Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) crónica suponen un colectivo creciente1,2 y en ellos el tratamiento médico y el control de los factores de riesgo aportan mejoras relevantes en su pronóstico3-5. El tratamiento conjunto de antiagregación, bloqueadores beta, estatinas y bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) se considera el tratamiento médico óptimo (TMO)3-5.
Las secciones de Hipertensión Arterial, Cardiopatía Isquémica y Cardiología Clínica y Extrahospitalaria de la Sociedad Española de Cardiología llevaron a cabo el registro TRECE (TRatamiento de la Enfermedad Coronaria en España) con el objetivo de describir el control y la prescripción del TMO de los pacientes con CI.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico con especialistas de 20 áreas asistenciales, elegidas aleatoriamente. Participaron 200 médicos, especialistas en cardiología (50), medicina interna (50) y atención primaria (100), y se incluyó a 3.000 pacientes consecutivos en el primer trimestre de 2006; se excluyó a 103 por presentar datos incompletos o incongruentes. El protocolo fue aprobado por el comité ético del Hospital Universitario de San Juan de Alicante. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico clínico confirmado de angina crónica estable, dolor torácico con ergometría positiva, diagnóstico previo de síndrome coronario agudo, infarto de miocardio o angina inestable. Los pacientes podían presentar más de un criterio de inclusión, se obtuvieron de las historias clínicas o documentación médica aportada por los pacientes.
Se consideró TMO la prescripción conjunta de antiagregación, bloqueadores beta, estatinas e IECA o ARA-II3-5. Se consideró hipertensión arterial (HTA) controlada < 140/90 mmHg o < 130/80 mmHg en diabéticos6. Se consideró control de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo < 70 lat/min durante la exploración física o en el electrocardiograma (ECG) de la visita7. Valores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl se aceptaron como dislipemia controlada8. El control de la diabetes mellitus se realizó únicamente mediante glucemia < 108 mg/dl; glucemia basal controlada se consideró < 100 mg/dl9. El diagnóstico de fibrilación auricular (FA) se realizó únicamente por ECG. Se registró como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) si constaba tal diagnóstico en la historia clínica o la utilización de medicación específica. El análisis conjunto de las comorbilidades se realizó mediante el índice de Charlson adaptado a pacientes con CI y se consideró comorbilidad elevada cuando la puntuación fue ≥ 410.
Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las comparaciones entre las medias se analizaron mediante pruebas de la t de Student. El análisis multivariable se llevó a cabo mediante regresión logística y los resultados se presentan ajustados por edad y sexo en forma de odds ratio (OR) (intervalo de confianza [IC] del 95%). Se atribuyó significación estadística si p ≤ 0,05.
RESULTADOS
Las características de la muestra se presentan en la tabla 1. El control de los factores de riesgo fue en general bajo y significativamente inferior en los pacientes que referían tener angina (fig. 1). Los pacientes que seguían tratamiento con bloqueadores beta presentaron una FC en reposo menor que los que no seguían este tratamiento (67,3 lat/min frente a 72,8 lat/min; p < 0,01), aunque únicamente el 61,4% (IC del 95%, 60,8-70) tenían una FC < 70 lat/ min; no hubo diferencias en la FC de los pacientes que seguían tratamiento con antagonistas del calcio.
Fig. 1. Control de los factores de riesgo cardiovascular en función de la presencia o ausencia de crisis de angina. DM: diabetes mellitus; FC: frecuencia cardiaca; LDL: lipoproteínas de baja densidad; PA: presión arterial. Valores de p para la comparación entre los cuatro grupos.
