Objetivo. El propósito del presente trabajo fue analizar los resultados intrahospitalarios y tras 4 años en 1.023 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de revascularización coronaria en los que se emplearon conductos arteriales: arteria radial y una o dos arterias mamarias internas.
Método. Entre mayo de 1995 y mayo de 1998, 1.023 pacientes consecutivos fueron operados utilizando conductos arteriales, una o dos arterias mamarias y arteria radial. La mamaria izquierda fue empleada <i>in situ, y la mamaria derecha como injerto libre o <i>in situ, ambas en combinación con la arteria radial. Esta última fue conectada a la mamaria izquierda a través de una anastomosis en «T» o «Y» o, en menor proporción, emergiendo de la porción ascendente de la aorta.
Resultados. Se realizaron un promedio de 3,2 puentes/paciente. La mamaria izquierda se utilizó en el 100% de los casos. La mamaria derecha se empleó en el 21,7% y la radial en el 100% de los pacientes. La mortalidad hospitalaria fue de 2,5% (26 pacientes) y 32 (3,1%) sufrieron infarto perioperatorio. Los primeros 62 pacientes fueron angiográficamente estudiados antes del alta y se obtuvo un 98,4% de permeabilidad en los conductos empleados. La media de seguimiento fue 25,0 ± 9,6 meses (rango, 1-48 meses).
Conclusiones. <i>a) la cirugía de revascularización miocárdica empleando una combinación de arterias mamarias y radial es segura; <i>b) los resultados intrahospitalarios y a mediano plazo (4 años) en términos de morbilidad y mortalidad no son mayores que los observados en la cirugía con puentes venosos de safena; <i>c) es posible realizar una revascularización coronaria completa con conductos arteriales, aun en pacientes con función ventricular deprimida, y <i>d) se pueden emplear conductos arteriales en pacientes añosos.
Palabras clave
Conductos arteriales
Arteria mamaria
Cirugía coronaria
Arteria radial
Pronóstico
Estudio de seguimiento
INTRODUCCIÓN
A pesar del significativo avance observado en cardiología y cirugía cardiovascular en las últimas décadas, la enfermedad coronaria continúa siendo la principal causa de muerte en los países desarrollados 1-3.
En años recientes, el empleo de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) para tratar la enfermedad coronaria se ha incrementado de manera importante, empleando fundamentalmente puentes venosos de safena (PVS) solos o en combinación con diversos conductos arteriales (CA), principalmente la arteria mamaria interna izquierda (MII) y de manera más reciente, la arteria radial (AR), epigástrica y gastroepiploica 4-10.
El éxito quirúrgico depende, entre otros factores, de la calidad del lecho vascular nativo que recibe la revascularización y, obviamente, de la permeabilidad alejada de esos puentes. Con referencia a esto, se ha demostrado de manera incuestionable que la MII tiene un alto índice de permeabilidad a largo plazo, comparado con la del PVS, traduciéndose en una menor incidencia de eventos y una mejor supervivencia 11-18. El desarrollo de algunas forma peculiares de arterioesclerosis en los PVS ha motivado que algunos investigadores presten atención a otro tipo de opciones, particularmente conductos arteriales, además de la ya reconocida MII, para mejorar los resultados alejados de la CRM 19,20. Es curioso que la arteria radial fue por primera vez utilizada como alternativa en CRM de manera temprana, en la década del 70 por Carpentier et al 21. Sin embargo, debido a los pobres resultados obtenidos durante esta experiencia temprana su uso fue abandonado. Veinte años después, Acar et al resucitaron el interés de su empleo cuando informaron de muy buenos resultados a mediano plazo 22. Probablemente, las principales razones de este éxito fueron: a) el uso de antagonista cálcicos para tratar o prevenir el espasmo de la AR; b) se implementaron modificaciones en la técnica de disección y extracción del conducto, y c) se evitó el daño endotelial a través de una cuidadosa manipulación del conducto durante la anastomosis. Desde ese momento, otros grupos también comunicaron resultados promisorios con el empleo de la AR 9-12.
El principal objetivo del presente trabajo es analizar de manera prospectiva los resultados intrahospitalarios y del seguimiento a 4 años observado en 1.023 pacientes consecutivos que fueron sometidos a CRM en los que se utilizó una combinación de CA. Nosotros empleamos la MII como conducto in situ y/o la mamaria interna derecha (MID) como injerto libre o in situ y la AR conectada a la MII principalmente a través de una anastomosis en T o en Y, o con menos frecuencia, emergiendo directamente de la porción ascendente de la aorta.
MATERIAL Y MÉTODO
Analizamos de manera prospectiva el resultado intrahospitalario y de seguimiento a mediano plazo de CRM realizada con CA en 1.023 pacientes consecutivos intervenidos entre mayo de 1995 y mayo de 1998. Los pacientes con lesión de un solo vaso, procedimientos quirúrgicos asociados, insuficiencia renal crónica o hemodiálisis y diabéticos insulinodependientes, en los cuales el empleo de AR está contraindicado, fueron excluidos.
Población
La edad media de la población en estudio fue de 59,8 ± 9,1 años (rango, 33-86 años); 139 pacientes (13,5%) eran mayores de 70 años.
En todos los pacientes se realizó una técnica de revascularización convencional publicada previamente por uno de los autores 12.
La premedicación anestésica fue realizada con 2,5 mg de lorazepam por vía oral seis horas antes de la cirugía y 1 mg sublingual una hora antes de la cirugía. La anestesia fue inducida con 250 mg/kg de sufentanilo o 8-10 mg de pancuronio, y mantenido con 5,7 mg/kg/min de propofol y 100% de oxígeno.
En todos los casos la vía de abordaje fue esternotomía mediana.
