Palabras clave
INTRODUCCION
En estas últimas décadas asistimos a un progresivo envejecimiento de la población. Los constantes progresos socioeconómicos han llevado a una mejora global de la calidad de vida. Por otra parte, los avances en los campos diagnóstico y terapéutico se han acompañado de una importante disminución de la natalidad. Todos estos factores determinan este paulatino cambio sociodemográfico.
La pirámide poblacional, actualmente de morfología romboidal, si las expectativas del Instituto Nacional de Estadística se cumplen1 (fig. 1), pasará en los próximos años a tener morfología de pirámide invertida. A principios del siglo pasado, la población española de individuos de edad superior a los 65 años apenas llegó al millón de habitantes. En enero de 2001 esta población ha superado los 6 millones de habitantes, constituyendo más del 16% del total de la población.
Fig. 1. Pirámides de edad proyectadas para los años 2005 y 2020. Instituto Nacional de Estadística (www.ine.es).
La principal causa de morbimortalidad de este grupo poblacional es, con diferencia2, la enfermedad cardiovascular. El número de pacientes ancianos que acuden a nuestros servicios cardiovasculares, con calidad de vida y expectativas de longevidad crecientes, es cada vez mayor.
Hemos decidido realizar un estudio observacional retrospectivo de nuestra actividad quirúrgica desarrollada durante los últimos 17 años. La finalidad del mismo es conocer la evolución y el lugar real que ocupa, en un centro público español, la cirugía cardíaca en el anciano, desde el punto de vista de la gran disparidad de edades (65-90 años), los resultados, las técnicas y la idiosincrasia propia de cada país y centro, entre los más de 142 artículos sobre el tema, publicados entre los años 1980 y 2001, que consultamos. Nuestro centro, con cirugía cardíaca desde 1972 y una media histórica de 450 intervenciones anuales bajo circulación extracorpórea (CEC) --por tanto, en el límite superior de la media de los servicios españoles3--, puede ser considerado como una buena muestra de la actividad quirúrgica estatal.
Creemos significativo resaltar el dato de que nuestro centro es un hospital público, con características poblacionales (y resultados) diferentes de los de las instituciones privadas4, con un área de cobertura de más de 1,7 millones de habitantes.
PACIENTES Y MÉTODO
Definiciones
Los datos empleados en este estudio han sido obtenidos de la base de datos de nuestro propio servicio (Patient Analysis and Tracking System, PATS; Axis Clinical Software). Hemos analizado la actividad, las características y los resultados de la cirugía realizada en pacientes con una edad superior a 70 años operados consecutivamente de cirugía coronaria, valvular y combinada, entre los años 1985 y 2001. Dada la gran evolución que, como comentaremos más adelante, ha experimentado esta cirugía, hemos realizado un subgrupo, a efectos estadísticos, más homogéneo y con mayor riqueza de datos, compuesto por los pacientes intervenidos durante los últimos 3 años (1999-2001). A su vez, hemos comparado este grupo con el resto de nuestros pacientes de edad inferior a 70 años intervenidos en el mismo período.
Hemos escogido como edad de corte los 70 años de forma arbitraria, dado el escaso consenso existente en lo que se refiere a la cirugía en el anciano. Una de las definiciones de paciente geriátrico, aceptada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, es la de aquella persona de edad generalmente superior a los 65 años con una o varias enfermedades que tienden a la cronicidad o invalidez y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos o sociales5. Por otra parte, no deseamos caer en la tentación de escoger edades superiores6, teniendo en cuenta que la esperanza de vida en España es de unos 80 años.
Los datos demográficos han incluido edad y sexo. Los antecedentes médicos incluyeron la presencia de factores de riesgo (HTA, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia renal, historia de embolia central o periférica, enfermedad abdominal y vascular periférica) y otras afecciones concomitantes (definidas todas ellas por el cardiólogo que estableció el diagnóstico del paciente). La historia cardiológica incluyó la clase funcional (según la NYHA), el número de arterias coronarias con lesiones significativas, y la presencia, el grado y el tipo de afección valvular. En el postoperatorio hemos analizado la presencia de insuficiencia renal o respiratoria, IAM, infección, dehiscencia esternal, accidente cerebrovascular (ACV) y reintervención por hemorragia y se ha contabilizado el número de días en la unidad de postoperatorio de cirugía cardíaca (UPCC) y la estancia hospitalaria global.
La insuficiencia renal se ha considerado a partir de valores de creatinina > 2 mg/dl y hemos definido la mortalidad como aquélla ocurrida antes del alta del paciente o, tras el alta, dentro de los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica.
