objetivo es actualizar el conocimiento sobre la reducción de mortalidad y reingresos de estos programas, describir sus componentes e identificar factores condicionantes de resultados.

Métodos

Revisión sistemática de la bibliografía (1990-2014) (PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library) y búsqueda manual en revistas relevantes. Tres revisores independientes seleccionaron los estudios. La calidad metodológica fue evaluada a ciegas por una investigadora externa (escala Jadad). Los resultados se combinaron mediante modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad se evaluó con el estadístico I2, y se determinaron sus factores explicativos mediante análisis de metarregresión.

Resultados

Se identificaron 3.914 estudios. Se seleccionaron 66 ensayos clínicos controlados y aleatorizados (18 países, 13.535 pacientes), y se observaron riesgos relativos de muerte de 0,88 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,81-0,96; p < 0,002; I2, 6,1%), reingresos por todas las causas de 0,92 (IC95%, 0,86-0,98; p < 0,011; I2, 58,7%) y reingresos por insuficiencia cardiaca de 0,80 (IC95% 0,71-0,90; p < 0,0001; I2, 52,7%). Factores asociados al éxito: programas posteriores a 2001, no realizados en Estados Unidos, mayor uso basal de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, mayor número de profesionales y componentes de la intervención, especialización del cardiólogo y la enfermera, educación protocolizada y evaluada, automonitorización de signos y síntomas, reconocimiento de descompensación, pauta flexible de diuréticos, aviso y atención precoz, intervención psicosocial, coordinación de profesionales y duración del programa.

Conclusiones

Se confirma la reducción de mortalidad y reingresos con los programas de insuficiencia cardiaca, cuyo éxito se asoció con diferentes variables de estructura e intervención.

Palabras clave

Insuficiencia cardiaca (tratamiento)
Programas de atención a la insuficiencia cardiaca (resultados)
Metanálisis
Equipo de trabajo
Organización
Método de provisión de cuidados
INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) está en ascenso y es > 10% de los mayores de 70 años1–3.

Es la primera causa de ingreso hospitalario de mayores de 65 años1. Produce un gran impacto en el sistema sanitario y supone aproximadamente el 2,5% del gasto sanitario total1, generado mayoritariamente por los ingresos. Sin embargo, el coste atribuible a los cuidados informales, habitualmente prestados por mujeres en España, es la partida más importante del coste total de los cuidados (59,1-69,8%)4. Afecta de modo considerable a la calidad de vida de pacientes y cuidadores4,5.

Los pacientes de IC son complejos y de edad avanzada. Presentan mucha comorbilidad y reingresos, lo que condiciona el tratamiento clínico y el pronóstico1,2.

Gran parte de los ingresos hospitalarios se consideran evitables1,2. Existen numerosos metanálisis6–23 y una metarrevisión24 que muestran que los programas específicos de atención a pacientes de IC reducen significativamente las readmisiones, por lo que están recomendados en las guías europeas de práctica clínica (I-A)2.

No obstante, estos metanálisis revisan un número limitado de estudios, que además son heterogéneos en cuanto a la población estudiada, sus características y cuidados habituales, la zona geográfica y los sistemas de salud. A menudo no describen con precisión intervenciones sumamente complejas. Por este motivo, es difícil valorar las características y el contexto clínico en que se muestran efectivas para poder guiar la organización de los diferentes sistemas de salud a la hora de establecer prioridades. Algunos metanálisis han estudiado determinadas características esenciales para el éxito14,16 con un número de estudios limitado. La necesidad de profundizar en todos estos elementos ha sido señalada en numerosos metanálisis11,14–16,19–24 y artículos recientes25–27.

Los objetivos de esta revisión sistemática son: a) actualizar el conocimiento sobre la efectividad de los programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen sistemas de telemonitorización a distancia, describiendo con precisión el tipo de pacientes, la organización y el contenido de la intervención y sus resultados en reducción de mortalidad y reingresos, y b) identificar los factores determinantes de su éxito.

MÉTODOSDiseño

La información detallada del diseño se puede encontrar en el material suplementario (anexo 1 sobre la metodología y referencias bibliográficas1–10).

Se realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de programas de atención a pacientes de IC con intervenciones multifactoriales, que evalúan ingresos hospitalarios y/o mortalidad y no utilizan métodos de telemonitorización a distancia aparte del teléfono.

Se utilizó metodología basada en CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)1 y la AHA (American Heart Association) Taxonomy2 para evaluar las características sociodemográficas y clínicas de la población sobre la que intervienen, los aspectos organizativos relativos a equipo de profesionales, intensidad, método de provisión de cuidados y tipo de seguimiento, y los contenidos precisos de las intervenciones y los cuidados habituales.

Este metanálisis siguió las recomendaciones de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis)3.

Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas entre enero de 1990 y diciembre de 2014 en PubMed, EMBASE, CINAHL y Cochrane Library. Asimismo, se revisaron manualmente las principales revistas relacionadas con el tema objeto de interés y la bibliografía de las revisiones sistemáticas y metanálisis recuperados. Las bases de datos consultadas y la estrategia de búsqueda utilizada se detallan en el material suplementario.

Se incluyeron ECA publicados en inglés, español, francés o alemán que ofreciesen resultados de mortalidad y/o readmisiones por cualquier causa o por IC.

Se excluyeron los estudios de telemedicina/teleasistencia, ya que han sido objeto de estudios específicos, añadirían heterogeneidad y, dados la alta prevalencia y el alto grado de comorbilidad clínica y psicosocial de los pacientes de IC, no parece posible ofrecer este tipo de asistencia con carácter general. Sin embargo, se incluyen los estudios con intervención solo telefónica, accesible habitualmente a casi todo tipo de pacientes.

También se excluyeron los estudios de medicamentos (excepto para dosificación y optimización de terapia), los que evaluaban múltiples enfermedades o no eran multifactoriales (p. ej., que se centraran solo en ejercicio o en una técnica). No obstante, se incluyeron los tres estudios de carácter multifactorial cuya intervención comprendía rehabilitación cardiaca de pacientes de IC.

Selección de estudios y extracción de datos

Tres revisores (M.J. Oyanguren Artola, J. Torcal Laguna y P.M. Latorre García) analizaron independientemente las fuentes de información disponibles. Al menos dos de los autores analizaron por separado los estudios a texto completo mediante formularios de selección preestablecidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y, si el desacuerdo persistía, participaba el tercer autor.

La selección de artículos (figura 1) resultó en un total de 96 publicaciones de ECA, de los que 21 cumplían algún criterio de exclusión (material suplementario11–31) y 75 correspondían a 66 ensayos aleatorizados, reflejados en 64 artículos (material suplementario32–95) sobre dos estudios con dos brazos de intervención y 11 artículos relacionados (material suplementario96–106).

Figura 1.

Diagrama de flujo de la captación de los estudios (material suplementario11–106).

(0.63MB).

Una investigadora externa y al menos dos miembros del equipo evaluaron a ciegas la calidad metodológica de los estudios incluidos tras su selección según los criterios de Jadad4. Todos los estudios seleccionados alcanzan una puntuación en la escala de Jadad > 3; 29 (43,9%) estudios alcanzan los 5 puntos; 23 (34,85%), 4 puntos y 14 (21,21%), 3 puntos. La escala de Jadad se describe en el material suplementario.

Análisis estadístico

En el caso de las variables que expresan proporciones, se empleó el procedimiento de Stata Metaprop5, que permite el cálculo combinado de la proporción y sus intervalos de confianza exactos basados en la prueba binomial.

