En los últimos 50 años, el recambio quirúrgico de válvula aórtica con circulación extracorpórea ha sido el principal método para el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática. Los avances en la tecnología protética han contribuido a mejorar tanto el diseño de las válvulas como las técnicas de implantación quirúrgicas. La cirugía mínimamente invasiva de recambio valvular aórtico ha sufrido en el último tiempo un cambio de paradigma desde su introducción hace dos décadas. En sus inicios, los cirujanos tradicionalistas rechazaban este tipo de técnicas por considerarlas poco seguras, debido a la reducida exposición quirúrgica en comparación con el abordaje estándar. Sin embargo, su posterior desarrollo, la innovación y el refinamiento quirúrgico en esta área han obtenido resultados operatorios con éxitos similares e incluso superiores a los del tratamiento tradicional. Es por ello que la cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en un tratamiento seguro y eficiente, que reduce complicaciones y aumenta la satisfacción de los pacientes1. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que compare la técnica mínimamente invasiva con el procedimiento estándar, como sería deseable. Por lo tanto, es fundamental poder comparar y analizar los resultados retrospectivos de diferentes centros especializados en la materia.
En el artículo publicado en Revista Española de Cardiología, Paredes et al2 presentan un análisis retrospectivo que compara los resultados operatorios de pacientes que recibieron un recambio valvular aórtico de manera mínimamente invasiva con los realizados vía una esternotomía completa. La técnica de recambio de válvula aórtica mínimamente invasiva utilizada por los autores es la que tiene mayor aceptación profesional: hemiesternotomía en J desde la horquilla esternal hasta el tercer o el cuarto espacio intercostal derecho.
En el análisis comparativo se incluyeron las historias clínicas de un total de 615 pacientes tratados entre 2005 y 2012. De ellos, se operó a 83 de manera mínimamente invasiva. Los criterios de valoración del trabajo incluyen, entre otros, la mortalidad intrahospitalaria, el total de días de postoperatorio y la incidencia de complicaciones, así como las reintervenciones.
Los autores demostraron en su estudio que la técnica mínimamente invasiva presenta excelentes resultados, y destacan una mortalidad intrahospitalaria de prácticamente el 0%. A diferencia de ello, los pacientes tratados vía esternotomía completa tuvieron una mortalidad significativamente mayor, cercana al 5%. Los autores son especialmente cautelosos en atribuir este fenómeno solo a la técnica quirúrgica, ya que el número de pacientes tratados de manera mínimamente invasiva es menor que el grupo control. Otro factor importante que influye en los resultados clínicos es la selección de pacientes. Cuando se implementa una técnica nueva es factible seleccionar primero a los pacientes con menos morbilidad. Eso muchas veces dificulta comparar entre una técnica y otra. Paredes et al demuestran, a través del EuroSCORE logístico, que no existen diferencias significativas entre ambos grupos, aunque en el grupo mínimamente invasivo se demuestra tendencia a tener menor riesgo. Actualmente, la mortalidad del recambio de válvula aórtica mínimamente invasivo es del 1 al 5%3. Cabe resaltar que la mayoría de los estudios realizados concluyen que la mortalidad hospitalaria es un factor independiente de la técnica de implantación aplicada1. Esto significa que ambos abordajes quirúrgicos son seguros. Sin embargo, la técnica mínimamente invasiva presenta ventajas importantes en cuanto a la incidencia de complicaciones, la estancia hospitalaria, los costes de hospitalización y la calidad de vida. Probablemente debido al reducido traumatismo quirúrgico, los autores observan menor incidencia de reintervenciones por sangrado en el grupo mínimamente invasivo. Los resultados presentados coinciden con la experiencia del grupo de Cohn en Boston, que describió una incidencia de reintervención por sangrado del 2,6%4. Otro efecto positivo es la disminución de transfusiones sanguíneas, un reconocido factor de riesgo adicional para los pacientes5. Actualmente solo el 50% de los pacientes que se someten a recambio valvular aórtico con la técnica mínimamente invasiva requieren transfusiones de sangre4. A ello se agrega otro hallazgo importante del presente estudio: la reducción de complicaciones respiratorias en el grupo con cirugía mínimamente invasiva. Los autores constataron también nulas incidencias de derrame pleural e insuficiencia respiratoria, y además se observaron menos infecciones respiratorias. Esto se debe a que, en comparación con una esternotomía completa, la hemiesternotomía en J reduce el dolor postoperatorio, por lo que se consumen menos analgésicos y aumenta el bienestar de los pacientes. Por otra parte, la mayor estabilidad del esternón permite a los pacientes la movilización y el retorno a las actividades diarias más precozmente. Además, los pacientes pueden ser sometidos a fisioterapia respiratoria de manera más efectiva, con la consiguiente reducción de las complicaciones respiratorias. Esto se traduce también en una reducción significativa de los días de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y una permanencia hospitalaria total y una rehabilitación postoperatoria más cortas. Esto, junto a la significativa contribución al bienestar de los pacientes, produce también una reducción importante de los costes.