Técnica quirúrgica
La mayoría de los pacientes fue intervenida con técnicas estándar de CEC. La protección miocárdica se llevó a cabo con cardioplejía hemática anterógrada fría, y caliente para la reperfusión. El empleo de aprotinina de forma rutinaria en los pacientes se ha ido incrementando en los últimos años desde 1992. En los últimos 3 años nos hemos inclinado hacia el empleo de la cirugía coronaria sin CEC, que en la actualidad supone más del 45% de todos nuestros procedimientos de revascularización. También se han realizado cambios hacia el empleo de técnicas anestésicas para la extubación temprana del enfermo.
Análisis estadístico
Los resultados han sido expresados en forma de medias aritméticas simples para las variables continuas y en forma de porcentajes para las variables dicotómicas. Las variables porcentuales se han comparado mediante el análisis de χ². Se ha realizado un análisis de regresión logística para el estudio de factores predictivos de complicación postoperatoria (entendemos por la misma a la aparición en el postoperatorio de insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, infección o ACV) y de mortalidad, pese a tratarse de un estudio retrospectivo con las limitaciones estadísticas que de ello se derivan.
Muestra estudiada
Entre el 1 de enero de 1985 y el 31 de diciembre de 2001 sido ha intervenido en nuestro centro un total de 1.305 pacientes con edad superior a los 70 años (rango, 70-86 años). La media de edad ha sido de 73,7 ± 1,2 años. Un total de 654 pacientes (50,1%) fue intervenido de enfermedad valvular, 531 de enfermedad coronaria (41,6%) y un total de 120 pacientes (9,1%) se sometió a cirugía combinada (valvular y coronaria). Fueron excluidos los pacientes con otras afecciones (pericárdica, aórtica, etc.) con el fin de obtener grupos de envergadura suficiente de los que extraer conclusiones con significación estadística.
RESULTADOS
Estudio histórico
En 1985, la actividad quirúrgica en este tipo de pacientes fue realmente anecdótica, limitándose a 6 enfermos (1,7% de la actividad total de ese año). En el año 2001, el número total ascendió a 168 pacientes, lo cual supone un 32% de nuestra actividad quirúrgica total (fig. 2).
Fig. 2. Evolución de la cirugía de pacientes mayores de 70 años en los últimos 16 años.
No ha habido diferencia significativa de edad entre los pacientes coronarios y valvulares: 73,73 años para la cirugía valvular y 73,72 años para la cirugía coronaria.
Si observamos la evolución de la enfermedad quirúrgica podemos apreciar cómo la enfermedad valvular ha supuesto la base histórica de este grupo. Hasta 1993, ésta supuso más del 64% de las indicaciones quirúrgicas, llegando a ser hasta del 77% (1989). En los últimos 7 años hemos podido observar cómo la enfermedad coronaria ha ganado terreno, superando actualmente el 45,4%. La cirugía combinada también está incrementando, aunque de forma más discreta.
En el grupo de los valvulares, la válvula más frecuentemente afectada fue la aórtica (61,6%). Muy por detrás le han seguido la enfermedad mitral (18,9%) y la mitroaórtica (19,5%). En cuanto a la lesión valvular que fue indicación para la cirugía, en los pacientes aórticos la estenosis ha sido la afección principal (90,3%), mientras que en los pacientes mitrales la insuficiencia ha sido la mayor causa de indicación quirúrgica (61%).
En los pacientes coronarios, la media de injertos por paciente ha sido de 2,65 para una enfermedad de 2,88 vasos. En los pacientes con cirugía combinada, la media es de 1,84 vasos revascularizados para 1,97 vasos enfermos.
Hemos comparado a estos pacientes con el resto de nuestros enfermos intervenidos de idéntica enfermedad y edad inferior a los 70 años. Las afecciones de base fueron en conjunto más frecuentes en los pacientes de más de 70 años (fig. 3). La presencia de insuficiencia renal aumentó de forma lineal. La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y de diabetes fue claramente superior en el grupo de los pacientes de 70-75 años (23,1 y 29,9%, respectivamente) en comparación con los pacientes intervenidos con edad inferior a los 70 años (15,9 y 13,8%). En la arteriopatía periférica no se observó esta tendencia (< 70 años: 13,7%; 70-75 años: 13%, y > 75 años: 14,1%).
Fig. 3. Comorbilidad prequirúrgica por edades, en los pacientes intervenidos entre los años 1995 y 2001.