Para combinar los resultados, se empleó un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird), que tiene en cuenta la variabilidad entre estudios y en cada estudio6, y también se calculó su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para ello, a partir de los datos tabulados de los estudios individuales seleccionados, se calcularon los riesgos relativos (RR) y la diferencia de riesgos y sus IC95% de mortalidad, ingresos por cualquier causa e ingresos por IC. Se calculó asimismo el número de pacientes que es necesario tratar (NNT)7. Se utilizó el procedimiento metannt (STATA versión 11).

Para estimar y cuantificar la heterogeneidad entre los diferentes estudios, se emplearon el estadístico Q de Cochran y el estadístico I2, donde los valores del 25, el 50 y el 75% corresponderían a grados bajo, moderado y alto de heterogeneidad respectivamente8. La posible existencia de sesgo de publicación9 se evaluó visualmente mediante un gráfico de embudo, que enfrenta el efecto de los estudios (RR) con sus errores estándar10 (material suplementario).

En caso de que algún estudio presentase más de dos brazos de tratamiento, se lo consideró como si fueran dos estudios de dos brazos separados y se dividieron los valores del grupo control por la mitad para evitar la doble ponderación del grupo de control7.

Se realizó un análisis de metarregresión para examinar el grado en que los diferentes componentes de las intervenciones y las características de los estudios pueden explicar la heterogeneidad del efecto del tratamiento entre los estudios.

Se utilizó el procedimiento metareg aplicado en STATA (versión 11). Se llevaron a cabo dos metarregresiones univariables que consideran cada factor por separado y metarregresiones multivariables que consideran todos los factores simultáneamente, y dieron resultados similares sobre las asociaciones entre los efectos del tratamiento y las características de los estudios.

RESULTADOSDescripción de los programas

La descripción de los estudios en cuanto a periodo de realización, país, carácter multicéntrico, tamaño muestral, lugar de reclutamiento y criterios de inclusión y exclusión de los estudios se recoge en la tabla 1 (tabla 1 del material suplementario32–106).

Tabla 1.

Características de los estudios de programas de insuficiencia cardiaca*

  n (%) 
Estudios incluidos  66 
Periodo analizado 1993-2013
Posterior a 2002  52 (78,8) 
Pacientes  13.535 
Carácter multicéntrico  25 (37,9) 
Área
Europa  29 (43,9) 
Estados Unidos  23 (34,8) 
Canadá  4 (6,1) 
Sudamérica  2 (3) 
Asia  3 (4,5) 
Australia-Nueva Zelanda  5 (7,6) 
Lugar de captación de pacientes
En una hospitalización  50 (75,75) 
En consulta  9 (13,63) 
En ambos  7 (10,6) 
Criterios de inclusión
Ingreso por IC  36 (54,54) 
IC sintomática  24 (36,36) 
NYHA I  2 (3) 
NYHA II  15 (22,7) 
NYHA III  20 (30,3) 
NYHA IV  17 (25,8) 
FEVI ≤ 55% límite superior  22 (33,33) 
Límite inferior de edad ≥ 65 años  10 (15,2) 
Criterios de exclusión
Enfermedad mental  43 (65,15) 
Terminal  41 (62,12) 
Vivir en residencia  34 (51,51) 
Enfermedad no cardiaca con posible influencia en resultados  26 (39,39) 
Rechazo de paciente o médico  19 (28,78) 
Vivir fuera del área  23 (34,84) 
Intervención quirúrgica o trasplante  17 (25,75) 
Problemas de comunicación/cumplimiento  19 (28,78) 
Controlado en otro programa  16 (24,24) 
Enfermedad renal grave o diálisis  13 (19,69) 
Infarto de miocardio o angina inestable  17 (25,8) 
Carecer de teléfono  11 (16,66) 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; %: porcentaje de estudios que presentan la característica estudiada, se ha calculado: N*100/66 (total de ECA incluidos en el metanálisis).

Asimismo se evaluaron las características sociodemográficas, psicosociales y clínicas de los pacientes a los que se dirigen (tabla 2) (tabla 2 y tabla 3 del material suplementario32–106). Eran predominantemente pacientes mayores y sexo masculino, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) avanzada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida y gran comorbilidad cardiovascular y no cardiovascular.

Tabla 2.

Datos agrupados de las características de los pacientes en los programas de insuficiencia cardiaca (material suplementario32–106)

  ECA, n (%)  Media (IC95%)  Proporción (IC95%)  Media (rango)  Proporción (rango) 
Características sociodemográficasa
Edad (años) (el 75% ≥ 70 años)  66 (100,0)  73,0 (43,0-81,0)       
Mujeres (proporción)  66 (100,0)    42,0 (1,0-72,5)     
Raza caucásica (de los 19 estudios, 16 son en Estados Unidos)  19 (28,8)    72,0     
Características psicosocialesa, proporción (intervalo)
Deterioro cognitivo: test diversos  10 (15,2)         
Deterioro cognitivo  3 (4,5)         
Dudoso  1 (1,5)         
Rango de normalidad  6 (9,1)         
Depresión (%)  5 (7,6)        3,0-35,0 
Dependencia: test diversos  13 (19,7)         
Algún tipo de demencia (%)  10 (15,2)        10,0-50,0 
Demencia (valores medios cercanos a normalidad)  3 (4,5)         
Viven solos (%)  25 (37,9)        12,0-60,0 
Calidad de vida: diversos cuestionarios. Deterioro moderado-grave
Test Minnesota (MLHFQ)  17 (25,8)  47,0 (23,0-64,0)       
MLHFQ y SF-36  4 (6,1)         
MLHFQ y EQ-5D  2 (3,0)         
MLHFQ y SF-12  1 (1,5)         
SF-36  2 (3,0)         
Características clínicasb, proporción (IC95%)
Diagnóstico de insuficiencia cardiaca previo al ingreso  20 (30,3)    66,0 (54,7-76,6)     
Etiología isquémica  30 (45,5)    50,2     
Etiología hipertensiva  15 (22,7)    27,8     
Etiología valvulopatía  11 (16,7)    16,0     
NYHA III-IV  46 (69,7)    55,0 (48,0-61,0)     
FEVI  45 (68,2)         
100% de pacientes con FEVI ≤ 50-55%  20 (30,3)    43,8     
FEVI conservada y deprimida, 75-100% con FEVI ≤ 50-55%  24 (36,4)    56,2 (75,0-100,0)     
FEVI conservada  1 (1,5)         
NT-proBNP, media (intervalo)  7 (9,1)      (320-9.335)   
Test de 6 min de marcha  6 (9,1)      200,0 (120,0-321,0)   
Comorbilidad: factores de riesgo CV, enfermedades CV y no CV, proporción (IC95%)
Cardiopatía isquémica  51 (77,3)    50,0 (45,0-55,0)     
Fibrilación auricular  31 (47,0)    35,0 (29,5-40,0)     
Valvulopatía  13 (19,7)    15,0 (11,0-20,0)     
ACV  16 (24,2)    13,0 (11,0-15,0)     
Arteriopatía periférica  3 (4,5)    17,0 (14,0-20,0)     
Marcapasos/desfibrilador automático implantable  8 (12,1)    13,5 (9,0-18,0)     
Hipertensión arterial  44 (66,7)    57,0 (51,0-63,0)     
Diabetes mellitus  48 (72,7)    34,0 (30,5-37,0)     
Fumadores/exfumadores  10 (15,2)    29,0 (16,0-41,0)     
Insuficiencia renal  12 (18,2)    17,0 (10,0-24,0)     
Enfermedad respiratoria  30 (45,5)    26,0 (23,0-30,0)     
Anemia  1 (1,5)    16,0 (10,0-24,0)     
Determinaciones, media (intervalo)
Creatinina (mg/dl)  24 (36,4)      1,5   
Hemoglobina, medias dentro de normalidad  8 (12,1)         
Anemia  1 (1,5)      16,0 (10-24)   
Índice de Charlson  8 (12,1)      3 (2,0-6,0)   
Número de comorbilidades  4 (6,1)      4 (2,0-6,0)   
Tratamiento farmacológico basal, proporción (IC95%)
IECA/ARA-II  53 (80,3)    74,5 (69,5-79,5)     
Bloqueadores beta  45 (68,2)    41,5 (35,0-48,5)     
Diuréticos  41 (62,1)    89,0 (86,5-92)     
ARM  20 (30,3)    29,0 (22,0-36,5)     
Digoxina  44 (66,7)    41,5 (37,0-46,5)     

ACV: accidente cerebrovascular; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; CV: cardiovascular; ECA: ensayos controlados aleatorizados; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; SF-12: Short Form 12 Health Survey; SF-36: Short Form 36 Health Survey.

