Palabras clave
La reparación quirúrgica de la CIA ostium secundum o seno venoso realizada antes de los 25 años puede ser considerada una cirugía curativa sin lesiones residuales significativas1,2. El cierre de la CIA en el adulto, aun cuando presente importante cortocircuito de izquierda a derecha, puede no ser tan satisfactorio. Todos los estudios confluyen en que el tratamiento quirúrgico es más efectivo que el tratamiento médico en pacientes con síntomas graves, pero los datos son discordantes en pacientes poco sintomáticos3-7. Cuando la intervención se realiza antes de los 25 años, el tamaño y la función del ventrículo derecho se normalizan, la hipertensión pulmonar regresa, no hay evidencia de disfunción ventricular izquierda o dilatación de la aurícula izquierda y la incidencia de insuficiencia tricúspide y arritmias auriculares persistentes permanece baja. Sin embargo, la evolución hemodinámica y electrofisiológica de los pacientes operados en edad adulta no está tan bien establecida8-13. El motivo de este estudio ha sido valorar el tamaño del ventrículo derecho, la presión pulmonar, el grado de insuficiencia mitral y tricúspide, la función sistólica del ventrículo izquierdo, el tamaño de la aurícula izquierda y la prevalencia de fibrilación auricular (FA) en pacientes con CIA operados después de los 25 años de edad, en comparación con los pacientes operados antes de los 25 años y con pacientes mayores de 25 años no intervenidos de la CIA.
MÉTODOS
Población de estudio
Se analizó de forma retrospectiva a todos los pacientes ≥ 15 años de edad con el diagnóstico de CIA, seguidos en la Unidad de Cardiopatías Congénitas del Adulto de nuestra institución entre enero de 1990 y diciembre de 1999. Se excluyó del análisis a todos los pacientes que presentaban las siguientes condiciones: a) una CIA de pequeño tamaño con un diámetro del defecto < 15 mm y relación entre flujo pulmonar y flujo sistémico ≤1,5; b) edad menor de 25 años sin cirugía previa de la CIA, y c) otra malformación congénita asociada, principalmente estenosis pulmonar, anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide o comunicación intraventricular no restrictiva. No se excluyó a los pacientes con anomalías en la válvula mitral asociadas a CIA ostium primum u ostium secundum. Sólo se incluyó a aquellos pacientes que tenían al menos una valoración clínica, ECG de 12 derivaciones y estudio ecocardiográfico Doppler realizado en nuestro centro.
Los pacientes se dividieron en tres grupos. En el grupo 1 se incluyó a todos los pacientes que habían sido operados de la CIA antes de los 25 años de edad y con al menos un año de seguimiento posquirúrgico. En el grupo 2 se incluyó a todos los pacientes operados de la CIA después de los 25 años de edad y con al menos un año de seguimiento postoperatorio. En el grupo 3 se incluyó a todos los pacientes mayores de 25 años que no habían sido operados antes de la última valoración clínica y ecocardiográfica.
Valoración ecocardiográfica
Los estudios ecocardiográficos se realizaron con un equipo de ultrasonidos Sonos 1.000, 2.500 o 5.500 (Philips, Andover, Massachusetts). Se determinó el tamaño de la aurícula izquierda, la dimensión diastólica del ventrículo derecho y la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo utilizando la técnica M desde la posición paraesternal alta. En todos los casos se determinó la existencia de insuficiencia mitral o tricúspide por Doppler color y se valoró la gravedad de la regurgitación siguiendo criterios previamente establecidos14-16. En todos los pacientes con insuficiencia tricúspide se calculó la presión sistólica pulmonar utilizando la ecuación simplificada de Bernouille17. En los pacientes de los grupos 2 y 3 se determinó la relación entre el flujo pulmonar y el sistémico y el diámetro del defecto siguiendo métodos previamente establecidos18,19. Como la mayoría de los pacientes del grupo 1 habían sido operados antes de entrar en nuestra unidad no disponíamos de estos datos preoperatorios en nuestra base de datos.
