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INTERVENCIONISMO CORONARIO EN LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA CRONICA
Enfermedad multivaso
Recientemente se han conocido los resultados a 5 años de los 2 estudios aleatorizados que compararon la cirugía de revascularización coronaria (CRC) con el intervencionismo percutáneo (ICP) con stent convencional o no recubierto (St-nR) en pacientes con enfermedad multivaso (EMV). Tanto el ARTS I1 (n = 1.205) como el ERACI II2 (n = 450) no mostraron diferencias en la mortalidad (el 8,0 frente al 7,6%; p = NS) entre ambos grupos. Por el contrario, en 2 grandes registros, el New York State Registry3 (n = 59.414, con 37.212 CRC y 22.102 ICP) y el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group4 (n = 14.493, con 10.198 CRC y 4.295 ICP) se observó menor mortalidad (riesgo relativo [RR] = 0,64 en el primero y 0,60 en el segundo) en los pacientes operados que en los tratados percutáneamente.
La discrepancia en cuanto a mortalidad entre los estudios aleatorizados y los registros hace cuestionar la validez de establecer una evidencia aplicable a toda la población sobre la base de resultados de estudios aleatorizados que incluyen sólo a una minoría de los potenciales pacientes. Por otra parte, la ventaja que pueden introducir los stents recubiertos (StR) con respecto al St-nR se basa en la reducción en las tasas de reestenosis y revascularización repetida del vaso tratado, no en una reducción en la mortalidad.
En la práctica clínica habitual cada vez son más los pacientes con EMV tratados percutáneamente. En España, el 27% de las ICP realizadas en 2005 fueron multivaso5. En una encuesta realizada en los hospitales participantes en el estudio SYNTAX, el 25% de los pacientes con EMV revascularizados en 2003 lo fueron con ICP (el 18% en Estados Unidos, el 29% en Europa)6. Los resultados de los registros ARTS II7 y ERACI III (StR en EMV) han confirmado la reducción de eventos mayores (MACE) al año en comparación con los tratados con stent en sus estudios homónimos (fig. 1), lo que apoya el uso del abordaje percutáneo con StR en pacientes con EMV y anatomía favorable para ICP (el 20-40% de los pacientes con EMV que precisan revascularización). De ahí que la discusión no sea tanto la contraposición de ambas técnicas sino saber identificar a los pacientes en los que el ICP aporta resultados similares (o mejores) a la CRC.
Fig. 1. Supervivencia libre de eventos mayores en 2 estudios aleatorizados y un registro que compararon la angioplastia con balón (CABRI), el stent (ARTS) y el stent recubierto (ARTS II) con la cirugía coronaria en pacientes con enfermedad multivaso. ARTS 2: registro stentde rapamicina; ARTS:CABG: grupo cirugía coronaria; ARTS:STENT: grupo stentconvencional; CABRI: CABG: grupo cirugía coronaria; CABRI:PTCA: grupo angioplastia con balón. Tomado de Serruys, PW. Fourth annual American College of Cardiology international lecture: a journey in the interventional field. J AM Coll Cardiol. 2006;47(9):1754-68.
Los estudios aleatorizados SYNTAX, CRC frente a StR de paclitaxel (StR-P) en pacientes con EMV o tronco coronario izquierdo (TCI), y FREEDOM, CRC frente a StR-P o de rapamicina (StR-R) en diabéticos con enfermedad de 2-3 vasos, ambos iniciados, se acompañan de registros paralelos de pacientes no aleatorizados, lo que permitirá, además de comparar ambas estrategias en los pacientes incluidos, definir mejor el tipo de pacientes al que se puede aplicar los resultados.
La revascularización híbrida8 (injerto de mamaria a descendente anterior sin bomba y StR al resto de los vasos) es una tercera opción no suficientemente explorada en el tratamiento de pacientes con EMV.
Enfermedad del tronco coronario izquierdo
El ICP del TCI se ha asociado a tasas de reestenosis y mortalidad elevadas. Según la evidencia aportada por estudios con St-nR, las guías americanas9 clasifican el ICP del TCI como una indicación de clase III (grado de evidencia C) en pacientes candidatos a CRC, y las recientes europeas10 como una indicación de clase IIb (grado de evidencia C) si hay un alto riesgo quirúrgico.