Para el porcentaje de estudios que presentan la característica estudiada, se ha calculado: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Proporción: cálculo combinado de la proporción; IC95% (intervalos de confianza al 95% de la proporción, exactos basados en la prueba binomial). Media: cálculo combinado de la media de variables numéricas e IC95% (Intervalo de confianza al 95% de la estimación o Rango (valor mínimo- valor máximo) según proceda.

a

Tabla 2del material suplementario, datos de estudios originales.

b

Tabla 3del material suplementario, datos de estudios originales.

Se aprecia que con el tiempo aumenta la utilización de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) (p < 0,012) y bloqueadores beta (p < 0,003) y se reduce la de digoxina (p < 0,008), con gran variabilidad observada en el porcentaje de utilización entre los diferentes estudios (figura 2).

Figura 2.

Porcentaje de utilización de fármacos (BB, IECA/ARA-II, ARM, diuréticos y digoxina) en los diferentes estudios en función del año de publicación. Datos referidos por las publicaciones al inicio del estudio. La recta representa el valor promedio estimado a partir de un modelo de regresión para cada uno de los fármacos. Los números identifican estudios individuales. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

(0.39MB).

La organización de la intervención se refleja en la tabla 3, y las definiciones empleadas se muestran en el material suplementario (tabla 4 del material suplementario32–106). Se analizó a los profesionales dedicados a los programas y su grado de especialización, el método de provisión de cuidados y la intensidad de los programas. El 83% de los programas eran multidisciplinarios, indicaban modos de coordinación entre ellos y tratamiento de los pacientes de modo acordado/protocolizado. Sin embargo, solo el 34,8% de los cuidados habituales contaba con dos o más miembros, y solamente el 6% informaba de sistemas de coordinación o planificación. La enfermera participaba en el 86% de los programas; el cardiólogo, en el 53% y el médico de atención primaria, en el 54%. En el 48% de los programas, las enfermeras estaban especializadas en cardiología o IC, trabajaban en consulta de IC o en el domicilio en igual proporción, y el cardiólogo era especialista en IC en el 33% (la definición de funciones se recoge en el material suplementario). La duración de los programas se distribuía proporcionalmente en < 3 meses, 3-6 meses y > 6 meses.

Tabla 3.

Características organizativas, datos agrupados de organización de programas de insuficiencia cardiaca

Características organizativasECA, n (%)
Intervención  Control (cuidados habituales) 
Profesionales
Multidisciplinarios  55 (83,33)  23 (34,84) 
Enfermera  57 (86,36)  13 (19,69) 
Cardiólogo  35 (53,03)  22 (33,33) 
Médico de atención primaria  36 (54,54)  39 (59,09) 
Dietista  16 (24,24)  6 (9,09) 
Farmacéutico  16 (24,24)  4 (6,06) 
Trabajador social  14 (21,21)  7 (10,60) 
Especialización
Enfermera especialista en cardiología o IC (en domicilio o consulta de IC)  32 (48,48)  3 (4,54) 
Enfermera del estudio (diversidad de experiencia y formación)  12 (18,18)  1 (1,51) 
Gestora de casos (diversidad de experiencia y formación)  6 (9,09)  0 (0,00) 
Enfermera sin especializar  8 (12,12)  10 (15,15) 
Cardiólogo especialista en IC  22 (33,33)  4 (6,06) 
Cardiólogo generalista  17 (25,75)  19 (28,78) 
Líder del equipo
Enfermera  39 (59,09)   
Compartido por enfermera con cardiólogo o farmacéutico  14 (21,21)   
Cardiólogo  4 (6,06)   
Médico de primaria/internista  3 (4,54)   
Coordinación entre profesionales  55 (83,33)  4 (6,06) 
Plan de cuidados que incluye a cuidador/a  24 (36,36)  1 (1,51) 
Método de provisión de cuidados
Cuidado intrahospitalario  31 (46,96)  13 (19,69) 
Planificación del alta  15 (22,72)  6 (9,09) 
Seguimiento regular tras el alta  61 (92)  20 (30,30) 
Telefónico  42 (63,63)   
Domicilio  27 (40,90)   
Consulta de IC  21 (31,81)   
Consulta de médico de primaria/internista  14 (21,21)  15 (22,72) 
Consulta de cardiólogo generalista  6 (9,09)  9 (13,63) 
Consulta de enfermera no especializada  2 (3,03)   
Intervención grupal  3 (4,54)   
Con programa guía de ordenador  9 (13,63)   
Combinan varios modos de provisión (presenciales y telefónicos)  43 (65,15)   
Hot line(teléfono enfermera para urgencias o consultas)  29 (43,93)  2 (3,03) 
Duración de los programas
Hasta 3 meses  23(34,84)   
Hasta 6 meses  20 (30,30)   
Más de 6 meses  23 (34,84)   

ECA: ensayos controlados aleatorizados; IC: insuficiencia cardiaca.

Se muestra número (porcentaje) de los estudios que presentan la característica estudiada: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Datos de los estudios originales en la tabla 4 del material suplementario32–106.

El contenido de la intervención durante el periodo hospitalario era similar en ambos grupos, salvo en 10 estudios, en los que había una evaluación suplementaria que puede incluir tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio o aspectos psicosociales y las necesidades tras el alta. De esta evaluación se derivaba frecuentemente un plan de cuidados integrales del paciente al alta y el plan de citas y contactos, que se trasmitía a otros profesionales sanitarios extrahospitalarios y trabajadores sociales. La enfermera, y ocasionalmente el farmacéutico, comenzaban la educación de paciente y familia durante su estancia en el hospital. Se analizaron la optimización farmacológica y monitorización clínica tras el alta, contenidos y modo de educación en el autocuidado, aspectos psicosociales y de coordinación de estos programas reflejándose en la tabla 4 (definiciones del material suplementario, tabla 4 del material suplementario32–106).

Tabla 4.

