Es una frase ya clásica que la insuficiencia cardiaca es uno de los principales problemas que tenemos en la sociedad actual. De hecho, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática en Europa alcanza cifras entre el 0,4 y el 2%1. A pesar de que comprendemos mejor la enfermedad, sus mecanismos fisiopatológicos y los continuos avances en su tratamiento, la mortalidad por esta causa sigue siendo alta1.
Alrededor de un 30-50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen algún tipo de alteraciones eléctricas en el ECG de superficie, que en su mayoría se manifiestan como bloqueo de rama izquierda2. Esta alteración de la conducción, que conlleva una alteración en la mecánica ventricular, lleva finalmente a la aparición de una contracción asincrónica tanto ventricular como interventricular y, en último término, remodelado y empeoramiento de la dinámica de la contracciónrelajación2. Se ha descrito reducción del gasto cardiaco y el tiempo de llenado ventricular y aumento del estrés parietal y el volumen sistólico ventricular en este tipo de pacientes2.
La idea original de que la estimulación biventricular podría sincronizar la contracción entre ambos ventrículos y entre los distintos segmentos ventriculares ha abierto, sin duda, una gran expectativa en el tratamiento de este tipo de enfermos3-5. Distintos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que no todos los pacientes se benefician de la terapia de resincronización. Es más, hay pacientes que no sólo no mejoran tras la resincronización, sino que incluso pueden llegar a empeorar3-5. El estudio MUSTIC5 y el MIRACLE incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca severa, en ritmo sinusal y con QRS > 150 ms en el primero y > 130 ms en el segundo. En la mayor parte de los pacientes de ambos estudios se objetivó una mejora en parámetros de calidad de vida, remodelado ventricular y consumo de oxígeno.
Más recientemente, en el estudio COMPANION, se pudo comprobar una disminución de la mortalidad en pacientes sometidos a terapia de resincronización3-7. Al igual que en los estudios previos, la indicación de implantar resincronizador estaba basada, sobre todo, en criterios clínicos y la duración del QRS, y no se tuvo en cuenta criterios ecocardiográficos de asincronía.
La anchura del QRS es el criterio principal para la selección de pacientes candidatos a resincronización. Sin embargo, y a la luz de los principales ensayos clínicos realizados, un 30% de éstos no responden a la terapia4. Por otro lado, también hay que señalar que se ha descrito asincronía mecánica ventricular en pacientes con QRS estrecho, y en éstos también se ha podido comprobar un efecto favorable de la resincronización8,9. Por ello la ecocardiografía ha adquirido una gran relevancia teórica en la selección de pacientes candidatos a resincronización. Teóricamente, la asincronía en la ecografía debería ser un criterio mayor para seleccionar a los pacientes, ya que podría disminuir el número de pacientes no respondedores. Han sido numerosos los métodos ecocardiográficos que se han estudiado para detectar asincronía interventricular o ventricular: modo M, Doppler, Doppler tisular, flujo y tasa de flujo, seguimiento tisular y ecograma tridimensional en tiempo real han sido analizados en profundidad8-10.
El trabajo de Pitzalis et al10 analizó a 60 pacientes con disfunción ventricular y bloqueo de rama izquierda, y demostró que un retraso del pico de contracción septal-pared posterior 3 130 ms en el modo M identificaba de forma prospectiva qué pacientes mejorarían tras la resincronización. Los estudios con Doppler tisular también han señalado que la asincronía intraventricular, definida como una diferencia > 40 ms entre el pico de contracción sistólica entre paredes contralaterales evidenciados con Doppler tisular, también es predictora de mejoría tras la resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca11. Otros estudios con Doppler tisular han aportado otras medidas de tiempo entre los picos de contracción sistólica para predecir mejor la respuesta a la terapia de resincronización. Así, también se ha indicado que un retraso máximo 3 65 ms entre las paredes anterior, inferior, septal y lateral basales conlleva un mejor pronóstico en los pacientes sometidos a la terapia8-10. Si bien todos estos estudios demostraron que los diferentes métodos podían predecir qué pacientes se beneficiarían de la terapia, el mayor problema ha venido cuando se ha podido analizar que el grado de acuerdo entre ellos es muy bajo, con valor kappa entre 0,1 y 0,34. Este hecho es también manifiesto en el artículo publicado por Delgado et al en este número de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA12, en el que se puede ver variaciones en la información aportada por cada método. Esto conlleva la inmediata pregunta de cuál de los diferentes métodos estudiados puede predecir una mejor respuesta. Pregunta que todavía no podemos contestar. En segundo lugar, recientes ensayos clínicos (CARE HF y PROSPECT) han utilizado métodos ecocardiográficos para la selección de pacientes, pero no han aportado ninguna ventaja a los criterios clásicos clínicos y eléctricos.
En el estudio CARE-HF8, hubo tendencia hacia un mayor beneficio de la resincronización en pacientes que tenían un mayor grado de asincronía interventricular. Sin embargo, no puede concluirse de este ensayo que la ecocardiografía deba ser un criterio mayor en la selección de los pacientes. Por otro lado, el estudio PROSPECT vino a poner nuevamente de manifiesto la gran variedad de los métodos ecocardiográficos usados en la selección de pacientes.
La ecocardiografía tridimensional es una técnica novedosa que también se ha evaluado en la selección de pacientes sometidos a terapia de resincronización. El estudio pionero de Kapetanakis et al13 definió el Systolic Dyssynchrony Index (DI), que es el mismo método utilizado por los autores del artículo comentado12 para evaluar la asincronía. Los autores claramente muestran que el DI está alterado en los pacientes con asincronía y cambia tras la resincronización. La ecocardiografía tridimensional nos permite ver de forma más «global y real» la hemodinámica ventricular. Por ello, inicialmente se pusieron muchas esperanzas en sus aportaciones a la hora de seleccionar mejor a los candidatos a resincronización. Vemos con optimismo que, al igual que se había descrito previamente, puede predecir cambios en la hemodinámica ventricular, pero nos deja de nuevo con sabor agridulce al ver que el grado de acuerdo en la valoración de la asincronía con otros métodos ecocardiográficos dista de ser el adecuado. Además, tampoco nos ofrece información sobre predictores de mortalidad o eventos mayores, por lo que su impacto en la clínica también deja dudas.
En conclusión, sabemos que la terapia de resincronización logra mejorar la hemodinámica ventricular en la mayor parte de los pacientes sometidos a esta técnica. Más aún, prolonga la supervivencia y disminuye las hospitalizaciones. Sin embargo, todavía no hemos resuelto el problema de ese 30% de pacientes que no responden a la técnica14-16. Para unos será un porcentaje grande y para otros, el esperado para cualquier terapia de pacientes con afecciones graves. Cada uno debe decidir esta cuestión cuando se plantea el tratamiento de sus pacientes. A la hora de analizar las causas de la falta de respuesta, obviamente debemos pensar en defectos de la selección de candidatos, pero no debemos despreciar los fallos que se producen en la implantación de los electrodos o en la optimización del dispositivo una vez implantado. Sin duda, la ecocardiografía es de gran ayuda en la selección y optimización del dispositivo, pero es pronto para poder decidir cuál de los métodos ecocardiográficos descritos es el ideal. La ecocardiografía tridimensional es una técnica prometedora, pero no se ha demostrado todavía que sea el método de elección. Debemos esperar aún datos más concluyentes.
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VÉASE ARTÍCULO EN PÁGS. 825-34
Correspondencia: Dr. J. Zamorano.
Instituto cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Prof. Martín Lagos, s/n. 28041 Madrid. España.
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