Si subestratificamos por enfermedad de base, hemos observado que los enfermos coronarios son los que mayor comorbilidad presentan (p < 0,05). Así, las enfermedades concomitantes más frecuentes en el paciente coronario han sido: EPOC en el 36,1%, HTA en el 30,1%, diabetes en el 28,2%, ACV en el 14,9%, insuficiencia renal en el 12,3%, vasculopatía periférica en el 16,9%, y otras (digestiva, urológica, ginecológica, etc. en el 23,9%. La angina de pecho fue de tipo IV (en el momento de la indicación) en el 32,9% de los casos. En el grupo de pacientes valvulares, las afecciones más frecuentes han sido la EPOC (26%), la HTA (19,4%), el ACV (15,1%), la diabetes (14,7%), la insuficiencia renal (13,8%) y otras afecciones (14,1%). El grado funcional medio fue de 2,7. Por otra parte, hemos podido observar que la pendiente de crecimiento de esta comorbilidad prequirúrgica ha sido superior a la pendiente de crecimiento del volumen total de enfermos (no aportamos datos por no ser significativos).
Las complicaciones posquirúrgicas de estos pacientes también se incrementaron casi todas de forma lineal con la edad (fig. 4). No aportamos datos por ser más exhaustivo el estudio de los años 1999-2001.
Fig. 4. Complicaciones posquirúrgicas por edades, en los pacientes intervenidos entre los años 1995 y 2001.
La mortalidad a lo largo de los años ha seguido una curva descendente. Así, la mortalidad media en enfermos valvulares entre 1985 y 1990 fue del 25%, la de los años 1991 a 1995 del 20% y la media desde 1996 hasta el año 2001 ha sido de 13,3%. En cuanto a los enfermos coronarios, las mortalidades han sido del 20, 15 y 6,9%, respectivamente. La ratio de mortalidad valvulares/coronarios aparentemente divergente (1,2, 1,3 y 1,9, respectivamente) pone de manifiesto cómo la mortalidad en los pacientes coronarios es la que más ha descendido en los últimos años.
La estancia hospitalaria media en pacientes valvulares fue de 14,1 días y en pacientes coronarios de 14,8, diferencia no significativa (NS). Por otra parte, la estancia en la UPCC fue de 4,9 y 4,9 días, respectivamente (NS). Salvo en la estancia hospitalaria total del grupo de coronarios, las tendencias de las demás estancias no revelan ninguna pendiente: han sido y son prolongadas.
Estudio 1999-2001
El subgrupo de pacientes compuesto por los pacientes mayores de 70 años intervenidos en los años 1999 y 2001 ascendió a 436 enfermos. Un 43,58% fue sometido a cirugía coronaria (26,4% sin CEC), un 44,83% a cirugía valvular (54,2% aórticos, 20,3% mitrales y 25,4% mitroaórticos) y un 15,6% a cirugía combinada. La edad media fue de 73,97 años, sin diferencia significativa por enfermedades. Un 37,4% fueron mujeres. En las tablas 1 y 2 describimos las características clínicas del subgrupo.
Los pacientes de 70 a 75 años supusieron el 60,5%, los pacientes de 75 a 80 años fueron el 35,3% y los mayores de 80 años el 4,2%.
Comparando este subgrupo con el resto de nuestros pacientes intervenidos en este período, con idéntica enfermedad y edad inferior a los 70 años, también constatamos cómo la afección de base fue globalmente mayor en los pacientes de más de 70 años (tabla 3).
El análisis bivariado entre el subgrupo global de pacientes de 70-75 años y los de edad superior a 75 años no reveló, sin embargo, significación estadística entre ambos grupos en cuanto a aparición de complicaciones o mortalidad.