Pese a ello, la mayor parte de los centros realiza este tipo de procedimientos, no sólo en pacientes inoperables, sino también en algunos pacientes estables. El porcentaje de pacientes con enfermedad del TCI tratados percutáneamente es variable, desde el 1% (3/232) en la Universidad de Virginia11, hasta el 28% (50/173) del Cedars-Sinai Medical Center12 o el 42% (107/247) de la serie de Milán13. En los hospitales participantes en el SYNTAX, el 23% de los TCI había sido tratado con ICP en 2003. En España, en 2005 se realizaron 1.052 ICP del TCI no protegido5 (el 2% total de ICP, el doble de las realizadas en 2003), y se puede estimar que se trató percutáneamente el 10-20% de los TCI no protegidos.
Hasta el momento, todos los estudios comparativos de CRC con St-nR en el TCI han sido observacionales, con resultados variables con respecto a la mortalidad, el infarto o el accidente cerebrovascular (ACV), pero con altas tasas de revascularización repetida en los tratados con ICP. En las series de StR, aunque la revascularización repetida se ha reducido, sigue siendo mayor que la descrita habitualmente en series quirúrgicas. Por ejemplo, en la serie de Rotterdam14, la revascularización repetida se produjo en el 13% en los casos de ICP del TCI distal (3/4 del total de la serie), pero sólo en el 3% cuando no afectaba a la bifurcación. En la serie de Bolonia15 (n = 157) la revascularización repetida fue del 25% y en la de La Jolla16 (n = 50), del 14%, documentándose reestenosis del origen de la circunfleja en el 42% de las lesiones del TCI distal.
En espera de los resultados de los estudios aleatorizados, las lesiones del TCI que no afectan a la bifurcación son, en general, apropiadas para PCI con StR, pudiéndose esperar resultados a corto y medio plazo superponibles a los quirúrgicos en cuanto a eventos irreversibles (muerte, infarto) y tasas bajas de revascularización repetida, aunque superiores a las quirúrgicas. Sin embargo, en lesiones más complejas (en bifurcación, muy calcificadas) o asociadas a enfermedad de 2-3 vasos, los resultados con ICP son peores que los quirúrgicos. La elección del tipo de revascularización en pacientes con EMV debe ir precedida de la valoración del riesgo y el beneficio de ambos procedimientos, tomando en consideración tanto factores clínicos (más importantes en la CRC) como anatómicos (más importantes en ICP).
Otro aspecto no siempre bien destacado en el ICP del TCI es que se trata siempre de un procedimiento que puede complicarse y que requiere experiencia, rapidez en la toma de decisiones, conocimiento del material y habilidades técnicas para solucionar posibles problemas, por lo que los resultados dependen necesariamente del operador. Los dispositivos de soporte hemodinámico (balón de contrapulsación17, bypass parcial o total) en casos seleccionados contribuyen a aumentar la seguridad del procedimiento.
Oclusión total crónica
La recanalización de una oclusión crónica es el mayor reto técnico que se plantea hoy en día el intervencionismo coronario. La probabilidad de éxito depende de parámetros clínicos (tiempo de la oclusión) y angiográficos, pero también del material utilizado y de la experiencia/paciencia del operador. El porcentaje de éxito (en lesiones previamente seleccionadas como posibles) puede variar entre el 50 y el 85%18 en series recientes.
Entre las novedades tecnológicas de los últimos años cabe destacar el desarrollo de guías con mayor capacidad de empuje y maniobrabilidad, guías de punta dirigible, sistemas de visualización (mediante el uso de radiofrecuencia) que permitan confirmar la situación correcta de la guía, dispositivos que permitan eliminar el tejido que ocluye el vaso (enzimas proteolíticas, disección roma, energía acústica) y técnicas como la angioplastia subintimal guiada por ecografía intracoronaria (EIC) o la utilización de la tomografía computarizada multicorte como ayuda en la selección de casos19. El uso de StR permite que el buen resultado obtenido sea duradero, con tasas de reestenosis y revascularización repetida del 11 y el 4%, respectivamente, en el estudio PRISON II20.
