Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Se han descrito conexiones anastomóticas entre arterias coronarias normales en algunos angiogramas post mortem1,2, pero en adultos vivos es una observación extremadamente rara y se estima que puede tener lugar en un 0,05%, lo que representaría un caso por cada 500 coronariografías normales3. La continuidad entre las arterias coronarias es una forma de conexión congénita y no debe confundirse con la circulación colateral que se desarrolla tras una enfermedad arterial coronaria obstructiva.
CASO CLÍNICO
Un varón de 67 años, sin antecedentes de cardiopatía isquémica ni factores de riesgo coronario conocidos, presentó en reposo un dolor torácico retroesternal de media hora de duración, que no cedió con la administración de nitroglicerina sublingual, por lo que fue remitido a nuestro hospital para ser evaluado. El electrocardiograma basal (ECG) mostraba anormalidades difusas no específicas del segmento ST. Tras el ingreso presentó al menos 3 nuevos episodios de características similares, aunque de duración más corta, y en ninguno de ellos se objetivaron en el ECG cambios de la repolarización ventricular. El examen físico y los marcadores de daño miocárdico fueron normales. La ergometría no alcanzó significación diagnóstica y la gammagrafía de perfusión tras administración de dipiridamol fue normal. Pese a todo, se indicó estudio angiográfico coronario por la recurrencia de las molestias torácicas compatibles con angina de pecho. El ventriculograma izquierdo no mostró ninguna anomalía segmentaria de la contracción y la fracción de eyección fue del 59%. La arteriografía coronaria izquierda fue normal (fig. 1A). La arteriografía coronaria derecha mostró un vaso poco desarrollado, pero también de aspecto normal, y se apreciaba cómo desde el mismo se opacificaba retrógradamente el segmento distal de la arteria circunfleja (fig. 1B). Dicho fenómeno no se acompañó de dolor torácico ni cambios en el ECG, pese a lo cual se creyó que podría tratarse de un espasmo contralateral y se administraron inmediatamente 200 μg de nitroglicerina intracoronaria. Una nueva angiografía coronaria izquierda no mostró ninguna anormalidad. Más adelante, el examen detenido del estudio angiográfico permitió identificar una conexión entre la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja mediante un vaso único que recorría el surco auriculoventricular posterior. Se tranquilizó al paciente acerca de la normalidad de sus arterias coronarias y se le dio de alta con molestias torácicas de etiología no precisada.
Fig. 1. A: angiograma normal de arteria coronaria izquierda en proyección lateral. B: angiograma normal de arteria coronaria derecha. El segmento distal de la arteria circunfleja (Cx) se llena retrógradamente desde la arteria coronaria derecha (CD) a través de un vaso comunicante único (flechas) que corre por el surco auriculoventricular posterior.
DISCUSIÓN
Basándose en estudios anatómicos y angiográficos post mortem se han clasificado las conexiones entre las arterias coronarias en circulación colateral y continuidad intercoronaria1,2. La circulación colateral estaría constituida por anastomosis entre segmentos o ramas de arterias coronarias en presencia de lesiones obstructivas. La continuidad intercoronaria es una comunicación directa entre 2 arterias coronarias principales que no precisa de la presencia de lesiones obstructivas. Se ha podido observar continuidad anatómica, sobre todo entre las arterias coronarias circunfleja y derecha, también denominada arcada coronaria, pero también entre las dos arterias descendentes, la posterior y la anterior. La teoría etiológica más relevante considera que se trata de una conexión intercoronaria congénita debida a persistencia del patrón fetal de la circulación coronaria1-3. Weiner et al4 publicaron en 1979 el primer caso documentado in vivo mediante angiografía, y mantuvieron la hipótesis de que se trataba de la misma circulación colateral visible en presencia de lesiones obstructivas. Sin embargo, mediante el análisis histológico de la pared se ha podido comprobar que la estructura del vaso que comunica es similar a la de las arterias coronarias normales, a diferencia de los vasos colaterales, cuya estructura se asemeja más a la de las arteriolas1,2. Además, el trayecto del vaso en la continuidad intercoronaria es epicárdico y generalmente rectilíneo, a diferencia de la circulación colateral, en la que los vasos suelen ser tortuosos. El conocimiento de esta rara variante anatómica congénita es importante, ya que puede dar lugar a una interpretación errónea del angiograma coronario, como nuestro caso, en el que se pensó inicialmente en una oclusión vasospástica del vaso contralateral.
Una revisión cuidadosa de la bibliografía revela que se trata de una observación angiográfica extremadamente rara3-14 (tabla 1). Salvo un caso comunicado por Linsenmeyer et al7, en el que la comunicación tuvo lugar entre la arteria interventricular posterior derecha y la arteria descendente anterior, en todos los demás la continuidad se estableció entre la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha mediante un único vaso que recorría el surco interventricular posterior. El flujo coronario fue uni o bidireccional, pero siempre hubo flujo desde la arteria coronaria derecha a la izquierda. El significado funcional que la dirección del flujo pueda tener es desconocido.
Es curioso que todos los casos publicados se acompañaron de dolor torácico, pero los datos objetivos de isquemia siempre fueron inconsistentes y la respuesta a la nitroglicerina sublingual, negativa. Es especulativo considerar que el dolor pudiera ser debido a trastornos transitorios del flujo coronario.
Correspondencia: Dr. J.A. Fournier Andray.
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