Se analizan las diferencias en el manejo de la fibrilación auricular en varones y mujeres tomando como referencia de base poblacional un área sanitaria. Se incluyeron 668 pacientes (359 mujeres) que consultaron por fibrilación auricular. Las mujeres presentaban más edad, insuficiencia cardiaca y dependencia funcional que los varones. Respecto al manejo de la fibrilación auricular, ellas recibían más frecuentemente digoxina y menos frecuentemente cardioversión eléctrica y valoración por un cardiólogo, y su conocimiento del tratamiento era menor. Tras estratificar los resultados por edad y ajustarlos por insuficiencia cardiaca y grado de dependencia, las mujeres de 85 o más años recibían más frecuentemente digoxina y las menores de 65 años, menos frecuentemente cardioversión. Se concluye que existen diferencias de género en el manejo de la fibrilación auricular, las cuales no pueden ser totalmente atribuidas a diferencias de las características clínicas poblacionales entre mujeres y varones.
Palabras clave
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más prevalente y es fundamental el manejo adecuado según los estándares definidos1. Algunos estudios objetivan diferencias en el tratamiento de la FA entre sexos, y demuestran un tratamiento más conservador en las mujeres2,3. Estas diferencias también se han descrito en otras enfermedades cardiovasculares4,5,6. Sin embargo, todos estos estudios tienen un sesgo de inclusión que depende de la procedencia de los pacientes, ya que a menudo se utiliza el criterio del ingreso o el nivel asistencial o especialista donde se realiza la consulta médica. El presente estudio analiza el manejo de la FA en función del sexo en un grupo de pacientes procedentes de un área sanitaria.
MétodosSe diseñó un estudio transversal, comparativo, retrospectivo y unicéntrico en el ámbito de la UFIB (Unitat Funcional i Integral de Braquiteràpia) del GIRAFA (Grup Integrat de Recerca en Fibril·lació Auricular). Este grupo realiza el seguimiento de los pacientes en los diferentes niveles asistenciales de un hospital de tercer nivel y de dos de los centros de atención primaria al que el hospital da cobertura, con un seguimiento prospectivo de las consultas al médico de familia, el cardiólogo, en urgencias hospitalarias y salas de hospitalización de medicina interna, neurología y cardiología. Entre los objetivos del grupo está valorar la equidad de sexo en cuanto a la asignación de recursos. El presente trabajo fue un subestudio de pacientes incluidos en trabajos previos según una metodología previamente definida7,8 con la finalidad de identificar diferencias de sexo en el manejo de la FA, por lo que ésta fue la variable dependiente.
Como variables independientes del estado basal se registraron edad, grado de dependencia (índice de Barthel), hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía y tipo, clasificación de la FA y complicaciones derivadas de ésta. Como variables independientes en el manejo de la FA se consideraron el tratamientos antiarrítmico y el profiláctico de la embolia arterial y su adecuación a las guías clínicas9,10,11, el tratamiento ablativo y el no farmacológico, la consulta a cardiología durante la evolución de la FA, la realización de un estudio ecocardiográfico y un registro Holter de 24h y el grado de información respecto a su diagnóstico y tratamiento.
Para el análisis estadístico se utilizó la media y la desviación estándar para las variables continuas (análisis de la varianza) y los valores absolutos o porcentajes para las variables discontinuas (test de la χ2 o exacto de Fisher). Se realizó un análisis estratificado por segmentos de edades, y se ajustaron mediante regresión logística las odds ratio (OR) brutas de las variables independientes estadísticamente significativas en el estudio univariable, así como las OR ajustadas por los factores basales cuya distribución difería entre sexos. La significación estadística se estableció en un valor p<0,05.