Ritmo cardíaco
El ritmo cardíaco se determinó en el ECG basal de 12 derivaciones. Se consideró FA crónica cuando el ECG basal, realizado durante la última valoración clínica en la consulta, mostraba FA. Los pacientes con historia de FA paroxística, aquellos que estaban en tratamiento antiarrítmico efectivo o los que tenían episodios no sostenidos de arritmias auriculares en el estudio Holter fueron considerados en ritmo sinusal.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). La distribución por sexo, tipo anatómico del defecto y ritmo cardíaco se expresó en porcentajes. El grado de insuficiencia mitral y tricúspide se valoró semicuantitativamente en tres grados (0 = ausente, 1 = leve, 2 = moderada y 3 = grave) y también se expresó como media ± DE. Los resultados del grupo 2 fueron comparados con los del grupo 1 y el grupo 3. El análisis se realizó mediante los test de la U de Mann-Whitney o de la χ2 cuando era apropiado. Todos los estudios estadísticos se realizaron con el programa SPSS 9.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). En todos los análisis se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.
RESULTADOS
Doscientos ochenta pacientes que cumplían los criterios de inclusión formaron la población de este estudio. La edad media fue de 40 ± 18 años, con un rango entre 15 y 86 años. Había 183 mujeres (65%) y 97 varones. En el momento de la valoración clínica, el ritmo cardíaco fue sinusal en 237 casos (85%) y la FA en 43 (15%). En 192 casos se había realizado cierre quirúrgico de la CIA al menos un año antes de las últimas valoraciones clínica y ecocardiográfica. La intervención se había realizado antes de los 25 años en 102 casos (grupo 1) y después de los 25 años en 90 (grupo 2). Los 88 pacientes restantes no habían sido intervenidos en el momento de la última valoración clínica y ecocardiográfica (grupo 3).
Comparación entre pacientes operados antes y después de los 25 años
La tabla 1 compara las variables analizadas en los pacientes de los grupos 1 y 2. Los pacientes del grupo 1 tenían una edad media significativamente menor (22 ± 7 años frente a 52 ± 13 años, p < 0,001), mayor porcentaje de CIA ostium primum (34 frente a 9%, p < 0,001) y mayor tiempo de seguimiento posquirúrgico (11 ± 8 años frente a 6,6 ± 6 años, p < 0,001). La fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y el grado de insuficiencia mitral no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes del grupo 1 tenían menor dimensión diastólica del ventrículo derecho (23,9 ± 8 mm frente a 31,4 ± 7 mm, p < 0,001), menor presión sistólica de la arteria pulmonar (30,9 ± 14 mmHg frente a 38,9 ± 15 mmHg, p = 0,001), menor grado de insuficiencia tricúspide (1,0 ± 0,7 frente a 1,45 ± 0,9; p < 0,001), menor tamaño de la aurícula izquierda (37,8 ± 7 mm frente a 48,3 ± 10 mm, p < 0,001) y menor prevalencia de fibrilación auricular (6% frente a 27%, p < 0,001) (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Comparación del tamaño del ventrículo derecho y la presión sistólica de la arteria pulmonar entre los pacientes con CIA operados antes de los 25 años (grupo 1), los pacientes operados después de los 25 años (grupo 2) y los pacientes mayores de 25 años no operados (grupo 3). Los valores se presentan como media ± desviación estándar (DE); n: número de casos en los que está basada cada estimación.
Fig. 2. Comparación del grado de insuficiencia tricúspide, el tamaño de la aurícula izquierda y la prevalencia de fibrilación auricular crónica entre los pacientes con CIA operados antes de los 25 años (grupo 1), los pacientes operados después de los 25 años (grupo 2) y los pacientes mayores de 25 años no operados (grupo 3). Los valores se presentan como media ± desviación estándar (DE); n: número de casos en los que está basada cada estimación.
Tipo anatómico de la CIA
El tipo anatómico fue ostium secundum en 197 casos (70%), ostium primum en 52 (19%) y seno venoso en 31 (11%). Había 35 pacientes con ostium primum en el grupo 1 (34%), 8 en el grupo 2 (9%) y 9 en el grupo 3 (10%). Los pacientes operados de ostium primum eran más jóvenes (p < 0,001), habían sido operados a edad más precoz (p < 0,001) y tenían mayor grado de insuficiencia mitral postoperatoria (p < 0,001), pero no se apreciaron diferencias significativas en la presión pulmonar sistólica, la dimensión diastólica del ventrículo derecho, el grado de insuficiencia tricúspide, el tamaño de la aurícula izquierda, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo o en la prevalencia de fibrilación auricular (tabla 2). Cuando se excluyó a los pacientes con CIA ostium primum en el análisis general de los datos se mantuvieron las mismas variables con significación estadística en el grupo total (tabla 3).