Características de la intervención. Datos agrupados de contenidos principales de intervención de programas de insuficiencia cardiaca

  ECA, n (%)
  Intervención  Control (cuidados habituales) 
Optimización de fármacos (IECA/ARA-II/ARM/otros/no mencionan fármaco)  32 (48,48)  9 (13,63) 
Prescripción  24 (36,36)   
Dosificación  14 (21,21)   
Ajuste de dosis por enfermera  10 (15,15)  1 (1,51) 
Inicio por enfermera con supervisión del cardiólogo  7 (10,60)  0 (0,00) 
Simplificación farmacológica (reducir dosis o fármacos innecesarios)  4 (6,06)  1 (1,51) 
Otras intervenciones farmacológicas
Pauta de diuréticos flexible  21 (31,81)  1 (1,51) 
Administración de diuréticos intravenosos  4 (6,06)  0 (0,00) 
Revisión de fármacos en domicilio o consulta  14 (21,21)  0 (0,00) 
Evaluación de resultados de optimización farmacológica  21 (31,81)  21 (31,81) 
Monitorización clínica  49 (74,24)  5 (7,57) 
Monitorización analítica  19 (28,78)  3 (4,54) 
Llamada facilitada  29 (43,93)  2 (3,03) 
Atención precoz  27 (40,90)  2 (3,03) 
Educación (conocimientos sobre:)  63 (95,45)  17 (25,75) 
La enfermedad  50 (75,75)  10 (15,15) 
Signos y síntomas  48 (72,72)  4 (6,06) 
Tratamiento  50 (75,75)  11 (16,66) 
Fármacos inapropiados  2 (3,03)  0 (0,00) 
Adherencia  42 (63,63)  2 (3,03) 
Hábitos de vida y de salud, incluida la actividad sexual  23 (34,84)  7 (10,60) 
Dieta/dieta hiposódica  47 (71,21)  9 (13,63) 
Restricción/balance de líquidos  24 (36,36)  4 (6,06) 
Ejercicio consejo/reposo consejo  27 (40,90)  6 (9,09) 
Ejercicio rehabilitación  3 (4,54)  0 (0,00) 
El plan de alta  4 (6,06)  0 (0,00) 
Asignar/recordar citas  2 (3,03)  4 (6,06) 
El soporte sicosocial  2 (3,03)  4 (6,06) 
Autocuidado incluye:  39 (59,09)  3 (4,54) 
Monitorizar signos y síntomas  41 (62,12)  8 (12,12) 
Tratamiento de la pauta flexible de diuréticos  14 (21,21)  2 (3,03) 
Cómo y cuándo avisar  36 (54,54)  8 (12,12) 
Peso diario  36 (54,54)  9 (13,63) 
Perímetro abdominal  1 (1,51)  0 (0,00) 
Frecuencia cardiaca  2 (3,03)  0 (0,00) 
Presión arterial  3 (4,54)  1 (1,51) 
Frecuencia respiratoria  2 (3,03)  0 (0,00) 
Diario de autocuidado  23 (34,84)  5 (7,57) 
Ayudas al autocuidado
Entrega de pesos  5 (7,57)  1 (1,51) 
Entrega de esfigmomanómetros  1 (1,51)  1 (1,51) 
Entrega de pastilleros  10 (15,15)  1 (1,51) 
Entrega de calendarios de medicación, análisis y citas  4 (6,06)  1 (1,51) 
Modo de educación
Realizada por enfermera  Lo habitual   
Realizada por el farmacéutico  7 (10,60)   
Realizada por el médico de atención primaria    4 (6,06) 
Individual  62 (93,93)  11 (16,66) 
Grupal  8 (12,12)   
En persona  58 (87,87)  12 (18,18) 
Protocolizada  48 (72,72)  5 (7,57) 
Incluye a cuidador/a  29 (43,93)   
Se entrega información por escrito  49 (74,24)  13 (19,69) 
Educación exclusivamente no personalizada    10 (15,15) 
Se utiliza el teléfono  25 (37,87)  3 (4,54) 
Evaluación de la educación y/o autocuidado o adherencia (algún tipo)  25 (37,87)   
Evaluación y apoyo psicosocial (enfermera, trabajadora social, servicios de atención domiciliaria, normalmente de enfermeras)  21 (31,81)  4 (6,06) 
Enfermeras supervisan el entorno domiciliario  5 (7,57)  0 (0,00) 
Organización del cuidado  22 (33,33)  8 (12,12) 
Se asignan/recuerdan plan de citas  21 (31,81)  4 (6,06) 
Se realizan informes/consejo de seguimiento  14 (21,21)  3 (4,54) 
Se coordina con otros profesionales  51 (77,27)  4 (6,06) 

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; ECA: ensayos controlados aleatorizados; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Se muestra número (porcentaje) de los estudios que presentan la característica estudiada: n × 100 / 66 (total de ECA incluidos en el metanálisis). Datos de los estudios originales en la tabla 4 del material suplementario32–106.

Resultados de los programas de insuficiencia cardiacaMortalidad

Un total de 57 ECA evalúan la mortalidad; de ellos, 4 presentan un resultado significativamente positivo (figura 3). El 13,7% (IC95%, 11,4-15,9%; I2, 89%) de los pacientes del grupo de intervención fallecen, frente al 16,7% (IC95%, 14,3-19,2%; I2, 87,4%) de los controles, con una diferencia de riesgo de muerte del –2,1% (IC95%, –3,4 a –1,0%; p < 0,0004; I2, 16,6%), atribuible a los programas, y RR = 0,88 (IC95%, 0,81-0,96; p < 0,002; I2, 6,1%) o dicho de otro modo, una reducción relativa de la mortalidad de un 12% asociada a los programas, con NNT = 20 (IC95%, 14-36) para programas de más de 6 meses (tabla NNT del material suplementario). La heterogeneidad es de grado bajo.

Figura 3.

Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en la mortalidad estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

(1.03MB).
Ingresos por cualquier causa

Un total de 43 ECA evalúan ingresos por cualquier causa, de los que 9 obtuvieron un resultado significativamente positivo (figura 4). El 44,5% (IC95%, 37,9-51,1%; I2, 96,7%) de los pacientes del grupo de intervención ingresa al menos una vez, frente al 49,5% (IC95%, 45,1-51,3%; I2, 89,9%) de los controles, con una diferencia de riesgo de ingreso del –4,8% atribuible a los programas (IC95%, –8 a –1,5%; p < 0,004; I2, 63,5%) y RR = 0,92 (IC95%, 0,86-0,98; p < 0,011; I2, 58,7%) es decir, una reducción relativa de ingresos por todas las causas de un 8% asociada a los programas, con NNT = 29 en estudios de más de 6 meses. La heterogeneidad es de grado moderado.

Figura 4.

Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por cualquier causa estratificado por duración de la intervención. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

(0.85MB).
Ingresos por insuficiencia cardiaca

Un total de 30 ECA recogen ingresos por IC, de los que 8 obtienen un resultado significativamente positivo (figura 5). El 23,5% (IC95%, 18,9-28,1%; I2, 93,7%) de los pacientes del grupo de intervención ingresa al menos una vez, frente al 30% (IC95%, 24-35,9%; I2, 95,10%) de los controles, con una diferencia de riesgo de ingresos del –5,6% (IC95%, –9 a –2,2%; p < 0,001; I2, 67,8%) atribuible a los programas y RR = 0,80 (IC95%, 0,71-0,90; p < 0,0001; I2, 52,7%), lo que supone una reducción relativa de ingresos por IC del 20% asociada a los programas, con NNT = 11 (IC95%, 8-20) en estudios de menos de 3 meses y NNT = 17 (IC95%, 12-35) en los de más de 6 meses. La heterogeneidad es de grado moderado.

Figura 5.

Forest plot que muestra los resultados de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios (DerSimonian y Laird) sobre los efectos de los programas de atención a los pacientes de insuficiencia cardiaca en los ingresos por insuficiencia cardiaca estratificado por duración de la intervención. IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PIC: programas de insuficiencia cardiaca; RR: riesgo relativo. *Peso del estudio-modelo de efectos aleatorios.

(0.67MB).

El análisis del efecto de los programas según el lugar de intervención se refleja en la tabla 5del material suplementario e indica que los programas son efectivos tanto en consulta como en domicilio o su combinación.

Tabla 5.