El análisis de las características prequirúrgicas respecto a la aparición de complicaciones ha puesto de manifiesto diferencias significativas entre los tipos de cardiopatía a intervenir (coronarios, 25,2%, valvulares, 34,8% y combinados, 42,6%; p = 0,017), intervención previa (51,6 frente a 30,3%; p = 0,014) y la insuficiencia renal previa (60 frente a 26,5%; p < 0,001). El estudio multivariado confirma estos hallazgos, confirmándolos como factores independientes (tabla 4). Hemos encontrado una tendencia, en los enfermos con EPOC previa (38,4 frente a 29,9%; p = 0,09), y en el análisis multivariado en caso del sexo femenino y la intervención quirúrgica previa. En el subgrupo de enfermos coronarios sólo hemos podido observar diferencias significativas en la presencia de insuficiencia renal previa (42 frente a 22%; p = 0,020). En el subgrupo de enfermos valvulares, la presencia de EPOC (50 frente a 30,4%; p = 0,022) y la insuficiencia renal previa (68 frente a 29,4%; p = 0,001) han sido significativas. En este último subgrupo se observa una clara tendencia a la significación ante la cirugía uni o bivalvular. En los pacientes combinados hemos observado significación en los enfermos con HTA (98 frente a 38%; p = 0,007) e insuficiencia renal previa (85,7 frente a 31,4%; p < 0,001); asimismo, se ha observado una clara tendencia en la obesidad, la intervención previa y el ACV previo. En el análisis multivariado sólo se observa como significativa, en cada uno de los subgrupos (coronarios, valvular y combinado), la presencia de insuficiencia renal previa (tabla 4).
El análisis de las características prequirúrgicas respecto a la mortalidad ha revelado diferencias significativas sólo en las mujeres (14,8 frente a 8,4%; p = 0,041), tipo de cardiopatía a intervenir (coronarios 5,26%; valvulares 15,17% y combinados 16,1%; p = 0,003) e intervención previa (32,2 frente a 9,3%; p < 0,001). Hemos encontrado una tendencia en caso de obesidad (21 frente a 10,5%; p = NS). El análisis multivariado confirma estos resultados, aunque el efecto del sexo femenino no es estadísticamente significativo, y observamos una tendencia en los pacientes con EPOC (tabla 5). En el subgrupo de enfermos coronarios sólo hemos podido observar significación estadística en la presencia de insuficiencia renal previa (12,9 frente a 3,7%; p = 0,037). En el subgrupo de enfermos valvulares no hemos podido encontrar significaciones, aunque sí una tendencia, en el caso de intervención previa (29,4 frente a 13,6%; p = NS) y en el grupo de insuficiencia mitral. En los pacientes combinados hemos observado significación en los enfermos con afección valvular mitral (30 frente a 4,5%; p = 0,006) e intervención previa (98 frente a 10,9%; p < 0,001); además, hemos apreciado una clara tendencia en el sexo femenino, la obesidad y la HTA. Mediante el análisis multivariado se hallan las mismas tendencias, aunque sin alcanzar la significación estadística.
Si al grupo global en el análisis multivariado añadimos las complicaciones postoperatorias como predictoras de mortalidad (obteniendo una OR = 0,44; p < 0,0001), observamos que la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria, el infarto y la infección posquirúrgica son poderosos factores predictivos independientes de mortalidad.
También hemos analizado la causa final de mortalidad entre los pacientes fallecidos. En el total de nuestros enfermos intervenidos (menores y mayores de 70 años), el shock cardiogénico fue la principal causa de muerte, seguido de la causa infecciosa, al igual que en el grupo de edad comprendido entre los 70 y los 75 años. Sin embargo, en los pacientes mayores de 75 años cabe destacar el espectacular aumento del fallo multiorgánico, que supera la etiología cardíaca (37 frente a 30%), siendo ésta, en los grupos de edad inferior, una causa de muerte de muy escasa relevancia (p < 0,001).
En el subgrupo de pacientes coronarios queremos destacar a 62 enfermos intervenidos en estos dos últimos años sin CEC, en los que el índice de complicaciones y la mortalidad (4%) han disminuido de forma significativa.
La estancia media en UPCC fue de 3,2 días en los pacientes con edad inferior a 70 años, de 3,9 en los pacientes entre 70 y 75 años y de 5 días en los mayores de 75 años, sin sufrir apenas variación con respecto a los 17 años del seguimiento. El subgrupo de pacientes coronarios intervenidos sin CEC sí ha demostrado una cierta disminución media, con estancias en la UPCC de 2,93 días y hospitalaria de 9,32 días.
El seguimiento a los 45 días del alta, de los pacientes intervenidos desde 1985 y 2001, ha sido del 98,1%, con una supervivencia del 85,92% de los pacientes coronarios y del 97,8% con una supervivencia del 78,5% en el caso de los pacientes valvulares. En el caso de los pacientes coronarios, éstos se hallaban libres de sintomatología en el 92,7%. En el caso de los valvulares, el grado funcional había mejorado sensiblemente1,6; no obstante, el número de reingresos (en los 2 primeros meses) por insuficiencia cardíaca ascendió a 9,1%.