ResultadosSe incluyó a 668 pacientes, 359 mujeres y 309 varones. Las mujeres eran mayores (77,9±9,2 frente a 71±12,1 años; p<0,001), con mayor dependencia funcional (índice de Barthel, 87,6±19,1 frente a 91,6±17,1; p=0,006) y mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca (el 35,9 frente al 23,6%; p=0,001) (Tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas basales de los pacientes incluidos *
| Total (n=668) | Mujeres (n=359) | Varones (n=309) | p | |
| Edad (años) | 74,6±11,2 | 77,7±9,2 | 71±12,1 | < 0,001 |
| Pacientes (por grupos de edad) | < 0,001 | |||
| < 65 años | 109 (16,3) | 31 (8,6) | 78 (25,2) | |
| 65-74 años | 180 (26,9) | 87 (24,2) | 93 (30) | |
| 75-84 años | 270 (40,4) | 158 (44) | 112 (36,2) | |
| ≥ 85 años | 109 (16,3) | 83 (23,1) | 26 (8,4) | |
| Tiempo desde el diagnóstico de FA (meses) | 66,2±74,1 | 67,2±67,3 | 64,9±82,2 | NS |
| Puntuación índice de Barthel (n=620) | 89,4±18,3 | 87,6±19,1 | 91,6±17,1 | 0,006 |
| Grupo de Barthel (n=620) | 0,001 | |||
| ≥ 90 puntos | 471 (76) | 236 (71) | 235 (82) | |
| < 90 puntos | 149 (24) | 97 (29) | 52 (18) | |
| Nivel asistencial | NS | |||
| Médico de familia | 286 (43) | 155 (43) | 131 (42) | |
| Cardiólogo ambulatorio | 121 (18) | 58 (16) | 63 (20) | |
| Urgencias | 169 (25) | 95 (26,5) | 74 (24) | |
| Hospitalización | 92 (14) | 51 (14,5) | 41 (13) | |
| Cardiopatía (n=654) | 344 (53) | 198 (56) | 146 (49) | NS |
| Hipertensión arterial (n=658) | 426 (65) | 237 (67) | 189 (62) | NS |
| Diabetes (n=657) | 152 (23) | 81 (23) | 71 (24) | NS |
| Tipo de FA (n=660) | NS | |||
| Primer episodio | 49 (7) | 27 (8) | 22 (7) | |
| Paroxística | 207 (31) | 109 (31) | 98 (32) | |
| Persistente | 38 (6) | 15 (4) | 23 (7) | |
| Permanente | 366 (55) | 202 (57) | 164 (53) | |
| Complicaciones (n=624) | ||||
| Ictus | 102 (16) | 62 (17) | 40 (13) | NS |
| Insuficiencia cardiaca | 202 (32) | 129 (36) | 73 (24) | 0,001 |
FA: fibrilación auricular; NS: no significativo.
* Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
Respecto al manejo general (Tabla 2), las mujeres recibían más digoxina (el 58 frente al 45%; p=0,007) y con menos frecuencia, cardioversión (el 9 frente al 16%; p=0,005), menos visitas del cardiólogo (el 77 frente al 88%; p<0,001) y tenían menos conocimientos del tratamiento que tomaban (el 51 frente al 66%; p=0,002).
Tabla 2. Comparación entre los diferentes aspectos del manejo de los pacientes en función del sexo a,*
| Total | Mujeres | Varones | p | |
| Tratamiento antiarrítmico | 666 | 357 | 309 | NS |
| Sin tratamiento | 165 (25) | 83 (23) | 82 (27) | |
| Con tratamiento | 501 (75) | 274 (77) | 227 (73) | |
| Tipo de antiarrítmicoa | 501 | 274 | 227 | |
| Digoxina | 261 (52) | 158 (58) | 103 (45) | 0,007 |
| Amiodarona | 130 (26) | 70 (26) | 60 (26) | NS |
| Bloqueadores beta | 76 (15) | 35 (13) | 41 (18) | NS |
| Antagonistas del calcio | 65 (13) | 32 (12) | 33 (15) | NS |
| Fármacos Ic | 45 (9) | 19 (7) | 26 (11) | NS |
| Adecuación del tratamiento antiarrítmico | 643 | 342 | 301 | NS |
| Sí | 504 (78) | 274 (80) | 230 (76) | |
| No | 139 (22) | 68 (20) | 71 (24) | |
| Profilaxis de eventos trombóticos | 657 | 350 | 307 | NS |
| Ningún tratamiento | 105 (16) | 55 (16) | 50 (156) | |
| Algún tratamiento | 552 (84) | 295 (84) | 257 (84) | |
| Tipo de tratamiento profiláctico | 549 | 291 | 259 | |
| Antiagregante | 198 (36) | 107 (37) | 91 (35) | NS |
| Anticoagulante | 351 (64) | 183 (63) | 168 (65) | NS |
| Adecuación del tratamiento profiláctico de eventos trombóticos | 657 | 350 | 307 | NS |
| Sí | 499 (76) | 265 (76) | 234 (76) | |
| No | 158 (24) | 85 (24) | 73 (24) | |
| Cardioversión eléctrica | 638 | 335 | 303 | 0,005 |
| Sí | 77 (12) | 29 (9) | 48 (16) | |
| No | 561 (88) | 306 (91) | 255 (84) | |
| Intento de ablación | 668 | 359 | 309 | NS |
| Sí | 17 (2,5) | 5 (1,4) | 12 (3,9) | |
| No | 651 (97,5) | 354 (98,6) | 297 (96,1) | |
| Estudio por un cardiólogo | 623 | 331 | 292 | < 0,001 |
| Sí | 513 (82) | 255 (77) | 258 (88) | |
| No | 110 (18) | 76 (23) | 34 (12) | |
| Realización de estudio ecocardiográfico | 510 | 272 | 238 | NS |
| Sí | 399 (78) | 213 (78) | 186 (78) | |
| No | 111 (22) | 59 (22) | 52 (22) | |
| Realización de estudio Holter | 610 | 322 | 288 | NS |
| Sí | 127 (21) | 61 (19) | 66 (23) | |
| No | 483 (79) | 261 (81) | 222 (77) | |
| Conocimiento de la arritmia | 453 | 236 | 217 | NS |
| Sí | 366 (81) | 186 (79) | 180 (83) | |
| No | 87 (19) | 50 (21) | 37 (17) | |
| Conocimiento del tratamiento para la arritmia | 376 | 198 | 178 | 0,002 |
| Sí | 218 (58) | 100 (51) | 118 (66) | |
| No | 158 (42) | 98 (49) | 60 (34) | |
NS: no significativo.
* Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
a Algunos pacientes tomaban más de un fármaco.
Las diferencias clínicas desaparecían al estratificar por edad, salvo que las mujeres mayores de 85 años recibían con más frecuencia tratamiento con digoxina y las menores de 65 años, menos frecuentemente cardioversión eléctrica. Estas diferencias en estos dos segmentos de edad se mantuvieron tras ajustar por episodios de insuficiencia cardiaca y/o el índice de Barthel (Figura 1).
Figura 1. Análisis estratificado por grupos etarios. La gráfica muestra las odds ratio brutas para las mujeres frente a los varones para las cuatro variables significativas en el estudio univariable. Cuando las diferencias resultaron estadísticamente significativas, se ajustó el análisis por insuficiencia cardiaca (verde), índice Barthel (rojo) y por ambos (azul).
DiscusiónEl presente estudio evidencia las diferencias existentes en el manejo de la FA entre mujeres y varones en cuatro aspectos: el tratamiento con digoxina, la práctica de cardioversiones eléctricas, la valoración por un cardiólogo y el grado de conocimiento del tratamiento recibido. Así, mientras que el primero es superior en mujeres, los tres últimos lo son en los varones. Estas aparentes diferencias se justifican por las diferentes características poblacionales, y especialmente por la mayor edad de las mujeres. Además, la dependencia funcional y la prevalencia de insuficiencia cardiaca eran mayores en las mujeres. Aun teniendo en cuenta todos estos factores, persiste una mayor prevalencia del tratamiento con digoxina a las mujeres de 85 años o más y una menor frecuencia de cardioversión eléctrica en las mujeres menores de 65 años. Nuestra serie parte de una base poblacional e incluye todas las posibles procedencias y lugares de asistencia de este tipo de enfermedades: atención primaria, consulta especializada, asistencia urgente y atención hospitalizada. Así intentamos evitar el sesgo que pudiera tener obviar alguna de estas estructuras, como sucede en estudios previos2,3. Por lo tanto, las diferencias encontradas reflejan bastante fidedignamente las existentes en la población.
Lo más llamativo del estudio es que, a pesar de su mayor comorbilidad, se observa un tratamiento más conservador en las mujeres. Efectivamente, reciben más digoxina para el control de la frecuencia cardiaca y menor indicación de cardioversión eléctrica. Aunque la diferencia no es significativa, quizá debido al pequeño número de casos, también la ablación de la arritmia es más infrecuente en mujeres. Iguales resultados han encontrado estudios europeos12. Es posible que esto pueda deberse a un mayor retraso diagnóstico en mujeres o bien a mayores demoras en la consulta de las mujeres respecto de los varones2,3,13 (mayor edad, mayor tiempo de evolución de la arritmia, mayor dilatación auricular) y un menor número de mujeres dirigidas a una consulta de cardiología14. En nuestro caso esta diferencia desapareció al estratificar por edad.
Una de las limitaciones del estudio es que no se analizaron las diferencias en el pronóstico de la enfermedad. Los resultados obtenidos en este sentido son muy variables14,15, con lo que este dato hubiera sido interesante. Además, se trata de un subestudio no específicamente diseñado para analizar diferencias de sexo. Tampoco se analizó el motivo de consulta inicial para el diagnóstico de la arritmia, dato que habría contribuido a interpretar las diferencias halladas. Otra limitación es el hecho de ser unicéntrico, lo cual hace que no sea extrapolable a la totalidad de la población española sin un estudio de validez externa previo. Finalmente, para algunas variables, el número de eventos fue bajo y ello hace que algunas estimaciones puedan ser inestables. Sin embargo, este estudio interdisciplinario tiene el valor de ser un reflejo de la práctica real en los distintos niveles asistenciales, sin sesgos de manejo atribuibles a la metodología de inclusión. Ello nos permite concluir que, aunque las diferencias en las características clínicas poblacionales de los pacientes con FA pueden justificar en parte las diferencias encontradas, se intuyen ciertas desigualdades para las que no tenemos explicación.
FinanciaciónEl Dr. Òscar Miró disfrutó de una beca de intensificación investigadora del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo). Este trabajo ha sido posible en parte gracias a una ayuda de la Generalitat de Catalunya para grupos de investigación consolidados 2009-2013 (SGR 2009-1385).
Conflicto de interesesNinguno.
Recibido 10 Marzo 2010
Aceptado 27 Abril 2010
Autor para correspondencia: Área de Urgencias. Hospital Clínic, Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. bcvinent@clinic.ub.es