Preparación de los conductos
La técnica de disección de la MII fue la convencional 23,24. La AR fue disecada a través de una incisión en la piel del antebrazo, comenzando 2 cm debajo del pliegue del codo y terminando 3 cm por encima de la muñeca. Todas las colaterales fueron ocluidas con clips hemostáticos. La longitud obtenida de esta manera osciló entre 18 y 20 cm. En todos los casos, un triple mecanismo de evaluación de irrigación de la mano fue realizado. La primera evaluación tuvo lugar el día anterior a la cirugía por medio del test de Allen modificado 25. El uso de AR fue descartado cuando el test era positivo y con el objeto de maximizar las medi-das de seguridad se descartó el empleo de AR en los casos de tests dudosos. La segunda evaluación fue realizada por el anestesista en la sala de cirugía y la tercera por el cirujano con la AR in situ disecada pero no seccionada. Antes de cortarla se valoró la circulación retrógrada a través del arco palmar de la siguiente manera: mientras realizamos una compresión digital en un sitio proximal con dos dedos de la otra mano, la AR es exprimida distalmente a lo largo de aproximadamente 20 cm y, después de algunos minutos, los dos dedos que mantenían vacío el segmento de AR son liberados pero conservando la compresión proximal total. De esta manera, el llenado retrógrado de la AR sólo se realiza a través de la circulación colateral del arco palmar. En algunos casos, esta observación fue anormal o dudosa, por lo que se descartó el empleo de la AR. La AR se extrae exclusivamente del antebrazo no dominante del paciente, evitando remover el tejido circundante.
Anastomosis de los conductos
La MII fue usada como conducto in situ, en general para revascularizar el territorio de la arteria descendente anterior (DA), y en combinación con al MID y/o la AR preferentemente dirigidos a territorios de la arteria circunfleja (CX), coronaria derecha (CD) y ramas diagonales (DG) de la DA. Todas las anastomosis arteriales se realizaron con sutura continua empleando Prolene 8.0. Cuando la AR fue conectada a la MII se empleó la técnica descrita por Tector 26,27. En las figuras 1 a 4 se exponen ejemplos de diferentes variedades de revascularización empleados.
Para prevenir el espasmo de la AR, se administró 1 mg/kg/min de diltiazem en infusión continua en la operación y durante las primeras 24 h del postoperatorio, y luego de manera oral durante 6 meses a la dosis de 240 mg/día.
Reestudio angiográfico
Los primeros 62 pacientes operados fueron estudiados por cinecoronarioangiografía en el momento del alta con la técnica convencional de Judkins 28 para evaluar la permeabilidad y característica angiográfica de los puentes.
Seguimiento
Fue realizado por entrevista en el consultorio o telefónica anualmente.
Cuando no se pudo contactar con los pacientes, la información fue recabada a través del médico de cabecera. Ocho pacientes (0,8%) fueron perdidos. El seguimiento promedio fue de 25,0 ± 9,6 meses (rango, 1-48 meses).
Análisis estadístico
Se empleó un software S-plus (S-plus Data Analysis Product Division. MathSoft, Inc Seattle, Washington) para el análisis estadístico. Se estimó la curva de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier y su error estándar con la fórmula de Greenwood. Se utilizó el método modificado de Peto para calcular los intervalos de confianza, método que es reconocidamente útil cuando se han observado pocos eventos.
Análisis multivariado
Las variables consideradas como posibles factores de riesgo para la revascularización arterial exclusiva están explicitadas en la tabla 1. El análisis de regresión logística fue aplicado para identificar factores de riesgo independientes en la mortalidad hospitalaria. Luego, excluyendo la mortalidad hospitalaria, se empleó el análisis de regresión de Cox para identificar los factores de riesgo de mortalidad alejada y de desarrollo de angina III-IV. Nosotros consideramos estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Características de la población
La edad media fue de 59,8 ± 9,1 años (rango, 33-86 años); 139 pacientes (13,5%) fueron mayores de 70 años, 908 (88,7%) fueron varones y 115 (11,3%) mujeres (tabla 1).
Resultados quirúrgicos
La revascularización arterial completa fue lograda en 701 pacientes (68,5%), y combinada con algún puente venoso para completar la revascularización total en 322 pacientes (31,5%). En total se realizaron 4.728 anastomosis (4,6 por paciente), que correspondieron a 3.383 puentes (3,3 por paciente) insertados. Se empleó mamaria en 801 pacientes (78,3%) y doble mamaria en 225 (22%). La MII fue utilizada en 1.023 pacientes (100%) y la MID en 225 (22%). En la tabla 2 se observa la proporción de anastomosis simples y secuenciales realizadas con la MII y los territorios revascularizados con la MID.
La AR fue empleada en todos los pacientes, como puente simple en 446 (43,6%) y con anastomosis secuenciales en los restantes 577 (56,4%). En general, cuando se utilizó como bypass simple fue dirigida al territorio de la CX en 340 pacientes (76,2%), hacia la arteria descendente posterior (DP) en 58 (13%), a la CD en 26 (5,8%) y a la DG en 22 (4,9%). En la tabla 3 se exponen los territorios revascularizados con la AR mediante la técnica de anastomosis secuenciales.
El tiempo de circulación extracorpórea fue 97,8 ± 34,2 min y el de pinzado aórtico de 80,79 ± 28,98 min.
Morbimortalidad hospitalaria
Veintiséis pacientes (2,5%) fallecieron en el período hospitalario. Las causas de muerte se presentan en la tabla 4. El análisis multivariado demostró que el antecedente de cirugía previa ( odds ratio [OR]) = 4,6; p = 0,01), la enfermedad de 3 vasos (OR = 4,6; p = 0,02) y la edad avanzada (OR = 1,05; p = 0,04) fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria.
Treinta y dos pacientes (3,1%) tuvieron infarto (IAM) perioperatorio, 225 (22%) presentaron fibrilación auricular, 83 (8,1%) signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, 17 (1,7%) neumonía y 14 (1,4%) mediastinitis. Treinta y ocho pacientes (3,7%) requirieron balón intraaórtico de contrapulsación para mejorar sus condiciones hemodinámicas.
No se registraron complicaciones neurológicas ni isquémicas en el miembro superior de donde se extrajo la arteria radial. En 156 pacientes (15,2%) ocurrieron disestesias transitorias en la mano correspondiente. En el 15% de los casos la arteria radial fue descartada debido a un inadecuado relleno de la circulación retrógrada a través del arco palmar.
En el día previo al alta se realizó el estudio angiográfico de control en los primeros 62 pacientes.
Reestudio angiográfico
Un puente se encontró ocluido (1,6%). Un puente (1,6%) presentó estrechez menor del 50% de su luz. Un paciente (1,6%) presentó competencia de flujo entre AR y MII pero con excelente relleno del lecho distal nativo. En 3 pacientes (4,8%) se registró un fenómeno de robo entre la radial y el tercio distal de la mamaria, sin consecuencias clínicas ni funcionales relevantes. Se constató espasmo de la AR en 3 casos (4,8% de los pacientes reestudiados angiográficamente).