DISCUSION
El progresivo envejecimiento de la sociedad se encuentra reflejado en la edad de los pacientes que acuden a nuestros centros. Actualmente, los enfermos de edad superior a los 70 años suponen ya más del 32% de nuestra actividad quirúrgica total, y es de suponer que sigan aumentando en vista de la progresión durante estos años7. Creemos igualmente necesaria la máxima divulgación de este tema, asumido todavía de forma muy dispar por la comunidad médica en general8.
Nuestros hallazgos y resultados concuerdan con los de otras publicaciones precedentes de ámbito nacional9-11, frente a algunas mucho más optimistas12-15 procedentes de otros países, con características muy diferentes, tanto en lo que respecta a los enfermos16 como a los centros y dotaciones. Creemos importante destacar el ámbito de nuestra población de referencia, al tratarse de un hospital público4.
En estos últimos años hemos podido apreciar una disminución de la mortalidad quirúrgica del paciente de edad avanzada, con una ratio superior a la del paciente más joven; la mortalidad de este grupo, pues, ha sido la más susceptible de mejoría. Por lo que respecta a la enfermedad quirúrgica en sí, hemos observado una mayor progresión de los resultados en los enfermos coronarios respecto a los valvulares, merced, entre otros factores, a la cirugía sin CEC.
La cirugía valvular, base histórica de la cirugía cardíaca (no hemos de olvidar que la mayoría de los pacientes valvulares aórticos es mayor de 65 años) aparentemente con menores requerimientos técnicos, aunque mayor morbimortalidad, está siendo igualada en volumen por la cirugía coronaria (actualmente el 45,4%). Al igual que otros autores17, creemos erróneo reservar la cirugía cardíaca para enfermos mayores afectados de enfermedad valvular, máxime teniendo en cuenta los mejores resultados de la cirugía coronaria sin CEC (mortalidad 4%) frente a la cirugía valvular (15,17%).
Por otra parte, también hemos observado un incremento, aunque más paulatino, de la cirugía combinada. Ésta, creemos, irá ganando relevancia en los próximos años frente a los procedimientos quirúrgicos aislados.
Actualmente, el grueso de los pacientes de edad avanzada se sitúa entre los 70 y 75 años (edad media, 73,7 años). No obstante, en los próximos años existirá una progresiva desviación hacia mayores edades15 debido, en nuestra opinión, a la mejora de resultados y a una disminución de las listas de espera18. Es por esta última consideración que hemos decidido no incluir en nuestro estudio el criterio de urgencia, dada la gran variabilidad de dicho concepto en función de la lista de espera, entre otras consideraciones, de cada centro (los porcentajes en la bibliografía revisada oscilan entre el 12 y el 94% de pacientes intervenidos con criterio de urgencia).
Tampoco hemos reflejado en nuestro estudio el efecto de los tiempos de CEC e isquemia11 en el anciano, por que éstos no han diferido estos en nuestra experiencia (incluso son menores) de los del paciente de edad menor a los 70 años y no ser este dato una variable previsiblemente controlable por el cirujano (que en todos los casos intentará acortarlos). Coincidimos con los demás autores11,19,20 en que a mayores tiempos peor será pronóstico de cualquier paciente intervenido y, en concreto, de un miocardio de un paciente de edad avanzada21, razón que nos alienta a favor de la cirugía sin CEC.
Respecto a la capacidad funcional, coincidimos, evidentemente, en que cuanto mayor sea el grado funcional11-13,22 en el momento de la intervención peor será el pronóstico.
Los factores comúnmente asociados a una mayor mortalidad, como la disfunción ventricular o los procedimientos de mayor complejidad quirúrgica, han demostrado ser causa de peor pronóstico, aunque no en mayor proporción que en los pacientes jóvenes, razón por la cual no la hemos incluido en nuestras tablas.
La comorbilidad prequirúrgica, las complicaciones posquirúrgicas y la mortalidad aumentan con la edad. No obstante, creemos que el peso de esta contingencia radica básicamente en la comorbilidad acumulada. La gran diferencia con el paciente más joven radica, pues, en la comorbilidad, que además suele ser múltiple13,14,18, determinando una edad biológica que no siempre se corresponderá con la cronológica y que, en última instancia, favorecerá la aparición de complicaciones en el postoperatorio y, en el peor de los casos, la mortalidad.
Hemos observado cómo todos los factores de comorbilidad (diabetes, EPOC, HTA, insuficiencia renal y ACV) tienden a incrementar con la edad, excepto globalmente la arteriopatía (no así en los pacientes coronarios). Probablemente este dato se deba a una cierta discriminación negativa en los pacientes con arteriopatías frente a las demás comorbilidades, en el caso de los pacientes valvulares.
