Disfunción diastólica, hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria en la hipertensión arterial esencial ligera-moderada

INTRODUCCIÓN

Se conoce que muchos hipertensos no diabéticos tienen excreción de albúmina en valores microalbuminúricos ¹ , que guarda relación con trastornos de la permeabilidad capilar en el glomérulo ² , y en varios estudios se ha identificado a la microalbuminuria (MAB), como un factor de riesgo de enfermedades aterotrombóticas de primera magnitud, tan importante o más que la hipertensión arterial y el colesterol ³ . Aunque se conoce que existe una alta prevalencia de disfunción diastólica (DD) del ventrículo izquierdo en los hipertensos que precede a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) ^4-6 , se han comunicado pocos datos en la bibliografía sobre la posible relación entre tales hallazgos y la presencia de MAB, siendo algunos de ellos poco precisos ^7-9 . Recientemente se ha afirmado que dichas lesiones se ven influidas por factores independientes ¹⁰ . La HVI y la MAB, además de representar complicaciones orgánicas de la hipertensión arterial, son factores de riesgo cardiovascular independientes añadidos a la propia hipertensión arterial ^3,11 , por lo que su determinación es de enorme interés en la valoración del paciente hipertenso. Nuestro estudio realizado en hipertensos jóvenes no diabéticos y sin tratamiento previo pretende evaluar la prevalencia y relación de las lesiones en los órganos dianas: corazón y riñón.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron prospectivamente 80 sujetos con hipertensión ligera-moderada consecutivos, no tratados, con creatinemia normal y no diabéticos (el 52,5% mujeres y el 47,5% varones). Los pacientes debían reunir los siguientes requisitos: a) ser menores de 55 años;

b) no recibir tratamiento, y c) ausencia de otras enfermedades. A todos los pacientes se les determinó la presión arterial en tres ocasiones, separadas al menos una semana, mediante esfigmomanómetro de mercurio en condiciones basales. La presión sistólica se consideró como la registrada en la fase I de Korotkoff y la diastólica la que se objetivó en la fase V. Se consideró hipertensión arterial ligera la presión sistólica de 140-159 mmHg y/o diastólica de 90-99 mmHg y moderada la presión sistólica de 160-179 mmHg y/o diastólica de 100-109 mmHg ¹² . Les fue realizada una ecocardiografía-Doppler por parte del mismo evaluador en todos los casos, teniendo sólo conocimiento de la existencia de hipertensión arterial como diagnóstico y cuantificándose los siguientes índices de llenado según método publicado previamente ⁶ : relación de velocidad pico de llenado precoz y tardío (E/A) y tiempo de desaceleración de la onda E (TD). Se promediaron tres ciclos cardíacos. En un subgrupo de 20 pacientes se realizaron dos registros en el transcurso de una hora para conocer la reproducibilidad del método, encontrándose un coeficiente de reproducibilidad intraobservador superior a 0,80 ¹³ . Se definió que existía HVI si el índice de masa (INDM) según Devereux era mayor de 134 y 110 g/m ² , en varones o mujeres, respectivamente ¹⁴ . Se definió como disfunción diastólica si presentaban uno de los dos patrones de alteración de la función diastólica: patrón de retraso en la relajación ventricular (tipo I), caracterizado por E/A < 1 o el patrón restrictivo (tipo II) caracterizado por E/A > 1,5 y TD < 130 ms ¹⁵ . Se cuantificó la fracción de eyección según el método de Teichholz ¹⁶ .

A los pacientes hipertensos se les determinó la microalbuminuria mediante radioinmunoanálisis (RIA) en orina de 24 h (se consideró microalbuminuria: 20-200 µg/min; 30-300 mg/24 h) y proteinuria franca > 200 µg/min (> 300 mg/24 h). Se utilizó el RIA con marcador- ¹²⁵ I con doble anticuerpo de un equipo comercial (Diagnostic Products Corporation) dando los resultados en mg/l, según las especificaciones que el fabricante del equipo aporta. La sensibilidad de dicho método es de 0,9 µg/ml, y es altamente específico para la albúmina humana, con una extremada baja reactividad con alfafetoproteína, albúmina sérica bovina u otros componentes que pueden estar presentes en la orina humana. En una muestra de 20 voluntarios, realizada por el fabricante, el 90% de los resultados estuvieron entre 11,5 y 12,5 µg/min para orina de 24 y 3 h, respectivamente.