En la tabla 2 se detallan los tratamientos de los pacientes antes y después de la visita de inclusión. El TMO se llevó a cabo en únicamente el 25,9% (IC del 95%, 25,6-26,2) de los pacientes. El análisis multivariable, ajustado por edad y sexo, mostró que HTA, diabetes, insuficiencia cardiaca, tabaquismo, IAM y angina se relacionaban con la prescripción del TMO (tabla 3). La FA o la EPOC fueron las principales limitaciones clínicas a la prescripción del tratamiento óptimo; no se encontró ninguna relación con el resto de las características clínicas. El análisis conjunto de todas la morbilidades mostró que un índice de Charlson ≥ 4 se relacionaba con menor prescripción del tratamiento óptimo (OR = 0,77; IC del 95%, 0,61-0,98; p = 0,03). El 53% de los pacientes con FA recibieron algún bloqueador beta; el 50,2%, antiagregantes y el 60%, anticoagulantes. En el caso de los pacientes con EPOC, el 78,2% recibió antiagregación; el 72,7%, estatinas y únicamente el 39,3%, bloqueadores beta.
DISCUSIÓN
El registro TRECE evidencia que el control de los factores de riesgo de los pacientes con CI es en general bajo, especialmente en los que presentan sintomatología de angina de pecho; además, la prescripción del TMO es baja y se ve determinada por las comorbilidades. La muestra de pacientes incluidos en el registro TRECE es muy similar a la de otros registros internacionales3,11,12 y nacionales1,13.
El bajo porcentaje de pacientes controlados es un resultado constante de los múltiples estudios disponibles10-13; nuestros resultados aportan, además, que únicamente la mitad de los pacientes con CI tiene controlada la FC en reposo y que en la práctica clínica los bloqueadores beta consiguen un bajo control. La presencia de afección extracardiaca es un importante predictor de la mortalidad en los pacientes con CI; el índice de Charlson es útil para identificar a los pacientes con peor pronóstico10 y nuestros datos demuestran que identifica a pacientes con menor prescripción del TMO.
Varios motivos podrían explicar el bajo cumplimiento del TMO en los pacientes con CI. En España se ha descrito un escaso grado de conocimiento de los objetivos de control de los factores de riesgo13. Los datos del registro TRECE han permitido identificar que la FA, la EPOC y las comorbilidades son los principales limitantes de la implementación terapéutica. Respecto a la FA, la infrautilización de antiagregantes parece estar en relación con el 60% de anticoagulación, aunque también destaca la escasa utilización de bloqueadores beta. Las formas severas de EPOC constituyen una contraindicación relativa para el empleo de bloqueadores beta, aunque estos fármacos reducen el número de reingresos; la utilización de bloqueadores beta cardioselectivos14, antagonistas del calcio5 o los inhibidores selectivos de la corriente if del nodo sinusal, como ivabradina15, son alternativas eficaces.
Limitaciones del estudio
Al tratarse de un estudio multicéntrico, se simplificó la recogida de datos y no se incluyó la determinación de glucohemoglobina; esta medida ha sido utilizada en registros previos13 y puede haber subestimado el conocimiento del control de la diabetes.
Coordinadores del Registro TRECE (por orden alfabético de apellidos)
Eduardo Alegría (Navarra), Joaquín Alonso (Madrid), Manuel Anguita (Córdoba), Alfredo Bardají (Tarragona), Javier García-Moll (Barcelona), Isidoro González (Madrid), Joseph Guindo (Barcelona), Víctor López (Sevilla), Félix Malpartida (Málaga), Manuel Martínez (Madrid), J. Ignacio Martínez (Gijón), Nekane Murga (Bilbao), Marco A. Paz (Gerona), Juan Quiles (Alicante), José Antonio Romero (Granada), Antonio Salvador (Valencia), Milagros Pedreira (Santiago de Compostela), Justo Torres (Valladolid), Mariano Valdés (Murcia) y Ruperto Vargas (Canarias).
Full English text available from: www.revespcardiol.org
El registro TRECE cuenta con el patrocinio no condicionado de laboratorios SERVIER España.
Al final del artículo se relacionan los coordinadores del registro TRECE.
Correspondencia:
Dr. A. Cordero.
Departamento de Cardiología. Hospital Universitario de San Juan. Ctra. Valencia-Alicante, s/n. 03550 San Juan de Alicante. Alicante. España.
Correo electrónico: acordero@coma.es
Recibido el 13 de julio de 2008.
Aceptado para su publicación el 28 de octubre de 2008.