Factores relacionados con el éxito de los programas de insuficiencia cardiaca. Resultados del análisis de metarregresióna

  Mortalidad (57 ECA)Ingresos CQC (43 ECA)Ingresos IC (30 ECA)
  Δ  p > t    Δ  p > t    Δ  p > t   
Escala Jadad  57  ↓  0,110  NS  43  ↓  0,202  NS  30  ↓  0,276  NS 
Año realización ≤ 2001, 2002b  57  ↓  0,016  b  43  ↑  0,622  NS  30  ↑  0,023  b 
Seguimiento 3, 6-9, 12 y > 12 meses  57  ↓  0,132  NS  43  ↓  0,764  NS  30    0,826  NS 
Edad (años)  57  ↑  0,015  b  43  ↓  0,724  NS  30  ↓  0,492  NS 
País de realización: 1, Australia/Nueva Zelanda/Hong Kong; 2, Canadá/Sudamérica/otros; 3, Europa; 4, Estados Unidos  57  ↑  0,034  b  43  ↓  0,578  NS  30  ↓  0,646   
Mujeres (%)  57    0,102  NS  43  ↓  0,501  NS  30  ↓  0,586   
Pacientes NYHA I-II (%)  39    0,996  NS  21    0,948  NS  20    0,678  NS 
Pacientes NYHA III-IV (%)  41  ↓  0,799  NS  27    0,868  NS  22  ↓  0,997  NS 
Pacientes fracción de eyección deprimida (%)  40  ↓  0,134  NS  28  ↓  0,494  NS  19  ↓  0,095  NS 
Pacientes cardiopatía isquémica (%)  45    0,989  NS  33    0,919  NS  24  ↓  0,160  NS 
Pacientes con fibrilación auricular (%)  28    0,534  NS  20    0,541  NS  14  ↓  0,652  NS 
Pacientes HTA (%)  37  ↓  0,279  NS  27    0,868  NS  20  ↓  0,622  NS 
Pacientes DM (%)  42  ↓  0,847  NS  31    0,727  NS  23    0,841  NS 
Pacientes EPOC (%)  27  ↓  0,626  NS  20  ↓  0,177  NS  17  ↓  0,101  NS 
Fármacos en el momento de la inclusión
Pacientes con diuréticos ≤ 84; 84-95; > 95 (%)  36  ↓  0,342  NS  26    0,913  NS  18    0,561  NS 
Pacientes con BB ≤ 22,80; 22,81-52,00; ≥ 52,01 (%)  39  ↓  0,167  NS  23    0,424  NS  22    0,460  NS 
Pacientes con IECA/ARA-II ≤ 64,00; 64,01-82,00; ≥ 82,01 (%)  47  ↓  0,007  b  35  ↓  0,512  NS  25    0,252  NS 
Pacientes con ARM ≤ 17,00; 17,01-37,00; ≥ 37,01 (%)  16  ↓  0,461  NS  ↓  0,196  NS  10  ↓  0,958  NS 
Pacientes con digoxina ≤ 34,00; 34,01-42,00; ≥ 42,01 (%)  38  ↓  0,945  NS  28  ↓  0,371  NS  21  ↓  0,081  NS 
Personal dedicado al programa
Cardiólogo especializado en IC  22  ↓  0,018  b  12  ↓  0,355  NS  13  ↓  0,149  NS 
Cardiólogo no especializado  17  ↓  0,124  NS  12  ↓  0,632  NS  ↓  0,149  NS 
Enfermera IC  31  ↓  0,011  b  21  ↓  0,373  NS  14  ↓  0,005  b 
Enfermera gestora de casos  ↓  0,901  NS    0,801  NS    0,150  NS 
Enfermera contratada para el estudio  13    0,082  NS    0,612  NS    0,709  NS 
Otras enfermeras    0,187  NS    0,635  NS  ↓  0458  NS 
Médico de familia/internista  32  ↓  0,906  NS  24  ↓  0,782  NS  17  ↓  0,239  NS 
Dietista  14  ↓  0,023  b  13  ↓  0,518  NS  ↓  0,328  NS 
Farmacéutico  16  ↓  0,767  NS  11  ↓  0,639  NS    0,780  NS 
Trabajador social  14  ↓  0,056  c  12  ↓  0,519  NS  ↓  0,632  NS 
Número de componentes del equipo  57  ↓  0,004  b  43  ↓  0,483  NS  30  ↓  0,007  b 
Método de provisión de cuidados
Cuidados hospitalarios  25    0,408  NS      0,400  NS  13  ↓  0,268  NS 
Planificación al alta  13    0,570  NS    ↓  0,997  NS  ↓  0,051  c 
Tipo de seguimiento
Consulta de IC    ↓  0,138  NS  13  ↓  0,561  NS  ↓  0,598  NS 
Consulta cardiología    ↓  0,161  NS    0,903  NS  ↓  0,499  NS 
Consulta de enfermería no IC    ↓  0,414  NS    0,508  NS  ↓  0,147  NS 
Consulta atención primaria  14  ↓  0,232  NS  ↓  0,508  NS  ↓  0,094  NS 
Domicilio  28    0,764  NS  22  ↓  0,355  NS  15    0,963  NS 
Teléfono    ↓  0,579  NS  30    0,741  NS  19  ↓  0,389  NS 
Hot line    ↓  0,285  NS  19  ↓  0,104  NS  12  ↓  0,281  NS 
Duración de la intervención (1-3)  56  ↓  0,053  c  42    0,567  NS  30    0,873  NS 
Componentes de la intervención
Optimización  29  ↓  0,450  NS  21  ↓  0,177  NS  16  ↓  0,159  NS 
Dosificación  14  ↓  0,206  NS  10    0,530  NS  ↓  0,754  NS 
Pauta flexible  18  ↓  0,124  NS  12  ↓  0,380  NS  ↓  0,004  b 
Diuréticos intravenosos  ↓  0,068  c  ↓  0,055  c      NS 
Monitorización clínica  45  ↓  0,075  c  35  ↓  0,198  NS  21  ↓  0,364  NS 
Analítica  19  ↓  0,375  NS  13  ↓  0,639  NS  ↓  0,309  NS 
Acceso facilitado  19  ↓  0,073  c  23  ↓  0,080  c  14  ↓  0,151  NS 
Atención precoz a las descompensaciones  26  ↓  0,003  b  20  ↓  0,526  NS  12  ↓  0,049  b 
Educación protocolizada  54    0,222  NS  41    0,928  NS  27  ↓  0,668  NS 
Autocuidado  33  ↓  0,125  NS  27    0,025  b  15    0,604  NS 
Psicosocial  18  ↓  0,016  b  16  ↓  0,914  NS  ↓  0,312  NS 
Organizar/coordinar cuidados  18  ↓  0,020  b  15  ↓  0,724  NS  19  ↓  0,266  NS 
Enfermera optimiza fármacos  10  ↓  0,213  NS    0,553  NS  ↓  0,638  NS 
Número de componentes de la intervención (1-12)  57  ↓  0,004  b  43  ↓  0,569  NS  30  ↓  0,036  b 
Conocimientos
Sobre su enfermedad  44  ↓  0,132  NS  32    0,882  NS  19  ↓  0,233  NS 
Signos y síntomas  43  ↓  0,067  c  31  ↓  0,977  NS  19  ↓  0,283  NS 
Tratamiento  44  ↓  0,068  c  31  ↓  0,040  b  21  ↓  0,007  b 
Fármacos inapropiados    0,529  NS    0,944  NS  ↓  0,536  NS 
Adherencia al tratamiento  36  ↓  0,725  NS  27  ↓  0,672  NS  20  ↓  0,523  NS 
Hábitos  20    0,302  NS  11    0,814  NS  ↓  0,835  NS 
Dieta  40  ↓  0,725  NS  30    0,264  NS  21  ↓  0,172  NS 
Líquidos  21  ↓  0,283  NS  15    0,659  NS  ↓  0,317  NS 
Ejercicio/reposo  23  ↓  0,003  b  18    0,747  NS  11  ↓  0,075  c 
Rehabilitación  ↓  0,534  NS  ↓  0,180  NS       
Plan al alta  ↓  0,712  NS  ↓  0,263  NS    0,429  NS 
Control de citas                   
Aspectos psicosociales  17  ↓  0,225  NS  16  ↓  0,443  NS  ↓  0,672  NS 
Autocuidado
Signos y síntomas  37  ↓  0,026  b  27  ↓  0,420  NS  16  ↓  0,341  NS 
Pauta flexible  13  ↓  0,176  NS  ↓  0,435  NS  ↓  0,271  NS 
Avisar ante descompensaciones  32  ↓  0,017  b  26    0,432  NS  15  ↓  0,178  NS 
Control del peso  31  ↓  0,462  NS  25    0,076  NS  14    0,981  NS 
Perímetro abdominal                   
Frecuencia cardiaca  ↓  0,353  NS      NS    0,213  NS 
Presión arterial  ↓  0,489  NS  ↓  0,353  NS  ↓  0,775  NS 
Frecuencia respiratoria  ↓  0,047  b      NS  ↓  0,100  NS 
Diario de autocuidado  18  ↓  0,047  b  16      NS  10  ↓  0,100  NS 
Entrega de peso    0,478  NS    0,334  NS    0,334  NS 
Entrega de aparato de toma presión arterial  ↓  0,913  NS  ↓  0,353  NS  ↓  0,296  NS 
Entrega de pastilleros    0,825  NS    0,783  NS    0,709  NS 
Entrega de calendarios    0,917  NS    0,521  NS  ↓  0,938  NS 
Citas      NS      NS      NS 
Contenido autocuidados      NS      NS      NS 
Modo de realización de la educación
Individual  53    0,987  NS  40  ↓  0,730  NS  27  ↓  0,668  NS 
Grupal    0,792  NS    0,626  NS    0,489  NS 
Con cuidador  24  ↓  0,034  b  18  ↓  0,404  NS  ↓  0,164  NS 
Protocolizada  42  ↓  0,064  c  32  ↓  0,605  NS  18  ↓  0,296  NS 
Presencial  50  ↓  0,096  c  37  ↓  0,594  NS  24  ↓  0,387  NS 
Exclusivamente no presencial    0,645  NS    0,839  NS    0,752  NS 
Telefónica  21  ↓  0,632  NS  15  ↓  0,405  NS  10    0,724  NS 
Evaluación de la educación  ↓  0,006  b  ↓  0,391  NS  ↓  0,006  b 
Evaluación del autocuidado  ↓  0,006  b  ↓  0,391  NS  ↓  0,006  b 