En un caso la AR estuvo ocluida. Este conducto provenía de la MII a la cual llegaba mediante la interposición de un pequeño segmento de MII anastomosado término-terminal a la AR y término-lateral a la MII. La AR proveía irrigación a tres ramas CX. La causa de la obstrucción de la AR fue una estenosis en la anastomosis término-terminal entre el segmento de MII y la AR, que fue eficazmente dilatado por angioplastia. De esta manera, los 5 puentes que había recibido este paciente con la MII y la AR quedaron repermeabilizados, y el enfermo permanece asintomático un año después.
Seguimiento
El seguimiento promedio fue 25,0 ± 9,6 meses (rango, 1-48 meses).
Durante el seguimiento 15 pacientes (1,5%) requirieron nueva angiografía por aparición de signos y/o síntomas de isquemia a una media de 13,5 meses. La edad promedio de estos pacientes fue de 60,5 años (rango, 37- 73). En ellos se había realizado un total de 15 puentes empleando MII; 14 (93,3%) estaban permeables, incluyendo también 6 MID. También se confeccionaron 15 puentes con AR, de los cuales 9 (60%) estaban permeables y 6 ocluidos y, por último, se habían realizado 2 PVS de los cuales uno estaba permeable y el otro ocluido.
Mortalidad en el seguimiento
Veintiséis pacientes fallecieron durante el seguimiento: 16 de causa cardíaca, 7 no cardíaca y 3 desconocida. Incluyendo la mortalidad hospitalaria, la supervivencia estimada a tres años por el método de Kaplan-Meier fue del 92,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 90,5-95,1) (fig. 5).
El análisis multivariado puso de manifiesto que la fracción de eyección menor del 20% (cociente de riesgo = 2,9; p = 0,01) y la edad avanzada (cociente de riesgo = 1,05; p = 0,03) fueron predictores estadísticamente significativos de mortalidad alejada. Novecientos sesenta y tres pacientes están vivos y 862 están asintomáticos. La probabilidad de estar libre de angina a los tres años después de la operación es del 89,7% (IC del 95%, 83,6-91,6%) (fig. 6). Setenta pacientes presentaron angina de pecho en clase funcional I-II (NYHA) y 31 en clase funcional III-IV. La probabilidad estimada de estar libre de angina III-IV a 3 años después de la operación fue del 96,8% (IC del 95%, 94,8-98,0).
El análisis multivariado demostró que la existencia de un IAM previo (cociente de riesgo = 2,3; p = 0,03) y la existencia de cirugía previa (cociente de riesgo = 3,4; p = 0,04) fueron predictores independientes de la probabilidad de desarrollar angina III-IV.
Ningún paciente requirió reoperación coronaria. En dieciocho pacientes se realizó angioplastia y 10 sufrieron IAM.
Fig. 5. Supervivencia estimada con un intervalo de confianza del 95% en todos los pacientes, incluida la mortalidad hospitalaria.
Fig. 6. Supervivencia libre de angina con un intervalo de confianza del 95%.
DISCUSIÓN
La importancia de las ventajas potenciales y teóricas demostradas por los conductos arteriales con respecto a los venosos en cirugía coronaria determinó un incremento significativo de su utilización. Estos beneficios son debidos a las diferentes características biológicas de estos conductos que serían la causa responsable de su mayor permeabilidad alejada, básicamente explicada por un menor y más lento desarrollo de lesiones arterioescleróticas 16,19,29-32.
Debido a la alta permeabilidad alejada, ya comprobada con los puentes realizados con simple o doble arteria mamaria 29, es razonable asumir que el uso de estos conductos en combinación con otros conductos arteriales podría mejorar aún más los resultados alejados de la cirugía coronaria. De esta manera, el empleo de conductos arteriales en pacientes con enfermedad coronaria se expandió progresivamente.
La necesidad de utilizar otros conductos arteriales se relaciona con la imposibilidad de realizar una revascularización arterial total y completa con una sola o dos arterias mamarias en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
Las ventajas en el seguimiento alejado comprobadas por el empleo de la MII in situ han hecho que la misma fuera destinada con exclusividad para revascularizar la principal rama coronaria, que es la DA 11-15,17,33-35. Los otros conductos arteriales fueron ubicados para suplir la irrigación de la CD y de la CX.
El presente trabajo demuestra que el uso de anastomosis mamarias en combinación con AR no incrementó la mortalidad hospitalaria, que fue similar a los datos aportados por otros autores 14,36-39. Según su importancia, la AR puede ser ubicada en tercer lugar, después del ya establecido y reconocido primer lugar para MII y del segundo lugar para la MID.
El uso combinado de ambas arterias mamarias y AR permitió realizar un promedio de 3,2 puentes/paciente, lo cual significó una revascularización coronaria completa. Más aún, esta misma revascularización fue con conductos arteriales exclusivos en la gran mayoría de los pacientes.
Se ha observado y escrito que en el empleo de la AR y, en términos generales, de todos los CA, puede ocurrir un síndrome de hipoflujo coronario debido a dificultades técnicas asociadas con múltiples anastomosis mamaria-AR y AR-coronarias, o también por la tendencia vasoespástica de la AR 9,10,40. También fue recomendado que no se debían emplear conductos arteriales en pacientes con función ventricular izquierda deprimida o insuficiencia cardíaca preexistente. Nuestro trabajo demuestra que la incidencia de IAM perioperatorio fue baja (3,1%) y que solamente un 8,5% de los pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca postoperatoria, y la necesidad de balón intraaórtico de contrapulsación fue del 3,7% a pesar de que el 14,8% de nuestra población presentaba una función ventricular severamente deprimida en el preoperatorio.
Es reconocido que el tiempo prolongado de circulación extracorpórea es un predictor de mal pronóstico 36,39, y el uso de los conductos arteriales está asociado con un mayor tiempo de circulación extracorpórea. Esto no fue registrado en nuestra experiencia en el presente estudio, en que el tiempo de circulación extracorpórea fue similar a los ya conocidos de la cirugía coronaria convencional que emplea mamarias combinadas con PVS.
Es de notar que, dado el significativo espesor de la capa muscular de la AR, dicho conducto es proclive a desarrollar espasmo como respuesta al estímulo mecánico 10,22,40. Esta respuesta vasoconstrictiva es doblemente mayor que la registrada en la arteria mamaria, presumiblemente debido al espesor de la capa muscular media 41-43.