Para el análisis estadístico entre variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student y para el análisis cualitativo la prueba de la * ² . Se utilizó el análisis de regresión lineal entre las variables Doppler y variables clínicas o ecocardiográficas. Como análisis multivariado se utilizó la regresión múltiple paso a paso hacia adelante, en el que se introdujo como variable dependiente el E/A y como independientes todas las que mostraron en el análisis univariado una p < 0,1. Se consideró como significación estadística una

p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 6.1 para Windows, número de licencia 1325145.

RESULTADOS

Población estudiada

Ochenta pacientes de ambos sexos fueron incluidos en el estudio. La mayor parte eran hipertensos moderados y tenían un índice de Quetelet (peso/altura ² ) elevado. Los pacientes con MAB tenían mayor edad de forma significativa y tenían una presión diastólica más alta (tabla 1).

Comparación de la ecocardiografía

según presencia de microalbuminuria

Aunque el INDM era mayor en los pacientes con MAB, las diferencias no eran significativas. En los índices Doppler la relación entre la velocidad de llenado precoz y tardía (E/A) era significativamente mayor en los pacientes con MAB; sin embargo, no hubo diferencias entre ambos grupos en TD (tabla 2). Cuando se categorizó a los pacientes según los criterios que aparecen en la bibliografía de HVI y disfunción diastólica ^14,15 , hubo un 48,8% de DD presentando todos el patrón tipo I, un 40% de HVI y sólo el 31,1% tenía un corazón sin hallazgos patológicos. Libre de DD, HVI y MAB sólo estaba el 29,5%, diferencias no significativas (tabla 3).

Comparación de los índices Doppler

con las variables clínicas y ecocardiográficas

Los índices Doppler de llenado tuvieron un coeficiente de correlación lineal significativo sólo con la edad y la presión arterial diastólica y no se correlacionaron con el índice de masa (tabla 4). No hubo diferencias significativas respecto al sexo en cuanto al E/A (varón 1,09 ± 0,3 frente a mujer 1,03 ± 0,3; p = 0,20) ni TD (varón 161,6 ± 6 frente a mujer 174,3 ± 5; p = 0,20).

Correlación del E/A con las variables

con significación o tendencia a ella en el análisis univariado

Se introdujo en análisis de regresión múltiple con E/A como variable dependiente y como independientes las variables que tuvieron una p < 0,1 para MAB y E/A, ya que TD no se asociaba a MAB (tabla 5). La variable MAB quedó excluida en el análisis multivariado, manteniendo la significación estadística la edad y la presión arterial diastólica. El coeficiente de determinación R ² fue de 0,47 con una alta significación estadística (fig. 1).

Fig. 1. Gráfico de dispersión de valores pronosticados y observados para la variable dependiente E/A; E/A: relación de velocidad pico de llenado precoz y tardía; PAD: presión arterial diastólica.

DISCUSIÓN

Función diastólica e hipertrofia ventricular izquierda

La presencia de alteraciones en los índices de llenado Doppler en pacientes hipertensos se ha publicado ampliamente ^17,18 . Encontramos, al igual que otros autores, DD en el 48,8% de los hipertensos ¹⁹ . También se han comunicado prevalencias más elevadas, del 68 al 84% ^17,20 , en sujetos con hipertensión más severa o en sujetos más ancianos, respectivamente. Como ya se había demostrado, encontramos que puede tenerse DD sin aumento de la masa ventricular ^5,21,22, aunque ambas se asocian cuando se trata de hipertensos de larga evolución ^4,23,24 . Las alteraciones de la relajación ventricular, aunque dependientes del grado de la HVI, no

dependen exclusivamente de ella; así, en nuestra casuística, el E/A dependía de la presión arterial diastólica y de la edad. En los estadios iniciales de la hipertensión, no hay HVI y la alteración de la relajación ventricular debe depender de factores funcionales tales como la poscarga, las alteraciones de la cinética del calcio en el retículo sarcoplásmico o de un incremento del colágeno asociado a la edad o a la propia hipertensión ^6,25-27 .

