Palabras clave
INTRODUCCION
Porstmann et al1 fueron los primeros en comunicar el cierre percutáneo del conducto arterioso permeable (CAP)1. En los años setenta, Rashkind diseñó el sistema de «doble paraguas», que fue extensamente utilizado2-5.
En los años noventa se utilizaron coils fibrados de Gianturco6 y luego coils de Jackson con sistema de liberación controlado7.
Más tarde aparecieron dispositivos con diferentes sistemas de anclaje y liberación, como el «botón» de Sideris8, la bolsa de Grifka9 y el dispositivo Amplatzer10. Uno reciente es el dispositivo Nit-Occlud (NOc), que desde su diseño original ha experimentado distintas modificaciones en el material, el sistema de liberación y la configuración11,12, hasta llegar al actual, que se utiliza desde 2001.
Comunicamos nuestra experiencia con este dispositivo.
MÉTODOS
Desde mayo de 2003 hasta julio de 2006 se realizó oclusión percutánea con NOc a 28 pacientes (13 varones) con diagnóstico clínico y ecocardiográfico de CAP aislado (uno con recanalización posquirúrgica).
Las edades oscilaron entre 0,5 y 21 años (mediana, 1,8 años), y el peso, entre 5,9 y 64 kg (mediana, 10,9 kg). Los pacientes fueron controlados clínica, radiológica y ecocardiográficamente.
El dispositivo es una espiral de nitinol sin material trombogénico que, al implantarse, adquiere una estructura doble cónica en «reloj de arena». El extremo pulmonar adopta una forma reversa, otorgándole un anclaje más seguro. Está premontado en un sistema de liberación controlada, que permite utilizar introductores de 4 a 6 Fr. Es compatible con estudios de resonancia magnética13.
El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 12.0.
Procedimiento
Bajo anestesia general, se abordaron los vasos femorales derechos por el método de Dessilet-Hoffman, utilizándose introductores de 3 o 4 Fr en la arteria y de 4 a 6 Fr en la vena. Se administró heparina en dosis de 100 U/kg. Después del estudio hemodinámico se realizó una aortografía para definir la morfología ductal y medir sus extremos.
En 4 pacientes (14,2%), por la dificultad para cateterizar el CAP desde el extremo pulmonar, se avanzó una guía a través del extremo arterial, creando un «asa arteriovenosa». El avance del dispositivo se efectuó en todos los casos desde la vena femoral. La posición correcta del oclusor se verificó mediante aortografía y, si era necesario, se procedió a su reposicionamiento, dado que el sistema lo permite. A los 10 min de liberado, se realizó una aortografía de control postimplante (fig. 1). Se administró cefazolina en forma profiláctica.
Fig. 1. Secuencia angiográfica del implante del dispositivo Nit-Occlud en el conducto arterioso permeable. A. Aortografía lateral que muestra la morfología ductal. B y C. Entrega y posicionamiento del dispositivo. D. Dispositivo implantado, sin cortocircuito residual inmediato.
RESULTADOS
El implante del dispositivo NOc fue posible en todos los casos; el tamaño se escogió de acuerdo con el nomograma indicado por el fabricante.
La presión media en la arteria pulmonar tuvo un rango de 13 a 28 mmHg (media, 17,6 mmHg). Los diámetros pulmonar y de la ampolla aórtica se situaron entre 0,7 y 4 mm (media, 1,8 mm) y entre 2,8 y 12,1 mm (media, 6,5 mm), respectivamente (tabla 1).
Se encontraron todas las formas ductales de la clasificación de Krichenko et al14. El cortocircuito residual (CR) inmediato se clasificó de la siguiente manera: traza, si el contraste opacificaba tenuemente el extremo pulmonar ductal; leve, si teñía la arteria pulmonar sin delinear su válvula; moderado, si delimitaba todo el plano valvular13. La tasa de CR inmediato fue: ausente en el 53,5%, traza en el 10,7%, leve en el 17,8%, moderado en el 17,8%. El tiempo de ingreso fue de 24 h en todos los casos.
No se observó relación entre la magnitud del CR inicial y la oclusión del CAP a las 24 h, ya que en algunos pacientes con CR inmediato moderado se había cerrado al día siguiente y en otros con CR leve seguía permeable.
La tasa de oclusión postimplante del NOc se muestra en la tabla 2. Cinco pacientes fueron intervenidos hace menos de 6 meses, y 3 están sin CR. El seguimiento varió entre 0,5 y 38 meses (mediana, 20,5 meses).
No se registraron complicaciones durante el procedimiento y el seguimiento.
DISCUSION
La reducción del perfil de los sistemas de emplazamiento ha permitido tratar a pacientes más pequeños con menor morbilidad durante el acceso vascular o en las maniobras de posicionamiento, por lo que el NOc, al admitir introductores de 4-6 Fr, es particularmente útil en niños menores de un año; además, resulta versátil ante las distintas morfologías ductales, ya que permite su retracción y reubicación.
El fabricante recomienda no usarlo en CAP cuyo diámetro mínimo exceda los 6 mm. Esta desventaja no se presenta con el dispositivo Amplatzer15. En nuestra serie, el mayor diámetro pulmonar fue de 4 mm, con un CR inmediato moderado que fue leve en el control semestral.
Al igual que otros grupos13,16, en nuestra casuística observamos una tasa considerable de CR inmediato, que disminuyó notablemente en las primeras 24 h. La persistencia de éste no tuvo repercusión hemodinámica en ningún caso.
En conclusión, en nuestra experiencia, el NOc resultó útil para el cierre del CAP, independientemente de su morfología. La tasa de efectividad es comparable a la comunicada con otros dispositivos utilizados con la misma finalidad17-20. En nuestra casuística se demostró qué, utilizando el dispositivo adecuado para el tamaño del CAP, la magnitud del CR inmediato no fue un indicador adverso de oclusión posterior.
Correspondencia: Dr. R. Gamboa.
Av. Belgrano, 1746 Piso 5.°
Buenos Aires C1093AAS. Argentina.
Correo electrónico: rgamboa@ffavaloro.org
Recibido el 27 de abril de 2006.
Aceptado para su publicación el 30 de noviembre de 2006.