Sin embargo, en nuestro trabajo, el vasoespasmo con significación funcional y clínica fue escasamente documentado angiográficamente. El uso de los bloqueantes cálcicos ha sido señalado como un hecho muy efectivo en el tratamiento del espasmo. Sin embargo, Manasse 44 y Buxton 45 demostraron que los antagonistas cálcicos no ofrecen protección contra la vasoconstricción en la AR inducida por la serotonina. Esto puede explicar la ausencia de diferencias en la evolución de los pacientes tratados continuamente con bloqueantes cálcicos y aquellos que los discontinuaron de manera temprana (el 20% en nuestra serie) debido a efectos adversos (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca).
El cambio en la técnica de disección, junto con la prevención farmacológica del espasmo y una mejor y delicada manipulación del conducto tocando sólo la adventicia y evitando interesar el endotelio o la capa media al igual que toda instrumentación dentro de su lumen, son los factores que se atribuyen como responsables de la mejoría actual en los resultados.
Particularmente relevante es el hecho que la extracción de la AR no produce consecuencias funcionales en el miembro superior de la que fue extraída. En algunos pacientes, el uso de dicho conducto fue descartado debido a un test de Allen positivo o dudoso. Creemos que el triple test empleado para investigar la circulación colateral retrógrada por el arco palmar fue eficiente, ya que no se evidenció ninguna complicación isquémica en todos los pacientes de nuestra serie durante el período hospitalario o a cuatro años de seguimiento. Con respecto a pacientes que deben ser sometidos a reoperaciones coronarias, no hay contraindicación absoluta del empleo de la AR; sin embargo, hay que tomar especial precaución en evaluar el lumen del tercio distal del conducto porque a veces sufre disminuciones de su luz debido a hiperplasias reaccionales a los procedimientos de canulación arterial y/o punciones realizadas en la primer operación. Esto puede afectar a la longitud útil del conducto, ya que hay que descartar el tercio distal y, por ello, debe ser tenido en cuenta al planificar la estrategia quirúrgica.
En algunas oportunidades se comprueban calcificaciones en las paredes de la AR; si bien la misma raramente está ocluida se debe tener en cuenta que estas placas pueden sugerir la presencia de lesiones arterioscleróticas tipo Monckeberg 19,20, y en tal caso se debe descartar su utilización. Esto fue observado en el 5% de nuestra experiencia, y es más frecuente en pacientes diabéticos.
Otro recaudo que se debe observar cuando se emplea la AR es el que surge cuando las lesiones coronarias son del 50-70% de estenosis. Esta situación ha sido asociada con oclusión temprana del conducto y quizá sería más adecuado emplear PVS para mejorar los resultados alejados. No obstante existe algún estudio reciente que no afirma lo mismo 32 pero el cirujano debe ser cauto de cualquier manera ante esta situación.
El síndrome de hipoperfusión es una entidad bien conocida con la MII 33 y también puede ocurrir con la AR. Éste es un fenómeno multifactorial observado en todos los conductos arteriales relacionados con el espasmo, que obedece a diferentes causas: flujo competitivo, pobre lecho distal, defectos técnicos durante la disección, empleo de suero congelado en el pericardio, etc. Cuando esto ocurre, un PVS suplementario en la misma arteria debe ser urgentemente realizado.
Una ventaja adicional de la AR con respecto a otros conductos es su fácil acceso, disponibilidad y longitud para realizar múltiples anastomosis, como se demuestra en el presente estudio.
Nosotros hemos empleado la anastomosis en Y o en T con la MII que nos permitió, con menor longitud de conducto y con anastomosis látero-laterales, revascularizar varias ramas de la cara lateral del corazón. La técnica operatoria empleada fue descrita previamente por uno de los autores 12. No obstante, es necesaria una mayor información en los resultados alejados para evaluar esta técnica.
Finalmente, la alta incidencia de pacientes asintomáticos en contraste con las evidencias clínicas preoperatorias demuestra una clara mejoría en la calidad de vida y una significativa ausencia de isquemia. Además, la baja mortalidad hospitalaria y la excelente curva de supervivencia con la casi ausencia de nuevos procedimientos de revascularización en el mediano plazo alientan el uso de la AR en combinación con las mamarias para revascularizar el miocardio. CONCLUSIÓN
El presente estudio demuestra que es posible alcanzar una revascularización múltiple combinando la AR con una o ambas mamarias.
1. Los procedimientos de revascularización miocárdica utilizando la combinación de arterias mamarias y radiales son seguros.
2. La morbimortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento a 4 años no es mayor que la observada cuando se emplea PVS.
3. Es posible realizar una revascularización completa con sólo CA, aun en pacientes con múltiples lesiones y función ventricular deprimida.
4. Los CA pueden ser empleados en pacientes añosos.
Creemos, no obstante, que un mayor tiempo de seguimiento es necesario para arribar a conclusiones definitivas. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Dra. Marta García Ben su asistencia en el estudio estadístico, al Dr. Gerardo Edgar Bosovich, del Departamento de Emergencias, y al Dr. Alberto Crottogini,del Instituto de Investigaciones de Ciencias Básicas (Fundación Favaloro), por su ayuda en la preparación de este manuscrito.
Fig. 1. Revascularización de todo el árbol arterial coronario utilizando la mamaria interna izquierda (MII) como única fuente de flujo sanguíneo combinada con la arteria radial (AR). El contraste es inyectado a través de la MII. A: proyección oblicua anterior izquierda. AR-CX: conducto radial desde MII hacia las ramas circunflejas; LL: anastomosis látero-lateral de MII con dos segmentos de descendente anterior (DA); AR-coronaria derecha (CD): AR revascularizando la CD; nótese que la AR es anastomosada de manera término-terminal con un segmento remanente de MII para llegar al tronco de dicho vaso. B: proyección oblicua anterior derecha del mismo paciente. Un segmento de MII se extiende desde AR para alcanzar el tronco de MII y es indicado bajo la sigla MII-S. La AR emerge de MII y revasculariza las ramas circunflejas.
Fig. 2. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y tres anastomosis secuenciales con arteria radial (AR). El contraste es inyectado solamente a través de MII. A: proyección oblicua anterior derecha del conducto MII hacia descendente anterior (DA) y de la AR a tres ramas circunflejas. B: proyección oblicua anterior izquierda obtenida del mismo paciente al mismo tiempo.