Lesiones en bifurcación
Las lesiones en bifurcación son particularmente complejas de tratar de manera percutánea, asociándose con una mayor frecuencia de fracaso inicial, complicaciones (oclusión ramo lateral) y reestenosis, tanto en el ramo principal como en el secundario. Medina et al21 han descrito recientemente una nueva clasificación, más simple que las previamente disponibles y de mayor utilidad práctica. Las técnicas sencillas que utilizan StR parecen asociarse a mejores resultados22, tanto a corto como a medio plazo. Las técnicas complejas (crushing, culotte) se asocian a una alta tasa de reestenosis con el St-nR, que parece reducirse de forma sustancial con los StR23,24. Los stents especialmente diseñados para bifurcaciones tienen todavía un alto perfil de cruce y además, por el momento no están recubiertos. En este campo caben todavía sustanciales mejoras técnicas que sin duda llegarán en los próximos años.
Angioplastia en pacientes diabéticos
La diabetes aumenta la tasa de reestenosis en todas las modalidades de ICP, incluidos el balón, el St-nR y los StR, si bien los StR reducen también la proliferación neointimal25, la reestenosis y la necesidad de nueva vascularización (TVR)26 en pacientes diabéticos. El estudio FREEDOM aclarará si el ICP con StR puede proporcionar resultados similares a la cirugía en este tipo de pacientes.
INTERVENCIONISMO CORONARIO EN EL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST
A pesar de la demostración de la superioridad del ICP sobre la trombólisis en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, y de las recomendaciones de las guías de actuación10, la angioplastia primaria (ICP-p) no se ha generalizado como tratamiento de elección en el IAM5 debido a que requiere cambios organizativos que garanticen un acceso rápido y eficaz al ICP, cambios que hasta el momento sólo se han producido en áreas geográficas limitadas tanto en España como en otros países desarrollados. Si bien en los ensayos clínicos el ICP del IAM cumple las condiciones de retraso y calidad, los estudios observacionales, más cerca de la realidad clínica, evidencian mayores retrasos27, lo cual puede reducir o anular los beneficios del ICP en el IAM28,29. La solución al problema está en diseñar estrategias que ayuden a generalizar este tratamiento mediante la promoción del acceso directo de los pacientes a los hospitales con capacidad para realizarla30,31, la mejora del transporte interhospitalario o la utilización de diseños mixtos que combinen la fibrinólisis con la reperfusión mecánica inmediata si la fibrinólisis ha sido fallida, o diferida precoz (estrategia GRACIA) si la fibrinólisis ha cumplido criterios clínicos y electrocardiográficos de reperfusión eficaz10.
La facilitación farmacológica del ICP (ICP-f) en el IAM fue explorada en el estudio ASSENT 4, en el que se incluyó a pacientes con IAM con elevación del segmento ST de menos de 6 h que fueron aleatorizados a ICP primaria o precedida de mitad de dosis de tecneplasa, además de aspirina y heparina no fraccionada. Se planeó la inclusión de 4.000 pacientes, pero se detuvo cuando se contaba con 1.667 pacientes debido a la mayor mortalidad hospitalaria del grupo tratado con estrategia facilitada (el 6 frente al 3%; p = 0,0105) que, además, presentó una mayor frecuencia de reinfarto, revascularización repetida y ACV32.
Un metaanálisis de 17 ensayos clínicos que comparan el ICP-p con el ICP-f33 ha demostrado una mayor tasa de eventos adversos con la estrategia facilitada. Por tanto, hasta la finalización de los estudios en marcha como el ensayo FINESSE, el ICP-f no se encuentra indicado como alternativa al ICP-p en el tratamiento del IAM.