↓: reducción de riesgo relativo entre los ECA que refieren el factor y los que no; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor mineralocorticoideo; BB: bloqueadores beta; CQC: cualquier causa; DM: diabetes mellitus; ECA: ensayos controlados aleatorizados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association.

En el caso de los fármacos, la variable se ha recogido en porcentaje de pacientes que los utilizaban; para el análisis se han considerado los terciles de la distribución.

b

p < 0,05 en el análisis de metarregresión.

c

Casi significativo en el análisis de metarregresión.

Determinantes de resultados

Las características principales de los programas de IC que se asocian de manera significativa a reducción de mortalidad y/o reducción de ingresos por todas las causas o por IC (tabla 5) (tabla 6 del material suplementario32–106) son las siguientes: el año de realización, 2002 o posterior; país distinto de Estados Unidos; mayor uso basal de IECA/ARA-II, y la relación inversa entre edad del paciente y mortalidad.

En cuanto a las características organizativas, se asocian a reducción de mortalidad o reducción de ingresos por todas las causas o por IC: el número de componentes del equipo multidisciplinario, el cardiólogo y la enfermera especializados en IC y la duración > 6 meses, aunque la intervención corta < 3 meses es significativa.

Finalmente, en cuanto a los contenidos de la intervención, se asocian a reducción de mortalidad y/o reducción de ingresos por todas las causas o por IC: el número de componentes evaluados en este metanálisis, y entre ellos la pauta flexible de diuréticos, la atención precoz a descompensaciones, los aspectos psicosociales, la organización y coordinación de la asistencia, la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz ante descompensaciones, el uso del diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, el ejercicio, los aspectos psicosociales y la coordinación de la asistencia, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado e incluir a cuidadores.

También reducen el riesgo, sin alcanzar significación estadística: la optimización farmacológica, la dosificación, la administración de diuréticos intravenosos y la monitorización clínica y analítica.

DISCUSIÓN

Este estudio de 66 ECA realizados en 18 países que incluyeron a 13.553 pacientes es el más extenso publicado hasta el presente. Los anteriores metanálisis publicados en 2004-2012 (en total, 19) con los que se compara evaluaron entre 6 y 35 ECA. En nuestro estudio se han incluido 16 ensayos no incluidos en metanálisis previos, publicados entre 2005 y 2013 (material suplementario59,71,72,76,77,82,83,86–91,93–95).

El metanálisis confirma la reducción de ingresos por todas las causas y por IC y demuestra la reducción en mortalidad de los programas de IC.

Nuestros resultados concuerdan en cuanto a reducción de mortalidad con 6 metanálisis previos6,11,13,14,17,21, mientras que otros 69,10,15,18,19,23 encontraron tendencias favorables no significativas y otro8, resultado neutro, si bien los ensayos incluidos en este último son anteriores a 2001. Un metanálisis7 demostró reducción en el combinado de mortalidad y readmisiones, otros 312,16,20 no analizaron mortalidad agrupada y encontraron una reducción significativa en 3, 4 y 1 estudio respectivamente, y finalmente uno22 no evaluó resultados de mortalidad. Por su parte, la metarrevisión de Savard et al.24 no combinó los metanálisis, pero halló reducciones significativas en 6 de 13 metanálisis y tendencias favorables no significativas en el resto.

La reducción encontrada de reingresos por todas las causas concuerda con 13 metanálisis6–9,11–15,18,21–23, otro10 (que solo incluyó 6 ensayos de 1998 a 2003) demostró tendencia no significativa a la reducción y otro más20, debido a la heterogeneidad, solo encontró diferencias significativas en 2 de 8 estudios en la reducción de ingresos. No proporcionaron datos agrupados 4 metanálisis12,16,19,20, uno de ellos16 observa reducción del combinado de readmisiones y mortalidad en 8 programas y, finalmente, un metanálisis17 no midió reingresos por todas las causas. En la metarrevisión de Savard et al.24, 10 de los 13 metanálisis considerados redujeron reingresos por todas las causas.

Nuestros resultados de reingresos por IC coinciden con los 9 metanálisis que los evaluaron6,7,11,13,15,17,22 y con los ensayos colaborativos de farmacéuticos de Koshman et al18. Los programas de gestión de casos de Taylor et al.19 presentan tendencia a la reducción. Los ensayos dirigidos por farmacéutico de Koshman et al.18 no resultaron en reducción de ingresos. En la metarrevisión de Savard et al.24, los 9 metanálisis que los midieron redujeron significativamente reingresos de IC.

En cuanto a los determinantes de reducción de ingresos y/o mortalidad de los programas, nuestro metanálisis señala que el año de realización 2002 o posterior mejora resultados de morbimortalidad, al igual que en el metanálisis de Göhler et al14. Los resultados mejorados en programas de 2002 y después se asocian a mayor uso basal de IECA y bloqueadores beta, y el mayor uso basal de IECA es un significativo factor determinante de resultados, algo señalado previamente por Phillips et al.10 y Göhler et al.14, y el mayor uso de bloqueadores beta es un determinante de resultados, pero no significativo. También mejoran resultados los programas no realizados en Estados Unidos. Los programas en Estados Unidos se asocian a una atención predominante en domicilio, y a que haya menos clínicas o unidades de IC, menor proporción de cardiólogos y enfermeras especialistas en IC, mayor frecuencia de gestoras de casos y menor porcentaje de optimización de fármacos, así como a dificultades añadidas de coordinación del sistema de salud de Estados Unidos debido a su carácter privado.