Otro aspecto importante del presente trabajo son las infecciones quirúrgicas. Se observa una clara tendencia a la disminución de las complicaciones de heridas en los pacientes tratados con la técnica mínimamente invasiva, como confirma la revisión de la literatura científica, que demuestra que los pacientes operados de manera mínimamente invasiva sufren menos incidencia de infecciones postoperatorias y mediastinitis6. Aunque una de las principales críticas que se formulan a la técnica mínimamente invasiva es la dificultad de la extracción de aire —con un aumento, al menos teórico, de eventos neurológicos—, los autores demuestran en su estudio una reducción de dichos eventos en el grupo mínimamente invasivo. Sin embargo, se debe recalcar que, a diferencia del grupo de control (tratamiento tradicional), en la cirugía mínimamente invasiva se utilizó un flujo continuo de CO2, lo cual claramente favorece a los pacientes tratados, ya que el CO2 es un factor que facilita el purgado de aire. Para maximizar la seguridad de los pacientes durante la extracción de aire, se recomienda utilizar la ecocardiografía transesofágica para visualizar el flujo de burbujas en las cavidades cardiacas y en la aorta.
Los autores demuestran en su trabajo excelentes resultados intrahospitalarios. Sin embargo, a pesar de este éxito, se plantea la pregunta: ¿qué se puede decir de los resultados intermedios y a largo plazo tras el recambio valvular aórtico mínimamente invasivo? Mihaljevic et al realizaron un seguimiento de mil pacientes operados de manera mínimamente invasiva. Las supervivencias fueron del 98, el 94 y el 82% 1, 3, y 5 años tras la cirugía7. Los autores compararon entonces los resultados con pacientes intervenidos a través de una esternotomía completa. En ese grupo, las supervivencias fueron significativamente menores, el 94, el 90 y el 86% tras 1, 3 y 5 años respectivamente. Especialmente en los pacientes mayores de 70 años, se observaron menos infección, sepsis, transfusión de sangre y estancia hospitalaria8. Esto es importante ya que, considerando la evolución demográfica de los países desarrollados, estos resultados positivos se observan en pacientes cada vez mayores, con alto grado de comorbilidad y mayor riesgo operatorio9. Por eso el desafío de la cirugía cardiaca moderna es adaptarse a estos cambios desarrollando técnicas mínimamente invasivas efectivas, capaces de reducir complicaciones sin comprometer la seguridad del paciente.
Considerando los crecientes costes de los sistemas de salud, las técnicas mínimamente invasivas también pueden contribuir al ahorro de recursos económicos. A pesar de que la implantación valvular aórtica transcatéter ha aumentado las opciones de tratamiento para la estenosis aórtica, esta terapia sigue estando reservada para pacientes de alto riesgo que no califican para una intervención quirúrgica con circulación extracorpórea10. Como alternativa, recientemente se ha introducido la nueva válvula Perceval S (Sorin, Biomedica; Saluggia, Italia), compuesta por una prótesis de pericardio bovino montada sobre un stent de nitinol, que reúne la seguridad y la eficacia de las válvulas establecidas con los beneficios de las técnicas transcatéter11. El implante de la válvula se realiza de manera tradicional utilizando circulación extracorpórea, pero se requieren en un inicio solo 3 suturas para posicionar la prótesis. El proceso de fijación de la válvula se finaliza mediante el despliegue de un stent en el anillo aórtico12. Los resultados iniciales del estudio TRITON demuestran que esta nueva técnica contribuye a reducir los tiempos de pinzamiento aórtico y circulación extracorpórea, lo cual contribuye a mejorar los resultados operatorios11. En nuestro centro de investigación, actualmente utilizamos este nuevo tipo de válvula en conjunto con la hemiesternotomía en J como método estándar para el recambio de válvula aórtica en pacientes mayores con estenosis aórtica. Mirando hacia el futuro, creemos que para pacientes menores de 60 años, las válvulas elaboradas mediante ingeniería de tejidos serán una excelente alternativa debido al menor potencial degenerativo13–15.
Finalmente, corresponde destacar que el abordaje europeo contemporáneo estándar para el recambio valvular aórtico en pacientes mayores con estenosis aórtica, sin enfermedad coronaria, queda demostrado de manera ejemplar en el estudio de Paredes et al2 publicado en Revista Española de Cardiología.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.