Fig. 3. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y doble anastomosis secuencial con arteria radial (AR). El contraste es inyectado solamente a través de MII. A: proyección frontal. Las flechas negras señalan la MII. Otra flecha negra señala la emergencia de AR desde MII. Las flechas transparentes muestran la anastomosis de MII con descendente anterior (DA), y las dos más inferiores muestran la anastomosis de AR con dos ramas circunflejas. B: proyección oblicua anterior derecha obtenida en el mismo paciente al mismo tiempo.
Fig. 4. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y doble anastomosis secuencial con arteria radial (AR). El contraste es inyectado a través de MII. Otro segmento de AR revasculariza la arteria descendente posterior (DP) de la coronaria derecha (CD). La anastomosis proximal está confeccionada en un muñón crónicamente ocluido de la CD. A: proyección oblicua anterior izquierda de MII revascularizando DA y AR revascularizando DG y CX. B: proyección oblicua anterior izquierda del bypass intercoronario realizado en la CD utilizando AR. Las flechas indican el sitio de las anastomosis.
A pesar del significativo avance observado en cardiología y cirugía cardiovascular en las últimas décadas, la enfermedad coronaria continúa siendo la principal causa de muerte en los países desarrollados 1-3.
En años recientes, el empleo de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) para tratar la enfermedad coronaria se ha incrementado de manera importante, empleando fundamentalmente puentes venosos de safena (PVS) solos o en combinación con diversos conductos arteriales (CA), principalmente la arteria mamaria interna izquierda (MII) y de manera más reciente, la arteria radial (AR), epigástrica y gastroepiploica 4-10.
El éxito quirúrgico depende, entre otros factores, de la calidad del lecho vascular nativo que recibe la revascularización y, obviamente, de la permeabilidad alejada de esos puentes. Con referencia a esto, se ha demostrado de manera incuestionable que la MII tiene un alto índice de permeabilidad a largo plazo, comparado con la del PVS, traduciéndose en una menor incidencia de eventos y una mejor supervivencia 11-18. El desarrollo de algunas forma peculiares de arterioesclerosis en los PVS ha motivado que algunos investigadores presten atención a otro tipo de opciones, particularmente conductos arteriales, además de la ya reconocida MII, para mejorar los resultados alejados de la CRM 19,20. Es curioso que la arteria radial fue por primera vez utilizada como alternativa en CRM de manera temprana, en la década del 70 por Carpentier et al 21. Sin embargo, debido a los pobres resultados obtenidos durante esta experiencia temprana su uso fue abandonado. Veinte años después, Acar et al resucitaron el interés de su empleo cuando informaron de muy buenos resultados a mediano plazo 22. Probablemente, las principales razones de este éxito fueron: a) el uso de antagonista cálcicos para tratar o prevenir el espasmo de la AR; b) se implementaron modificaciones en la técnica de disección y extracción del conducto, y c) se evitó el daño endotelial a través de una cuidadosa manipulación del conducto durante la anastomosis. Desde ese momento, otros grupos también comunicaron resultados promisorios con el empleo de la AR 9-12.
El principal objetivo del presente trabajo es analizar de manera prospectiva los resultados intrahospitalarios y del seguimiento a 4 años observado en 1.023 pacientes consecutivos que fueron sometidos a CRM en los que se utilizó una combinación de CA. Nosotros empleamos la MII como conducto in situ y/o la mamaria interna derecha (MID) como injerto libre o in situ y la AR conectada a la MII principalmente a través de una anastomosis en T o en Y, o con menos frecuencia, emergiendo directamente de la porción ascendente de la aorta.
MATERIAL Y MÉTODO
Analizamos de manera prospectiva el resultado intrahospitalario y de seguimiento a mediano plazo de CRM realizada con CA en 1.023 pacientes consecutivos intervenidos entre mayo de 1995 y mayo de 1998. Los pacientes con lesión de un solo vaso, procedimientos quirúrgicos asociados, insuficiencia renal crónica o hemodiálisis y diabéticos insulinodependientes, en los cuales el empleo de AR está contraindicado, fueron excluidos.
Población
La edad media de la población en estudio fue de 59,8 ± 9,1 años (rango, 33-86 años); 139 pacientes (13,5%) eran mayores de 70 años.
En todos los pacientes se realizó una técnica de revascularización convencional publicada previamente por uno de los autores 12.
La premedicación anestésica fue realizada con 2,5 mg de lorazepam por vía oral seis horas antes de la cirugía y 1 mg sublingual una hora antes de la cirugía. La anestesia fue inducida con 250 mg/kg de sufentanilo o 8-10 mg de pancuronio, y mantenido con 5,7 mg/kg/min de propofol y 100% de oxígeno.
En todos los casos la vía de abordaje fue esternotomía mediana.
Preparación de los conductos
La técnica de disección de la MII fue la convencional 23,24. La AR fue disecada a través de una incisión en la piel del antebrazo, comenzando 2 cm debajo del pliegue del codo y terminando 3 cm por encima de la muñeca. Todas las colaterales fueron ocluidas con clips hemostáticos. La longitud obtenida de esta manera osciló entre 18 y 20 cm. En todos los casos, un triple mecanismo de evaluación de irrigación de la mano fue realizado. La primera evaluación tuvo lugar el día anterior a la cirugía por medio del test de Allen modificado 25. El uso de AR fue descartado cuando el test era positivo y con el objeto de maximizar las medi-das de seguridad se descartó el empleo de AR en los casos de tests dudosos. La segunda evaluación fue realizada por el anestesista en la sala de cirugía y la tercera por el cirujano con la AR in situ disecada pero no seccionada. Antes de cortarla se valoró la circulación retrógrada a través del arco palmar de la siguiente manera: mientras realizamos una compresión digital en un sitio proximal con dos dedos de la otra mano, la AR es exprimida distalmente a lo largo de aproximadamente 20 cm y, después de algunos minutos, los dos dedos que mantenían vacío el segmento de AR son liberados pero conservando la compresión proximal total. De esta manera, el llenado retrógrado de la AR sólo se realiza a través de la circulación colateral del arco palmar. En algunos casos, esta observación fue anormal o dudosa, por lo que se descartó el empleo de la AR. La AR se extrae exclusivamente del antebrazo no dominante del paciente, evitando remover el tejido circundante.