Comparación entre pacientes operados después de los 25 años y pacientes adultos no operados
Las tablas 1 y 3 muestran también la comparación de las diferentes variables analizadas entre los grupos 2 y 3. Los pacientes de ambos grupos no eran diferentes en cuanto a edad, sexo, tipo anatómico del defecto, relación del flujo pulmonar al flujo sistémico, tamaño del defecto, fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo o grado de insuficiencia mitral. La figura 1 muestra que los pacientes del grupo 2 presentaban menor dimensión diastólica del ventrículo derecho (31,4 ± 7 mm frente a 40,2 ± 8 mm, p < 0,001) y menor presión sistólica de la arteria pulmonar (38,9 ± 15 mmHg frente a 48,2 ± 20 mmHg, p = 0,001). La figura 2 muestra que el grado de insuficiencia tricúspide y la dilatación de la aurícula izquierda eran similares en los pacientes operados y no operados y que la prevalencia de fibrilación auricular era mayor en los pacientes operados. Había 24 (27%) pacientes en FA en el grupo 2 y 13 (15%) en el grupo 3, aunque la diferencia estaba en los límites de significación estadística (p = 0,051).
DISCUSION
La consecuencia principal de la CIA es una sobrecarga volumétrica del círculo menor que provoca dilatación progresiva del ventrículo derecho y aumento de la presión pulmonar. Estos efectos hemodinámicos son bien tolerados durante décadas, pero terminan provocando disfunción ventricular derecha e insuficiencia cardíaca. La insuficiencia de la válvula tricúspide secundaria a la dilatación anular agrava el fracaso derecho. La dilatación del ventrículo derecho y el movimiento anormal del tabique altera la función del ventrículo izquierdo. La aurícula izquierda se dilata en relación con el aumento del retorno venoso pulmonar, las alteraciones de la función diastólica del ventrículo izquierdo y el grado de insuficiencia de la válvula mitral. Como consecuencia, se produce una gran incidencia de arritmias auriculares y complicaciones tromboembólicas que agrava la evolución de la CIA en el adulto. Cuando el cierre del defecto se realiza antes de los 25 años, la mayoría de estas alteraciones se normaliza, pero la evolución hemodinámica y electrofisiológica de los pacientes operados en edad adulta no está bien establecida8-13.
Presión pulmonar y tamaño del ventrículo derecho
El cierre de la CIA con técnica quirúrgica o por procedimientos percutáneos20,21 suprime el cortocircuito de izquierda a derecha y la sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho. En consecuencia, la presión pulmonar y el tamaño del ventrículo derecho deben reducirse22,23. Este estudio confirma que la presión pulmonar sistólica y el tamaño del ventrículo derecho son menores en los pacientes operados cuando se comparan con los pacientes adultos no operados. Pero también demuestra que la presión pulmonar y el tamaño del ventrículo derecho son significativamente mayores en pacientes operados después de los 25 años que en los operados antes de esta edad.
El aumento relativo de la presión pulmonar en pacientes operados después de los 25 años implica bien un incremento de las resistencias pulmonares arteriolares que persiste después de la operación, bien un aumento de las resistencias pasivas por elevación de la presión en aurícula izquierda y capilar pulmonar, bien una disminución de las propiedades elásticas de las arterias pulmonares producida por la dilatación crónica. Probablemente, los tres mecanismos son operativos en mayor o menor grado en diferentes pacientes, contribuyendo a mantener una elevación de la poscarga del ventrículo derecho después de la intervención.