Microalbuminuria en la muestra estudiada

Encontramos que había MAB en el 23,7% de los hipertensos. En varios estudios se ha identificado la MAB como un factor de riesgo de enfermedades aterotrombóticas ³ y es que la MAB podría reflejar la disfunción sistémica del endotelio vascular, una estructura íntimamente implicada en la permeabilidad, hemostasia, fibrinólisis y control de la presión arterial, pudiendo exponer a estos pacientes a un mayor riesgo cardiovascular ¹⁰ . En nuestra casuística encontramos correlación entre MAB y la presión arterial diastólica, pues la prevalencia de MAB en los hipertensos depende de la severidad de ésta: en sujetos con hipertensión ligera-moderada se encuentra una prevalencia de un

5-25% ²⁸ y un 50% en sujetos con hipertensión moderada ²⁹ , cifras algo superiores a las nuestras. Se

ha observado mejor correlación entre MAB y los niveles de presión en registros Holter de presión ambulatoria ³⁰ .

Microalbuminuria y corazón

Aunque encontramos peores índices de llenado en los hipertensos con MAB, en el análisis multivariado perdió significación al incluirse la edad, de la que depende también la MAB. Por tanto, no encontramos correlación entre MAB, DD e HVI. Otros autores sí han observado correlación entre MAB e INDM ^7,8 . En un estudio reciente, la MAB se correlacionaba con la DD y con la HVI detectada por el electrocardiograma (índice de Sokolow), pero no con el INDM determinado por ecocardiografía ⁹ . Como éste tiene mayor sensibilidad para detectar la HVI que el electrocardiograma, se podría deducir que debe existir una débil asociación entre MAB e INDM que no se detecta cuando la HVI no es importante, pero que cuando ésta es severa y ya se aprecia en el electrocardiograma, la significación estadística se manifiesta. En nuestra casuística, la presencia de HVI es menor que en otras ²⁰ , por lo que los resultados obtenidos no necesariamente son contradictorios con los previos ^7,8 . Recientemente, se ha publicado que ³¹ el riesgo de padecer MAB está independientemente relacionado con la presión diastólica y la hipertrigliceridemia, y no con el INDM. Otra hipótesis es que la MAB y la HVI son respuestas a mecanismos diferentes ¹⁰ : en la disfunción endotelial, y por tanto en la MAB, influirían los cambios de presión a corto plazo dado que la MAB depende de modificaciones agudas de la poscarga ³² , mientras que la masa ventricular izquierda y la reserva vasodilatadora antebraquial podrían considerarse sensores a largo plazo de la poscarga elevada ³³ . Por último, otros autores, por el contrario, encuentran una etiología común a la lesión visceral, la ausencia de un descenso de la presión arterial en menos del 10% por la noche ( non-dippers ) ^34-36 .

Sean lesiones relacionadas o independientes, son frecuentes y si tenemos en cuenta que un hipertenso puede tener MAB, DD y/o HVI, en cualquiera de sus combinaciones, se puede observar que sólo el 29,5% de nuestros hipertensos no tienen afectación cardíaca o renal.

En conclusión, dada la alta prevalencia de afectación cardíaca y/o renal en pacientes hipertensos, éstos deben ser estudiados. Su detección nos obligaría a un tratamiento más activo, por lo que este subgrupo de pacientes podrían ser clasificados de acuerdo a dichos datos. No encontramos asociación entre dichas lesiones de órganos en este subgrupo de hipertensos ligeros-moderados. Quizá sería necesario plantear otros estudios con una muestra mayor para conocer de una forma definitiva si existe o no asociación entre dichas lesiones en los distintos grados de severidad de la hipertensión arterial.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos al Dr. Lorenzo Alonso Carrión, de la Unidad de Investigación del Complejo Hospitalario Carlos Haya, su colaboración en el tratamiento estadístico.