Anastomosis de los conductos
La MII fue usada como conducto in situ, en general para revascularizar el territorio de la arteria descendente anterior (DA), y en combinación con al MID y/o la AR preferentemente dirigidos a territorios de la arteria circunfleja (CX), coronaria derecha (CD) y ramas diagonales (DG) de la DA. Todas las anastomosis arteriales se realizaron con sutura continua empleando Prolene 8.0. Cuando la AR fue conectada a la MII se empleó la técnica descrita por Tector 26,27. En las figuras 1 a 4 se exponen ejemplos de diferentes variedades de revascularización empleados.
Para prevenir el espasmo de la AR, se administró 1 mg/kg/min de diltiazem en infusión continua en la operación y durante las primeras 24 h del postoperatorio, y luego de manera oral durante 6 meses a la dosis de 240 mg/día.
Reestudio angiográfico
Los primeros 62 pacientes operados fueron estudiados por cinecoronarioangiografía en el momento del alta con la técnica convencional de Judkins 28 para evaluar la permeabilidad y característica angiográfica de los puentes.
Seguimiento
Fue realizado por entrevista en el consultorio o telefónica anualmente.
Cuando no se pudo contactar con los pacientes, la información fue recabada a través del médico de cabecera. Ocho pacientes (0,8%) fueron perdidos. El seguimiento promedio fue de 25,0 ± 9,6 meses (rango, 1-48 meses).
Análisis estadístico
Se empleó un software S-plus (S-plus Data Analysis Product Division. MathSoft, Inc Seattle, Washington) para el análisis estadístico. Se estimó la curva de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier y su error estándar con la fórmula de Greenwood. Se utilizó el método modificado de Peto para calcular los intervalos de confianza, método que es reconocidamente útil cuando se han observado pocos eventos.
Análisis multivariado
Las variables consideradas como posibles factores de riesgo para la revascularización arterial exclusiva están explicitadas en la tabla 1. El análisis de regresión logística fue aplicado para identificar factores de riesgo independientes en la mortalidad hospitalaria. Luego, excluyendo la mortalidad hospitalaria, se empleó el análisis de regresión de Cox para identificar los factores de riesgo de mortalidad alejada y de desarrollo de angina III-IV. Nosotros consideramos estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Características de la población
La edad media fue de 59,8 ± 9,1 años (rango, 33-86 años); 139 pacientes (13,5%) fueron mayores de 70 años, 908 (88,7%) fueron varones y 115 (11,3%) mujeres (tabla 1).
Resultados quirúrgicos
La revascularización arterial completa fue lograda en 701 pacientes (68,5%), y combinada con algún puente venoso para completar la revascularización total en 322 pacientes (31,5%). En total se realizaron 4.728 anastomosis (4,6 por paciente), que correspondieron a 3.383 puentes (3,3 por paciente) insertados. Se empleó mamaria en 801 pacientes (78,3%) y doble mamaria en 225 (22%). La MII fue utilizada en 1.023 pacientes (100%) y la MID en 225 (22%). En la tabla 2 se observa la proporción de anastomosis simples y secuenciales realizadas con la MII y los territorios revascularizados con la MID.
La AR fue empleada en todos los pacientes, como puente simple en 446 (43,6%) y con anastomosis secuenciales en los restantes 577 (56,4%). En general, cuando se utilizó como bypass simple fue dirigida al territorio de la CX en 340 pacientes (76,2%), hacia la arteria descendente posterior (DP) en 58 (13%), a la CD en 26 (5,8%) y a la DG en 22 (4,9%). En la tabla 3 se exponen los territorios revascularizados con la AR mediante la técnica de anastomosis secuenciales.
El tiempo de circulación extracorpórea fue 97,8 ± 34,2 min y el de pinzado aórtico de 80,79 ± 28,98 min.
Morbimortalidad hospitalaria
Veintiséis pacientes (2,5%) fallecieron en el período hospitalario. Las causas de muerte se presentan en la tabla 4. El análisis multivariado demostró que el antecedente de cirugía previa ( odds ratio [OR]) = 4,6; p = 0,01), la enfermedad de 3 vasos (OR = 4,6; p = 0,02) y la edad avanzada (OR = 1,05; p = 0,04) fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria.
Treinta y dos pacientes (3,1%) tuvieron infarto (IAM) perioperatorio, 225 (22%) presentaron fibrilación auricular, 83 (8,1%) signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, 17 (1,7%) neumonía y 14 (1,4%) mediastinitis. Treinta y ocho pacientes (3,7%) requirieron balón intraaórtico de contrapulsación para mejorar sus condiciones hemodinámicas.
No se registraron complicaciones neurológicas ni isquémicas en el miembro superior de donde se extrajo la arteria radial. En 156 pacientes (15,2%) ocurrieron disestesias transitorias en la mano correspondiente. En el 15% de los casos la arteria radial fue descartada debido a un inadecuado relleno de la circulación retrógrada a través del arco palmar.
En el día previo al alta se realizó el estudio angiográfico de control en los primeros 62 pacientes.
Reestudio angiográfico
Un puente se encontró ocluido (1,6%). Un puente (1,6%) presentó estrechez menor del 50% de su luz. Un paciente (1,6%) presentó competencia de flujo entre AR y MII pero con excelente relleno del lecho distal nativo. En 3 pacientes (4,8%) se registró un fenómeno de robo entre la radial y el tercio distal de la mamaria, sin consecuencias clínicas ni funcionales relevantes. Se constató espasmo de la AR en 3 casos (4,8% de los pacientes reestudiados angiográficamente).
En un caso la AR estuvo ocluida. Este conducto provenía de la MII a la cual llegaba mediante la interposición de un pequeño segmento de MII anastomosado término-terminal a la AR y término-lateral a la MII. La AR proveía irrigación a tres ramas CX. La causa de la obstrucción de la AR fue una estenosis en la anastomosis término-terminal entre el segmento de MII y la AR, que fue eficazmente dilatado por angioplastia. De esta manera, los 5 puentes que había recibido este paciente con la MII y la AR quedaron repermeabilizados, y el enfermo permanece asintomático un año después.
Seguimiento
El seguimiento promedio fue 25,0 ± 9,6 meses (rango, 1-48 meses).
Durante el seguimiento 15 pacientes (1,5%) requirieron nueva angiografía por aparición de signos y/o síntomas de isquemia a una media de 13,5 meses. La edad promedio de estos pacientes fue de 60,5 años (rango, 37- 73). En ellos se había realizado un total de 15 puentes empleando MII; 14 (93,3%) estaban permeables, incluyendo también 6 MID. También se confeccionaron 15 puentes con AR, de los cuales 9 (60%) estaban permeables y 6 ocluidos y, por último, se habían realizado 2 PVS de los cuales uno estaba permeable y el otro ocluido.