La dilatación residual del ventrículo derecho en ausencia de sobrecarga de volumen implica también un incremento de la poscarga y una disminución de la función sistól ica. La presión pulmonar aumentada puede colaborar en la dilatación del ventrículo derecho pero probablemente el efecto del remodelado ventricular como consecuencia de una sobrecarga volumétrica de larga evolución desempeñe un papel mucho más importante. En cualquier caso, la dilatación persistente del ventrículo derecho provoca cambios geométricos que tienden a ser progresivos y pueden afectar a la competencia de la válvula tricúspide e interaccionar con la función del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia tricúspide
La asociación entre insuficiencia de la válvula tricúspide y CIA se ha señalado con menos frecuencia en la bibliografía que la insuficiencia de la válvula mitral24,25, pero este estudio muestra que la insuficiencia tricúspide es frecuente en la CIA del adulto. Veinticinco (9%) de los 280 pacientes incluidos en esta serie tenían insuficiencia grave (3/3) de la válvula tricúspide. La etiología de la insuficiencia tricúspide, como la de la válvula mitral, puede depender de cambios anatómicos o degeneración mixoide pero más probablemente depende de alteraciones hemodinámicas del ventrículo derecho, dilatación anular y disfunción mecánica del aparato subvalvular10. Este estudio demuestra que el grado de insuficiencia tricúspide es mayor en pacientes operados durante la vida adulta que en los operados antes de los 25 años. Sólo 2 (2%) de los pacientes intervenidos antes de los 25 años presentaban insuficiencia grave de la válvula tricúspide, en comparación con 16 (18%) de los operados después de los 25. Más importante aún es el hallazgo de que el grado de insuficiencia tricúspide fue similar entre los pacientes operados después de los 25 años y los pacientes adultos no operados.
Ventrículo izquierdo
Aunque en algunos pacientes con sobrecarga de volumen grave del ventrículo derecho la función sistólica del ventrículo izquierdo llega a estar deprimida26, estudios previos han demostrado que la mayoría de los pacientes con CIA mantiene función sistólica normal del ventrículo izquierdo, a pesar de que presenten síntomas de insuficiencia cardíaca27. En este estudio no se han encontrado diferencias significativas de la función sistólica del ventrículo izquierdo, valorada por la fracción de acortamiento, entre los tres grupos analizados. Se puede criticar la utilización de la fracción de acortamiento en presencia de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho y movimiento paradójico del tabique. Sin embargo, después de la intervención el movimiento del tabique se normaliza en la mayoría de los casos aumentando la fiabilidad del método. En cualquier caso, este estudio muestra que la función sistólica del ventrículo izquierdo permaneció normal en pacientes operados precoz o tardíamente y no había diferencia significativa entre ambos grupos.
La dilatación del ventrículo derecho produce cambios en la arquitectura cardíaca que afecta a la interrelación ventricular. Durante la diástole el tabique interventricular se desplaza hacia el ventrículo izquierdo y la curvatura normal del septo se aplana o incluso se invierte, alcanzando el máximo desplazamiento y distorsión geométrica al final de la diástole. Como consecuencia, se produce una disminución del diámetro y el volumen diastólico del ventrículo izquierdo y de la distensibilidad miocárdica28,29. A largo plazo, la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo provoca restricción al llenado y aumento de la presión telediastólica. En pacientes operados durante la vida adulta, que tienen dilatación residual del ventrículo derecho y permanente alteración de la relación presión-volumen en diástole de esta cavidad, se producen alteraciones secundarias en la función diastólica del ventrículo izquierdo30. Sin embargo, en pacientes operados en la infancia o en la niñez no se han demostrado alteraciones persistentes de la función ventricular izquierda8.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia mitral es la lesión cardíaca que se asocia con mayor frecuencia a la CIA tipo ostium primum31,32 pero también es relativamente frecuente en la CIA ostium secundum o seno venoso33,34. Estas alteraciones de la válvula mitral se han atribuido a la geometría anormal del ventrículo izquierdo en respuesta a la dilatación del ventrículo derecho. Su incidencia aumenta con la edad35 y puede progresar después de la cirugía realizada durante la vida adulta36. En esta serie había 17 pacientes (5,6%) con insuficiencia mitral grado 3, pero el grado de regurgitación no fue significativamente diferente entre los tres grupos. Aunque los pacientes con CIA ostium primum presentaban mayor grado de insuficiencia mitral, la exclusión de los pacientes con ostium primum en el análisis de los datos no modificó los resultados. No obstante, había una tendencia a mayor regurgitación mitral en los pacientes operados después de los 25 años que en los operados antes de los 25 (p = 0,067).