Con el objetivo de extender la reperfusión en el IAM, varios estudios han analizado la combinación de trombólisis y revascularización precoz. El estudio WEST34 comparó 3 estrategias en pacientes en los que no se podía realizar ICP-p en menos de 1 h: a) trombólisis con tecnepla y posterior tratamiento convencional; b) trombólisis con tecnepla y angioplastia de rescate (ICP-r) si hay sospecha de trombólisis fallida a los 90 minutos, y c) ICP-p con retraso. Los autores encontraron un beneficio significativo de las estrategias «b» y «c» en relación con la «a», pero no observaron diferencias en el pronóstico entre las estrategias «b» y «c».
Recientemente parecen haberse aclarado las dudas sobre la seguridad y la utilidad de los StR en el IAM. Los estudios PASSION35 (StR-P frente a St-nR) y TYPHOON36 (StR-R frente a St-nR) han demostrado que los StR son seguros en el IAM, sin observarse aumento de las complicaciones trombóticas. Otros stents (stent recubierto de abciximab) también han resultado seguros y efectivos en el contexto del IAM37.
Tras los resultados del ensayo clínico MERLIN38 y otros estudios, las guías de actuación han establecido que el ICP de rescate (ICP-r) es el tratamiento de elección tras una trombólisis fallida9,10. El estudio REACT analizó los resultados del ICP-r (ausencia de reperfusión a los 90 min posfibrinólisis) con una readministración de trombolítico o tratamiento conservador. Se incluyó a 427 pacientes, observándose a los 6 meses una mejor evolución de los pacientes tratados con ICP-r, con resultados similares en los grupos de tratamiento conservador y refibrinólisis39. En otro estudio, los pacientes con fibrinólisis fallida (diagnosticada mediante cateterismo a los 90 min) y tratada con ICP-r40 tuvieron una evolución similar a la de los pacientes con fibrinólisis efectiva.
En cuanto a los dispositivos de extracción o protección distal en el IAM, los estudios realizados han sido negativos en cuanto al beneficio de su utilización sistemática. El uso del dispositivo AngioJet41-44 (con poder de aspiración basado en la creación de una corriente de flujo dentro de la arteria coronaria) ha dado resultados positivos, mientras que otros estudios utilizando éste45 u otros dispositivos46 no sólo no han demostrado efectos beneficiosos sino que, en algunos casos, han sido perjudiciales. Por tanto, la utilización selectiva puede ser de utilidad, mientras que la sistemática no ha mostrado beneficios.
INTERVENCIONISMO CORONARIO EN LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
Continúa la controversia sobre el beneficio de la estrategia invasiva en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST). Un metaanálisis de 10 estudios47 (9.990 pacientes) que comparan ambas estrategias mostró una disminución significativa de los eventos muerte o infarto de miocardio en los pacientes tratados de forma invasiva. En estos pacientes, el tratamiento antitrombótico agresivo (inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa y/o tienopiridinas añadidos a la aspirina) y el ICP con stent fueron predictores independientes de buena evolución clínica. En un segundo metaanálisis de 7 estudios (9.212 pacientes) no se encontraron diferencias en la mortalidad en el total del tiempo de seguimiento, aunque sí una reducción del infarto, la angina severa o la rehospitalización48 en el grupo de tratamiento invasivo. Por último, en el estudio ICTUS (estrategia invasiva sistemática frente a selectiva en 1.200 pacientes con tratamiento antitrombótico intensivo) no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos, asociándose la estrategia invasiva sistemática a más eventos generalmente relacionados con la revascularización (elevación de marcadores periprocedimiento) y menos rehospitalizaciones49 en comparación con la estrategia invasiva selectiva, que a pesar de su carácter selectivo llegó a realizarse en el 54% de los pacientes asignados a este grupo, lo que dificulta el análisis de los resultados de este estudio.