Mortalidad en el seguimiento
Veintiséis pacientes fallecieron durante el seguimiento: 16 de causa cardíaca, 7 no cardíaca y 3 desconocida. Incluyendo la mortalidad hospitalaria, la supervivencia estimada a tres años por el método de Kaplan-Meier fue del 92,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 90,5-95,1) (fig. 5).
El análisis multivariado puso de manifiesto que la fracción de eyección menor del 20% (cociente de riesgo = 2,9; p = 0,01) y la edad avanzada (cociente de riesgo = 1,05; p = 0,03) fueron predictores estadísticamente significativos de mortalidad alejada. Novecientos sesenta y tres pacientes están vivos y 862 están asintomáticos. La probabilidad de estar libre de angina a los tres años después de la operación es del 89,7% (IC del 95%, 83,6-91,6%) (fig. 6). Setenta pacientes presentaron angina de pecho en clase funcional I-II (NYHA) y 31 en clase funcional III-IV. La probabilidad estimada de estar libre de angina III-IV a 3 años después de la operación fue del 96,8% (IC del 95%, 94,8-98,0).
El análisis multivariado demostró que la existencia de un IAM previo (cociente de riesgo = 2,3; p = 0,03) y la existencia de cirugía previa (cociente de riesgo = 3,4; p = 0,04) fueron predictores independientes de la probabilidad de desarrollar angina III-IV.
Ningún paciente requirió reoperación coronaria. En dieciocho pacientes se realizó angioplastia y 10 sufrieron IAM.
Fig. 5. Supervivencia estimada con un intervalo de confianza del 95% en todos los pacientes, incluida la mortalidad hospitalaria.
Fig. 6. Supervivencia libre de angina con un intervalo de confianza del 95%.
DISCUSIÓN
La importancia de las ventajas potenciales y teóricas demostradas por los conductos arteriales con respecto a los venosos en cirugía coronaria determinó un incremento significativo de su utilización. Estos beneficios son debidos a las diferentes características biológicas de estos conductos que serían la causa responsable de su mayor permeabilidad alejada, básicamente explicada por un menor y más lento desarrollo de lesiones arterioescleróticas 16,19,29-32.
Debido a la alta permeabilidad alejada, ya comprobada con los puentes realizados con simple o doble arteria mamaria 29, es razonable asumir que el uso de estos conductos en combinación con otros conductos arteriales podría mejorar aún más los resultados alejados de la cirugía coronaria. De esta manera, el empleo de conductos arteriales en pacientes con enfermedad coronaria se expandió progresivamente.
La necesidad de utilizar otros conductos arteriales se relaciona con la imposibilidad de realizar una revascularización arterial total y completa con una sola o dos arterias mamarias en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
Las ventajas en el seguimiento alejado comprobadas por el empleo de la MII in situ han hecho que la misma fuera destinada con exclusividad para revascularizar la principal rama coronaria, que es la DA 11-15,17,33-35. Los otros conductos arteriales fueron ubicados para suplir la irrigación de la CD y de la CX.
El presente trabajo demuestra que el uso de anastomosis mamarias en combinación con AR no incrementó la mortalidad hospitalaria, que fue similar a los datos aportados por otros autores 14,36-39. Según su importancia, la AR puede ser ubicada en tercer lugar, después del ya establecido y reconocido primer lugar para MII y del segundo lugar para la MID.
El uso combinado de ambas arterias mamarias y AR permitió realizar un promedio de 3,2 puentes/paciente, lo cual significó una revascularización coronaria completa. Más aún, esta misma revascularización fue con conductos arteriales exclusivos en la gran mayoría de los pacientes.
Se ha observado y escrito que en el empleo de la AR y, en términos generales, de todos los CA, puede ocurrir un síndrome de hipoflujo coronario debido a dificultades técnicas asociadas con múltiples anastomosis mamaria-AR y AR-coronarias, o también por la tendencia vasoespástica de la AR 9,10,40. También fue recomendado que no se debían emplear conductos arteriales en pacientes con función ventricular izquierda deprimida o insuficiencia cardíaca preexistente. Nuestro trabajo demuestra que la incidencia de IAM perioperatorio fue baja (3,1%) y que solamente un 8,5% de los pacientes desarrollaron insuficiencia cardíaca postoperatoria, y la necesidad de balón intraaórtico de contrapulsación fue del 3,7% a pesar de que el 14,8% de nuestra población presentaba una función ventricular severamente deprimida en el preoperatorio.
Es reconocido que el tiempo prolongado de circulación extracorpórea es un predictor de mal pronóstico 36,39, y el uso de los conductos arteriales está asociado con un mayor tiempo de circulación extracorpórea. Esto no fue registrado en nuestra experiencia en el presente estudio, en que el tiempo de circulación extracorpórea fue similar a los ya conocidos de la cirugía coronaria convencional que emplea mamarias combinadas con PVS.
Es de notar que, dado el significativo espesor de la capa muscular de la AR, dicho conducto es proclive a desarrollar espasmo como respuesta al estímulo mecánico 10,22,40. Esta respuesta vasoconstrictiva es doblemente mayor que la registrada en la arteria mamaria, presumiblemente debido al espesor de la capa muscular media 41-43.
Sin embargo, en nuestro trabajo, el vasoespasmo con significación funcional y clínica fue escasamente documentado angiográficamente. El uso de los bloqueantes cálcicos ha sido señalado como un hecho muy efectivo en el tratamiento del espasmo. Sin embargo, Manasse 44 y Buxton 45 demostraron que los antagonistas cálcicos no ofrecen protección contra la vasoconstricción en la AR inducida por la serotonina. Esto puede explicar la ausencia de diferencias en la evolución de los pacientes tratados continuamente con bloqueantes cálcicos y aquellos que los discontinuaron de manera temprana (el 20% en nuestra serie) debido a efectos adversos (hipotensión, bradicardia, insuficiencia cardíaca).
El cambio en la técnica de disección, junto con la prevención farmacológica del espasmo y una mejor y delicada manipulación del conducto tocando sólo la adventicia y evitando interesar el endotelio o la capa media al igual que toda instrumentación dentro de su lumen, son los factores que se atribuyen como responsables de la mejoría actual en los resultados.