Tamaño de la aurícula izquierda
El aumento del tamaño de la aurícula izquierda es un hallazgo habitual en la CIA, operada o no, del adulto. En esta serie, el tamaño de la aurícula izquierda fue mayor de 40 mm en 151 pacientes (54%) y mayor de 50 mm en 62 (22%). La dilatación de la aurícula izquierda se puede deber al incremento de volumen provocado por el cortocircuito interauricular, pero puede estar relacionada también con el grado de insuficiencia de la válvula mitral y las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo28,29. En este estudio no se ha valorado la función diastólica del ventrículo izquierdo, pero resulta muy significativo que el tamaño de la aurícula izquierda fuera mucho menor en los pacientes operados antes de los 25 años que en los intervenidos después de esta edad y que en los pacientes no operados, a pesar de que no había diferencias significativas en el grado de insuficiencia mitral. La contribución de la sobrecarga de volumen al aumento de tamaño de la aurícula izquierda no parece ser muy importante, ya que los pacientes en los que se había cerrado la CIA después de los 25 años tenían igual tamaño de la aurícula izquierda, o incluso mayor, que los pacientes no operados. Más aún, en los pacientes sin cirugía previa no existía ninguna relación entre la magnitud del Qp/Qs y el tamaño de la aurícula izquierda (r = 0,11; p = 0,24).
Fibrilación auricular
La FA es la alteración del ritmo cardíaco que produce mayor incremento en la morbimortalidad de la CIA del adulto37,38. Esta arritmia es mucho más frecuente en pacientes con supervivencia natural hasta la vida adulta que en pacientes operados de la CIA en edad pediátrica1,2. En pacientes operados durante la edad adulta, la FA en muchas ocasiones persiste o aparece después de la intervención3-6,11. Este estudio demuestra que la prevalencia de FA en pacientes adultos operados antes de los 25 años es baja y muy inferior a la de los pacientes operados después de los 25 años y no operados. Por el contrario, la prevalencia de FA fue más alta en pacientes operados después de los 25 años que en los no operados, aunque esta diferencia se hallaba en el límite de significación estadística (p = 0,051).
La causa de la FA en la CIA no está bien determinada y es, probablemente, multifactorial. Se ha puesto en relación con la dilatación auricular, el aumento de la presión pulmonar y la disfunción ventricular. El estiramiento de la pared auricular prolonga el período refractario auricular de una forma heterogénea, haciendo a la aurícula más vulnerable a la inducción de fibrilación39,40. Las propiedades diastólicas de ambos ventrículos pueden estar también involucradas en la arritmogénesis auricular. Gatzoulis et al13 y Oliver et al41,42 han mostrado que el riesgo de arritmias auriculares después de la cirugía está relacionado con la edad en el momento de la intervención. En la serie de Gatzoulis, todos los pacientes que desarrollaron arritmias auriculares tenían más de 40 años en el momento de la operación, pero estos autores no diferenciaron el efecto de la edad per se del de la edad en el momento de la intervención. Recientemente, nuestro grupo ha comunicado que la edad en el momento de la operación sólo es un factor independiente en la reducción del riesgo de FA cuando ésta se realiza antes de los 25 años de edad41,42.
La mayor prevalencia de FA en pacientes operados después de los 25 años respecto a la de los pacientes no operados puede estar relacionada con la selección de pacientes para cirugía, ya que las arritmias supraventriculares pueden ser la primera manifestación sintomática de la CIA del adulto. No obstante, nosotros hemos demostrado previamente que los principales factores relacionados con desarrollo de FA en la CIA del adulto son la edad avanzada, el tamaño de la aurícula izquierda y el grado de insuficiencia mitral y tricúspide42. En esta serie, la edad de los pacientes operados después de los 25 años fue ligeramente mayor que la de los pacientes no operados y presentaban mayores dilatación de la aurícula izquierda y grado de insuficiencia mitral y tricúspide. Aunque ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa, la conjunción de los cuatro factores de riesgo independientes podría justificar la mayor prevalencia de FA en pacientes operados después de los 25 años que en pacientes mayores de 25 que no han sido intervenidos. Otro factor que podría estar implicado en la mayor prevalencia de FA en pacientes operados es el desarrollo de macrocircuitos de reentrada alrededor de la cicatriz de atriotomía43. Sin embargo, las arritmias «incisionales» suelen corresponder a taquicardias interauriculares o aleteo auricular no común más que a FA44. Por otra parte, las arritmias cicatriciales no justificarían la mayor prevalencia de FA en pacientes operados después de los 25 años en comparación con los operados antes de esta edad.