La mayoría de las características de los pacientes no se asocian de manera significativa con resultados, como es lógico al ser ECA y con comparables grupos de intervención y cuidados habituales, lo que se ha señalado previamente en cuanto a NYHA y FEVI16, etiología isquémica o diabetes mellitus14. Por el contrario, Göhler et al.14 asociaron menor NYHA a mayor reducción de mortalidad. Identificamos, al igual que esos autores, la relación inversa entre edad y mortalidad14, y por ello discrepamos del análisis de Yu et al.16, que refirieron que no influyen los factores demográficos.

Como han mencionado anteriores metanálisis, el equipo de profesionales es la característica organizativa primordial para una reducción significativa de morbimortalidad: el número de componentes6,13,14 y la especialización del equipo multidisciplinario y cardiólogo y enfermera especializados en IC6,10,11,13,14,16. Nuestro estudio añade también al dietista y, rozando la significación, la trabajadora social. El cardiólogo no especializado y el farmacéutico reducen el riesgo de modo no significativo. Nuestro metanálisis coincide con la observación de Yu et al.16 en que puede ser beneficiosa la incorporación del médico de atención primaria al equipo especializado de cardiólogo y enfermera, y al igual que en el nuestro, Whellan et al.12 plantearon que es cuestionable su influencia si no participa con este equipo.

Los programas con seguimiento en domicilio y consulta de IC reducen los ingresos de IC significativamente, no así la atención telefónica exclusiva.

Nuestro estudio consolida con los previos la duración > 6 meses como factor de reducción significativo14,17,21, aunque la intervención corta < 3 meses es también significativa (es un periodo de más ingresos, por lo que se puede influir en mayor medida). Difiere de Roccaforte et al.11, que establecieron asociación con estudios de 3-6 meses. Concluimos, al igual que Holland et al.13, que la calidad de los estudios no influye en los resultados, al contrario de Roccaforte et al.11, que manifiestan que, a más calidad, mayor reducción de mortalidad.

En cuanto a la intervención, coincidimos con otros metanálisis10,16,21 en señalar que el número de componentes de la intervención evaluados en el nuestro reduce reingresos o mortalidad de manera significativa.

Los elementos de la intervención que reducen el riesgo de mortalidad y/o reingresos de manera significativa en nuestro metanálisis han sido señalados en previos estudios: la pauta de diuréticos flexible16, la atención precoz a descompensaciones6,12,16, los aspectos psicosociales y la organización y coordinación de la asistencia16.

También los demás elementos de la intervención evaluados en este metanálisis reducen el riesgo de morbimortalidad en mayor o menor grado, aunque de modo no significativo: la monitorización clínica y analítica, el acceso facilitado, la administración de diuréticos intravenosos y la optimización y el ajuste posológico de fármacos16.

Aunque la educación y el autocuidado se reflejan como elementos positivos de la intervención en numerosos metanálisis6,15–17,23, el nuestro demuestra que, pese a reducir el riesgo de morbimortalidad, lo hacen de manera no significativa con carácter general. Sin embargo, algunos componentes de educación y autocuidado son esenciales para la reducción de riesgo de manera significativa: la monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz, el diario de autocuidado, el conocimiento del tratamiento, del ejercicio, los aspectos psicosociales y la coordinación de la asistencia, así como la propia evaluación de la educación y el autocuidado e incluir al cuidador. La educación en persona y protocolizada es casi significativa. Otros elementos de la educación y autocuidado reducen el riesgo, pero de manera no significativa: el conocimiento de la dieta e ingesta de líquidos, los fármacos inapropiados, la importancia de la adherencia, del plan de alta, el control de peso, uso de pastilleros, etc.

Las implicaciones clínicas que se derivan de este estudio son: a) deben implementarse con carácter universal programas específicos para pacientes de IC, al menos para los que hayan tenido un ingreso hospitalario, ya que existe suficiente evidencia para poner en marcha programas exitosos, que asimismo pueden ser coste-efectivos por su reducción de ingresos hospitalarios y un alivio de la carga social de los cuidadores informales; b) estos programas pueden implementarse tanto en unidades de IC hospitalarias, clínicas de IC comunitarias y en domicilio; c) su diseño debe incluir al menos los factores que este metanálisis demuestra que reducen de manera estadísticamente significativa ingresos y mortalidad y aquellos que reducen el riesgo, que se converten en criterios de calidad para la gestión, y d) antes de generalizarlos, se debe contextualizar, adaptar y probar estos programas en cada sistema de salud, estudiando su eficiencia y la forma de implementación, y se debe revaluarlos permanentemente con indicadores de calidad.

Son necesarios nuevos estudios primarios de calidad para profundizar en los factores clave del éxito de los programas, sus características de intervención y organización, describiendo de un modo preciso las peculiaridades de los pacientes, el sistema de salud y el contexto social y geográfico en que se aplican. Se debe estudiar su aplicación en subgrupos de FEVI conservada, mujeres, pacientes con problemas mentales o comorbilidades importantes y el modo y el contenido de la participación del médico de primaria en los equipos de cardiólogo y enfermera de IC. Se deben estudiar con el mismo grado de precisión mencionado los programas que incluyen telemonitorización a distancia y contrastar su coste-efectividad con los programas que no la incluyen.

Limitaciones

Se requiere interpretar la intervención, ya que los estudios describen pobremente las intervenciones implementadas, los contenidos, la organización y las características de los pacientes y de los cuidados habituales. La mayoría tampoco evalúa resultados directos de sus intervenciones (p. ej., grado de optimización farmacológica alcanzado, conocimiento adquirido por paciente y familia, grado de adherencia y resultado de la atención precoz a las descompensaciones). Se describe escasamente la intervención educativa de los programas de IC y es casi nula en el caso de los controles.

La definición de FEVI deprimida en algunos estudios no es la actualmente en uso. La definición de ingreso es imprecisa en numerosos estudios en cuanto a si incluyen o no ingresos planificados, visitas a urgencias y duración mínima.

El hecho de que los programas sean multifactoriales en cuanto a contenidos, intensidad, tipo de organización y pacientes y que además haya diferencias geográficas y de sistemas de salud hace difícil sacar conclusiones definitivas de las características que pueden garantizar el éxito de los programas de atención a pacientes de IC en cualquier sistema de salud.

CONCLUSIONES

El presente metanálisis corrobora en diciembre de 2014 la reducción de ingresos por todas las causas y por IC de la mayoría de los metanálisis previos, pero incluyendo un número de ECA mucho mayor (66) y más actual, además de incluir los ECA de nuestro entorno. Consolida asimismo la reducción de mortalidad de algunos de estos metanálisis e identifica los factores determinantes de resultados en reingresos y mortalidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los programas dirigidos a pacientes de IC, evaluados en conjunto, reducen ingresos.

  • Algunos programas no obtienen estos resultados, pero no se conoce bien la razón.

  • Algunos programas además reducen mortalidad, pero otros no, y no hay resultados generales concluyentes.

  • La necesidad de realizar programas específicos para la atención del paciente de IC es incuestionable, pero se debe precisar los determinantes del éxito, en cuanto a características de los pacientes, contenidos de la intervención, organización y contexto social, geográfico y del sistema de salud en el que se realizan.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Ratifica en diciembre de 2014 la reducción de ingresos por IC y por cualquier causa y confirma la reducción de la mortalidad con los programas multifactoriales que no incluyen telemonitorización.