Particularmente relevante es el hecho que la extracción de la AR no produce consecuencias funcionales en el miembro superior de la que fue extraída. En algunos pacientes, el uso de dicho conducto fue descartado debido a un test de Allen positivo o dudoso. Creemos que el triple test empleado para investigar la circulación colateral retrógrada por el arco palmar fue eficiente, ya que no se evidenció ninguna complicación isquémica en todos los pacientes de nuestra serie durante el período hospitalario o a cuatro años de seguimiento. Con respecto a pacientes que deben ser sometidos a reoperaciones coronarias, no hay contraindicación absoluta del empleo de la AR; sin embargo, hay que tomar especial precaución en evaluar el lumen del tercio distal del conducto porque a veces sufre disminuciones de su luz debido a hiperplasias reaccionales a los procedimientos de canulación arterial y/o punciones realizadas en la primer operación. Esto puede afectar a la longitud útil del conducto, ya que hay que descartar el tercio distal y, por ello, debe ser tenido en cuenta al planificar la estrategia quirúrgica.
En algunas oportunidades se comprueban calcificaciones en las paredes de la AR; si bien la misma raramente está ocluida se debe tener en cuenta que estas placas pueden sugerir la presencia de lesiones arterioscleróticas tipo Monckeberg 19,20, y en tal caso se debe descartar su utilización. Esto fue observado en el 5% de nuestra experiencia, y es más frecuente en pacientes diabéticos.
Otro recaudo que se debe observar cuando se emplea la AR es el que surge cuando las lesiones coronarias son del 50-70% de estenosis. Esta situación ha sido asociada con oclusión temprana del conducto y quizá sería más adecuado emplear PVS para mejorar los resultados alejados. No obstante existe algún estudio reciente que no afirma lo mismo 32 pero el cirujano debe ser cauto de cualquier manera ante esta situación.
El síndrome de hipoperfusión es una entidad bien conocida con la MII 33 y también puede ocurrir con la AR. Éste es un fenómeno multifactorial observado en todos los conductos arteriales relacionados con el espasmo, que obedece a diferentes causas: flujo competitivo, pobre lecho distal, defectos técnicos durante la disección, empleo de suero congelado en el pericardio, etc. Cuando esto ocurre, un PVS suplementario en la misma arteria debe ser urgentemente realizado.
Una ventaja adicional de la AR con respecto a otros conductos es su fácil acceso, disponibilidad y longitud para realizar múltiples anastomosis, como se demuestra en el presente estudio.
Nosotros hemos empleado la anastomosis en Y o en T con la MII que nos permitió, con menor longitud de conducto y con anastomosis látero-laterales, revascularizar varias ramas de la cara lateral del corazón. La técnica operatoria empleada fue descrita previamente por uno de los autores 12. No obstante, es necesaria una mayor información en los resultados alejados para evaluar esta técnica.
Finalmente, la alta incidencia de pacientes asintomáticos en contraste con las evidencias clínicas preoperatorias demuestra una clara mejoría en la calidad de vida y una significativa ausencia de isquemia. Además, la baja mortalidad hospitalaria y la excelente curva de supervivencia con la casi ausencia de nuevos procedimientos de revascularización en el mediano plazo alientan el uso de la AR en combinación con las mamarias para revascularizar el miocardio. CONCLUSIÓN
El presente estudio demuestra que es posible alcanzar una revascularización múltiple combinando la AR con una o ambas mamarias.
1. Los procedimientos de revascularización miocárdica utilizando la combinación de arterias mamarias y radiales son seguros.
2. La morbimortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento a 4 años no es mayor que la observada cuando se emplea PVS.
3. Es posible realizar una revascularización completa con sólo CA, aun en pacientes con múltiples lesiones y función ventricular deprimida.
4. Los CA pueden ser empleados en pacientes añosos.
Creemos, no obstante, que un mayor tiempo de seguimiento es necesario para arribar a conclusiones definitivas. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Dra. Marta García Ben su asistencia en el estudio estadístico, al Dr. Gerardo Edgar Bosovich, del Departamento de Emergencias, y al Dr. Alberto Crottogini,del Instituto de Investigaciones de Ciencias Básicas (Fundación Favaloro), por su ayuda en la preparación de este manuscrito.
Fig. 1. Revascularización de todo el árbol arterial coronario utilizando la mamaria interna izquierda (MII) como única fuente de flujo sanguíneo combinada con la arteria radial (AR). El contraste es inyectado a través de la MII. A: proyección oblicua anterior izquierda. AR-CX: conducto radial desde MII hacia las ramas circunflejas; LL: anastomosis látero-lateral de MII con dos segmentos de descendente anterior (DA); AR-coronaria derecha (CD): AR revascularizando la CD; nótese que la AR es anastomosada de manera término-terminal con un segmento remanente de MII para llegar al tronco de dicho vaso. B: proyección oblicua anterior derecha del mismo paciente. Un segmento de MII se extiende desde AR para alcanzar el tronco de MII y es indicado bajo la sigla MII-S. La AR emerge de MII y revasculariza las ramas circunflejas.
Fig. 2. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y tres anastomosis secuenciales con arteria radial (AR). El contraste es inyectado solamente a través de MII. A: proyección oblicua anterior derecha del conducto MII hacia descendente anterior (DA) y de la AR a tres ramas circunflejas. B: proyección oblicua anterior izquierda obtenida del mismo paciente al mismo tiempo.
Fig. 3. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y doble anastomosis secuencial con arteria radial (AR). El contraste es inyectado solamente a través de MII. A: proyección frontal. Las flechas negras señalan la MII. Otra flecha negra señala la emergencia de AR desde MII. Las flechas transparentes muestran la anastomosis de MII con descendente anterior (DA), y las dos más inferiores muestran la anastomosis de AR con dos ramas circunflejas. B: proyección oblicua anterior derecha obtenida en el mismo paciente al mismo tiempo.
Fig. 4. Revascularización arterial total con mamaria interna izquierda (MII) y doble anastomosis secuencial con arteria radial (AR). El contraste es inyectado a través de MII. Otro segmento de AR revasculariza la arteria descendente posterior (DP) de la coronaria derecha (CD). La anastomosis proximal está confeccionada en un muñón crónicamente ocluido de la CD. A: proyección oblicua anterior izquierda de MII revascularizando DA y AR revascularizando DG y CX. B: proyección oblicua anterior izquierda del bypass intercoronario realizado en la CD utilizando AR. Las flechas indican el sitio de las anastomosis.
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