Limitaciones
Este es un estudio retrospectivo y tiene las limitaciones propias de este tipo de análisis. Un estudio prospectivo a largo plazo para valorar las diferencias entre la intervención quirúrgica precoz o tardía y la evolución natural de la enfermedad no parece factible. Al ser un estudio observacional, con grupos de edad muy diferentes, es posible que el perfil de los pacientes incluidos en cada grupo pueda ser diferente. De hecho, en el grupo 1 había mayor proporción de pacientes con CIA tipo ostium primum, pero esto debería reforzar más que invalidar los resultados, ya que los pacientes operados antes de los 25 años tenían mejor evolución a pesar de incluir a más pacientes con ostium primum, que teóricamente pueden tener residuos posquirúrgicos más graves. El mayor factor de confusión en el análisis de los datos es la diferencia de edad entre los grupos 1 y 2. En este estudio se ha demostrado previamente que la edad per se es un factor predisponente a la FA, independientemente de si la CIA ha sido o no cerrada42, y lo mismo podría ocurrir con las alteraciones hemodinámicas analizadas. La ecocardiografía y el Doppler cardíaco están bien validados para la valoración de tamaño de cavidades, función ventricular izquierda, grado de insuficiencia valvular y presión sistólica pulmonar, pero no todos los parámetros analizados pudieron ser obtenidos en todos los pacientes por mala ventana acústica u otras causas. En todo caso, la proporción de pacientes en los que faltaba alguna de las variables analizadas fue pequeña y no debería afectar al valor de las medias. Las posibles limitaciones de la fracción de acortamiento como índice de la función ventricular izquierda se han comentado previamente, pero éste era el único índice disponible en nuestra base de datos. La prevalencia de arritmias auriculares habría sido mayor si se hubieran realizado estudios Holter repetidos, pero sólo un número limitado de pacientes disponía de estudios Holter para análisis. La mayor incertidumbre puede estar en la selección del grupo con evolución natural. Estos pacientes eran adultos mayores de 25 años con CIA no restrictiva (tamaño del defecto > 15 mm y Qp/Qs > 1,5) que no habían sido operados en el momento del estudio. En su mayoría estos pacientes han sido intervenidos posteriormente, pero la indicación de la operación fue establecida por sus médicos de referencia independientemente de los resultados de este estudio y no disponemos de una evaluación clínica y ecocardiográfica completa realizada después de un año de la intervención. En todo caso, este grupo de pacientes no se diferenciaba del grupo operado después de los 25 años en tipo anatómico de la CIA, edad, sexo, tamaño del defecto o Qp/Qs, por lo que puede ser considerado un buen grupo control.
Implicaciones terapéuticas
Este estudio demuestra que los resultados hemodinámicos y electrofisiológicos de la reparación quirúrgica de la CIA después de los 25 años de edad son muy inferiores a los obtenidos cuando la cirugía se realiza antes de esa edad. La reducción de la presión pulmonar y del tamaño del ventrículo derecho son significativamente menores en los pacientes operados después de los 25 años y, mientras que en los pacientes operados antes de esta edad se reduce significativamente el grado de insuficiencia tricúspide, el tamaño de la aurícula izquierda y la prevalencia de fibrilación auricular crónica, la cirugía realizada después de los 25 años no produce reducción de estas alteraciones. Estos hallazgos indican que se debería concentrar esfuerzos para tratar de cerrar todas las comunicaciones interauriculares hemodinámicamente significativas durante la edad pediátrica, en todo caso antes de los 25 años, para evitar durante la vida adulta las consecuencias clínicas indeseables de las alteraciones hemodinámicas y electrofisiológicas persistentes.