Nuestra experiencia coincide con los resultados de la mayoría de las publicaciones9-15,23. Hemos observado significación estadística frente a la aparición de complicaciones en el postoperatorio a la presencia de insuficiencia renal previa, la intervención quirúrgica previa y el tipo de cardiopatía a intervenir, con preferencia por la cirugía valvular y la combinada. En el subgrupo de valvulares, además, el grado de afección pulmonar también ensombrece el pronóstico.
Por lo que respecta a la mortalidad, el sexo femenino, la intervención previa y la cardiopatía a intervenir (con preferencia igualmente por la cirugía valvular y la combinada) han demostrado ser factores relacionados con la mortalidad. Subestratificando por enfermedades, la presencia de EPOC ha favorecido la aparición de complicaciones en los pacientes valvulares y combinados.
Como factores predictores independientes de complicación, en nuestra experiencia hemos observado la insuficiencia renal, la intervención quirúrgica previa y la cirugía combinada, así como una clara tendencia en el sexo femenino.
Los factores predictores independientes de mortalidad han sido la intervención quirúrgica previa y la cirugía valvular y combinada frente a la cirugía coronaria. Subestratificando por enfermedades, la cardiopatía mitroaórtica ha demostrado ser un potente predictor. La valvulopatía mitral pura frente a la aórtica pura también ha demostrado ser un predictor de mortalidad.
Hemos introducido en el análisis de regresión las complicaciones postoperatorias, observando como factores predictores de mortalidad la aparición de cualquier complicación mayor en el postoperatorio inicial: insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, IAM o infección. Esto nos recalca la importancia de la prevención de dichas complicaciones desde el mismo acto quirúrgico.
El ACV (pre o postoperatorio) no ha demostrado ser factor predictivo de mortalidad. Ahora bien, la mayor prevalencia del ACV postoperatorio en los pacientes coronarios pone de manifiesto que su frecuencia de aparición será mayor en pacientes con arteriopatía, confirmándonos que el grado de movilización e instrumentalización de la aorta ascendente patológica durante el acto quirúrgico es una de las mayores causas del mismo.
Finalmente, creemos muy importante destacar la estancia hospitalaria11,23 como un dato que apenas ha presentado evolución en los últimos 16 años. La media histórica de estancia hospitalaria ha sido de 15 días, y en la UPCC de 5 días. En estos últimos 3 años, la estancia ha sido de 13,8 y 4,2 días, respectivamente. Este dato nos ha de hacer reflexionar, si deseamos incrementar nuestra actividad quirúrgica, en cuanto a la necesidad de la creación de unidades de semicríticos, a fin de no colapsar nuestras unidades de agudos. Por otra parte, resultará adecuada la posibilidad de trasladar a estos pacientes a otro nivel asistencial (unidades de convalecencia o media estancia) que permita una mejor y más completa recuperación del paciente de edad avanzada.
El seguimiento inmediato (creemos el prolongado subsidiario de otra publicación) ha sido óptimo, demostrándonos que una vez pasada la fase aguda el paciente recupera su estado basal, aunque con mayor lentitud que el paciente joven, con una gran mejoría en su calidad de vida. No obstante, algunos pacientes valvulares siguen acudiendo con diagnósticos o indicaciones tardías, lo cual ensombrece en gran medida su pronóstico.
CONCLUSIONES
La cirugía cardíaca en el paciente de edad avanzada ha dejado de ser una excepción para llegar a superar el 30% de nuestra actividad, con aumento de la enfermedad concomitante y una mortalidad decreciente. El mayor volumen de estos enfermos todavía se sitúa entre los 70 y los 75 años.
La diferencia fundamental con el paciente joven radica básicamente en la comorbilidad (según nuestra experiencia, insuficiencia renal e intervención quirúrgica previas), la cardiopatía de base (cirugía valvular y combinada), y en la mayor facilidad para presentar complicaciones (renales, respiratorias o infecciosas), que ensombrecerán claramente el pronóstico. Creemos que la cirugía coronaria sin CEC contribuirá a una drástica mejoría en los resultados.
La correcta evaluación global y preparación del enfermo geriátrico previas a la cirugía, así como las constantes mejoras técnicas, están haciendo posible lograr unos resultados quirúrgicos favorables con una morbimortalidad aceptable.
Correspondencia: Dr. R. Rodríguez Lecoq.
Servicio de Cirugía Cardíaca. 2.a planta.
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