La utilidad de la estrategia invasiva precoz parece confirmarse a largo plazo. En el estudio RITA 350 se observó una reducción en la mortalidad a los 5 años en los pacientes en los que se realizó intervencionismo temprano. Recientemente se han comunicado los resultados a largo plazo de los estudios aleatorizados ICTUS51 y FRISC II52 con resultados dispares, pues mientras el estudio ICTUS sigue sin poner de manifiesto diferencias significativas a los 3 años, en el FRISC II se observa una reducción a los 5 años del objetivo muerte/infarto, fundamentalmente en el grupo de pacientes de alto riesgo. Una revisión de 5 estudios (TACTICS-TIMI 18, ICTUS, RITA 3, FRISC II y VINO, n = 7.818 pacientes) con un seguimiento de 2-5 años mostró una reducción del 25% en los eventos muerte o IAM con la estrategia invasiva53. Por tanto, parece suficientemente probado que la estrategia invasiva precoz en pacientes con SCASEST de alto riesgo se asocia con un beneficio clínico que justifica su utilización sistemática, beneficio que se ha puesto de manifiesto tanto a corto como a medio-largo plazo.
TÉCNICAS DE IMAGEN INTRACORONARIA
La utilidad de la ecografía intracoronaria (EIC) en la investigación clínica es indiscutible. Permite estudiar a largo plazo los StR en diversos subgrupos de pacientes y lesiones, establecer comparaciones entre distintos StR y conocer el efecto de los fármacos para prevenir la progresión o inducir la regresión de la enfermedad coronaria54. En la práctica diaria, sin embargo, la utilidad de la EIC puede ser más controvertida. En algunas circunstancias, como la evaluación de lesiones moderadas desde el punto de vista angiográfico, la valoración del resultado inmediato de algunos procedimientos o la evaluación del resultado tardío del stent implantado, especialmente en lesiones de TCI, las bifurcaciones, las lesiones ostiales, los vasos de pequeño calibre, las lesiones largas o las reestenosis intra-stent55 puede ser de gran utilidad clínica. Como en el caso de los St-nR, los resultados observados por EIC siguen siendo, en el caso de los StR, de valor pronóstico en cuanto a la tasa de reestenosis56.
Las nuevas técnicas derivadas de la EIC siguen ofreciendo datos prometedores acerca de su capacidad para determinar la composición de las placas de ateroma. Tanto con histología virtual57-60 como con backscatter-EIC61,62 se siguen sucediendo los estudios que demuestran su capacidad para conocer la composición de la placa. La tomografía de coherencia óptica es otra técnica en el ámbito de la investigación63-66 cuya eventual utilidad clínica está por demostrar.
La guía intracoronaria de presión permite tomar decisiones terapéuticas en lesiones coronarias de significación angiográfica dudosa, en el TCI67 y la EMV68, así como determinar la recuperabilidad de territorios infartados69.
PREVENCION DE LA REESTENOSIS: STENTS RECUBIERTOS
En los últimos años, la industria biotecnológica ha hecho grandes esfuerzos en este campo y muchas compañías han desarrollado o están desarrollando StR. La comercialización de los nuevos dispositivos está precedida por estudios de eficacia y seguridad, primero en series pequeñas de pacientes con lesiones favorables (objetivos angiográficos o de EIC), después en estudios más numerosos de lesiones menos favorables con objetivos clínicos, más tarde mediante estudios comparativos con stents ya aprobados (en general de «no inferioridad») y, por último, con estudios específicos en determinado tipo de pacientes/lesiones.
Parámetros de eficacia de los StR
El crecimiento neointimal o pérdida luminal (late loss, LL) es la diferencia en los diámetros (por angiografía cuantitativa o EIC), áreas (EIC) o volúmenes (EIC con reconstrucción tridimensional) entre los obtenidos postimplantación y los observados en el seguimiento tardío (6-12 meses). El parámetro más utilizado en clínica es la LL en diámetro medida en el segmento tratado con stent («in-stent») o incluyendo sus bordes («in-segment»). La LL típica de un stent (1 mm para el St-nR y de 0,1-0,6 mm para los StR) es una buena medida de su eficacia antiproliferativa70 y por tanto una herramienta útil en el estudio de nuevos StR. Sin embargo la relación entre LL y RR no es lineal (fig. 2), al menos en el rango de LL en el que se mueven los StR71 comercializados, por lo que este parámetro no debe ser el único indicador de la eficacia clínica de un StR.