  • Identifica factores determinantes de reingresos y mortalidad de manera estadísticamente significativa: los equipos multidisciplinarios con enfermeras y cardiólogos especializados; la monitorización de signos y síntomas por el paciente, el aviso precoz y el conocimiento del tratamiento; la educación en autocuidado protocolizada y evaluada; la pauta de diuréticos flexible; la atención precoz a las descompensaciones; la intervención psicosocial; la coordinación de profesionales hospitalarios y extrahospitalarios, el seguimiento tras el alta en consulta y domicilio y la duración mayor de 6 meses.

  • Señala reducción del riesgo sin alcanzar significación estadística: la optimización farmacológica, el ajuste posológico, la administración de diuréticos intravenosos y la monitorización clínica y analítica.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Manuel Anguita, del Departamento de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, su revisión inicial del metanálisis.

Bibliografía
[1]
I. Sayago-Silva, F. García-López, J. Segovia-Cubero.
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años.
Rev Esp Cardiol., (2013), 66 pp. 649-656
[2]
J.J.V. McMurray, S. Adamopoulos, S.D. Anker, A. Auricchio, M. Böhm, K. Dickstein, et al.
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
Eur J Heart Fail., (2012), 14 pp. 803-869
[3]
M. Anguita Sánchez, M.G. Crespo Leiro, E. De Teresa Galván, M. Jiménez Navarro, L. Alonso-Pulpón, J. Muñiz García, et al.
Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años.
Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol., (2008), 61 pp. 1041-1049
[4]
J.F. Delgado, J. Oliva, M. Llano, D. Pascual-Figal, J.J. Grillo, J. Comín-Colet, et al.
Costes sanitarios y no sanitarios de personas que padecen insuficiencia cardiaca crónica sintomática en España.
Rev Esp Cardiol., (2014), 67 pp. 643-650
[5]
J. Iqbal, L. Francis, J. Reid, S. Murray, M. Denvir.
Quality of life in patients with chronic heart failure and their carers: a 3-year follow-up study assessing hospitalization and mortality.
Eur J Heart Fail., (2010), 12 pp. 1002-1008
[6]
F.A. McAlister, S. Stewart, S. Ferrua, J.J.J.V. McMurray.
Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials.
J Am Coll Cardiol., (2004), 44 pp. 810-819
[7]
J. Gonseth, P. Guallar-Castillón, J.R. Banegas, F. Rodríguez-Artalejo.
The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports.
Eur Heart J., (2004), 25 pp. 1570-1595
[8]
F.H. Gwadry-Sridhar, V. Flintoft, D.S. Lee, H. Lee, G.H. Guyatt.
A systematic review and meta-analysis of studies comparing readmission rates and mortality rates in patients with heart failure.
Arch Intern Med., (2004), 164 pp. 2315-2320
[9]
C.O. Phillips, S.M. Wright, D.E. Kern, R.M. Singa, S. Shepperd, H.R. Rubin.
Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a meta-analysis.
JAMA., (2004), 291 pp. 1358-1367
[10]
C.O. Phillips, R.M. Singa, H.R. Rubin, T. Jaarsma.
Complexity of program and clinical outcomes of heart failure disease management incorporating specialist nurse-led heart failure clinics. A meta-regression analysis.
Eur J Heart Fail., (2005), 7 pp. 333-341
[11]
R. Roccaforte, C. Demers, F. Baldassarre, K.K. Teo, S. Yusuf.
Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis.
Eur J Heart Fail., (2005), 7 pp. 1133-1144
[12]
D.J. Whellan, V. Hasselblad, E. Peterson, C.M. O’Connor, K.A. Schulman.
Metaanalysis and review of heart failure disease management randomized controlled clinical trials.
Am Heart J., (2005), 149 pp. 722-729
[13]
R. Holland, J. Battersby, I. Harvey, E. Lenaghan, J. Smith, L. Hay.
Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure.
Heart., (2005), 91 pp. 899-906
[14]
A. Göhler, J.L. Januzzi, S.S. Worrell, K.J. Osterziel, G.S. Gazelle, R. Dietz, et al.
A systematic meta-analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure.
J Card Fail., (2006), 12 pp. 554-567
[15]
A. Jovicic, J.M. Holroyd-Leduc, S.E. Straus.
Effects of self-management intervention on health outcomes of patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials.
BMC Cardiovasc Disord., (2006), 6 pp. 43
[16]
D.S.F. Yu, D.R. Thompson, D.T.F. Lee.
Disease management programmes for older people with heart failure: crucial characteristics which improve post-discharge outcomes.
Eur Heart J., (2006), 27 pp. 596-612
[17]
A.T. Kozak, C. Rucker-Whitaker, S. Basu, C.F. Mendes de Leon, J.E. Calvin, K.L. Grady, et al.
Elements of nonpharmacologic interventions that prevent progression of heart failure: a meta-analysis.
Congest Heart Fail Greenwich Conn., (2007), 13 pp. 280-287
[18]
S.L. Koshman, T.L. Charrois, S.H. Simpson, F.A. McAlister, R.T. Tsuyuki.
Pharmacist care of patients with heart failure: a systematic review of randomized trials.
Arch Intern Med., (2008), 168 pp. 687-694
[19]
S. Taylor, J. Bestall, S. Cotter, M. Falshaw, S. Hood, S. Parsons, et al.
Clinical service organization for heart failure.
Cochrane Database Syst Rev., (2005), pp. CD002752
[20]
J.B. Ditewig, H. Blok, J. Havers, H. Van Veenendaal.
Effectiveness of self-management interventions on mortality, hospital readmissions, chronic heart failure hospitalization rate and quality of life in patients with chronic heart failure: a systematic review.
Patient Educ Couns., (2010), 78 pp. 297-315
[21]
H.W. Drewes, L.M.G. Steuten, L.C. Lemmens, C.A. Baan, H.C. Boshuizen, A.M.J. Elissen, et al.
The effectiveness of chronic care management for heart failure: meta-regression analyses to explain the heterogeneity in outcomes.
Health Serv Res., (2012), 47 pp. 1926-1959
[22]
E. Lambrinou, F. Kalogirou, D. Lamnisos, P. Sourtzi.
Effectiveness of heart failure management programmes with nurse-led discharge planning in reducing re-admissions: a systematic review and meta-analysis.
Int J Nurs Stud., (2012), 49 pp. 610-624
[23]
B.J. Wakefield, S.A. Boren, P.S. Groves, V.S. Conn.
Heart failure care management programs: a review of study interventions and meta-analysis of outcomes.
J Cardiovasc Nurs., (2013), 28 pp. 8-19
[24]
L.A. Savard, D.R. Thompson, A.M. Clark.
A meta-review of evidence on heart failure disease management programs: the challenges of describing and synthesizing evidence on complex interventions.
[25]
T. Jaarsma, M. Brons, I. Kraai, M.L. Luttik, A. Stromberg.
Components of heart failure management in home care; a literature review.
Eur J Cardiovasc Nurs., (2013), 12 pp. 230-241
[26]
A.M. Clark, L.A. Savard, D.R. Thompson.
What is the strength of evidence for heart failure disease-management programs?.
J Am Coll Cardiol., (2009), 54 pp. 397-401
[27]
J. Sochalski, T. Jaarsma, H.M. Krumholz, A. Laramee, J.J.V. McMurray, M.D. Naylor, et al.
What works in chronic care management: the case of heart failure multidisciplinary provider teams with in-person communication lead to fewer hospital readmissions for people with heart failure.
Health Aff (Millwood)., (2009), 28 pp. 179-189
Copyright © 2016. Sociedad Española de Cardiología
¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?