Fig. 2. Relación de la pérdida tardíacon la necesidad de nueva revascula-rización (R). Como puede observarse,la relación no es lineal en el caso delstentrecubierto manteniéndose la Rentre el 5-8% a pesar de grandes di-ferencias (específicas del stenty elfármaco) en la pérdida tardía obser-vada en 3 tipos de stentsfarmacoac-tivos diferentes. Tomada de Dixon et al71.
Tipos de stents recubiertos de fármacos
Actualmente disponemos en España de 5 StR comercializados: Cypher© (rapamicina o sirolimus), Taxus© (paclitaxel), Endeavour© (zotarolimus), Janus© (tacrolimus) y Xience© (everolimus). Su uso ha aumentado de forma considerable en nuestro país y en el 2005 representaron el 51% de los todos los stents implantados5.
El stent Cypher© (StR-R) está disponible desde 2001 y se dispone ya de seguimiento a 5 años de los primeros estudios (RAVEL) y de 3 años en series más amplias72, en las que se ha documentado su utilidad en todo tipo de lesiones y pacientes, incluidos los diabéticos73 y los que presentan un SCA.
Del stent Taxus© (StR-P) se dispone ya de series amplias de seguimiento a 3 años, sin que se haya observado reestenosis tardía. Su utilidad se ha establecido también en lesiones complejas, largas, en vasos pequeños y en pacientes diabéticos (estudios Taxus IV, V, VI)74-76.
El stent Endeavor© ha sido evaluado en el estudio ENDEAVOR II (1.197 pacientes con lesiones de novo), que comparó de forma aleatorizada los resultados obtenidos con los del stent Driver© (la misma plataforma pero sin fármaco). En los pacientes tratados con Endeavor©, la LL fue considerablemente mayor que la observada con otros StR77 (0,62 mm, homogénea en todos los subgrupos analizados), la tasa de reestenosis binaria (13%) levemente superior y, sin embargo, la revascularización repetida (5%) y la oclusión aguda (0,5%) fueron similares a las observadas con otros StR. No se documentó ningún caso de oclusión después de los 30 días. Los resultados a los 2 años recientemente comunicados confirman la buena evolución a largo plazo y la ausencia de trombosis tardía.
El estudio JUPITER II comparó el stent Janus© (StR no polimérico que incorpora tacrolimus a la superficie externa de la plataforma del stent Carbostent©) con el mismo stent sin recubrimiento en 332 pacientes. No se evidenciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la LL78, si bien la tasa de revascularización repetida a los 6 meses fue algo menor en el grupo del StR.
El stent Xience recubierto de everolimus, análogo a la rapamicina, ha sido evaluado en el estudio SPIRIT I (frente al stent Vision© sin fármaco) y en el SPIRIT II79 (frente al Taxus©) observándose resultados muy similares a los comunicados con el StR-R.
Estudios comparativos entre StR
En un metaanálisis80 de 6 estudios aleatorizados que compararon los stents de rapamicina (STR-R) y paclitaxel (STR-P), (ISAR-DIABETES, ISAR-DESIRE, TAXI, SIRTAX, REALITY81, CORPAL, n = 3669) no se encontraron a medio plazo diferencias en la mortalidad, el infarto o la oclusión del stent. Sin embargo, las tasas de reestenosis (el 9,3 frente al 13,1%; p = 0,001) y revascularización repetida (el 5,1 frent al 7,8%; p = 0,001) fueron menores con el StR-R. Recientemente se han dado a conocer los resultados a 18 meses del REALITY (n = 1.386), sin que se observaran diferencias en las tasas de muerte, IAM y revascularización repetida. Sin embargo, se presentaron más trombosis del stent (el 2,2 frente al 0,9%; p = 0,048) e IAM con onda Q (el 1,3 frente al 0,1%; p = 0,011) en los pacientes tratados con StR-P que con StR-R82.
En cuanto a los datos procedentes de registros, Kastrati et al83 han publicado la experiencia de su centro (1.845 pacientes, 2.093 lesiones) y no han econtrado diferencias en cuanto a muerte o IAM, pero los pacientes tratados con StR-R tenían tasas menores de reestenosis (odds ratio [OR] = 0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,44-0,81) y revascularización repetida (OR = 0,67; IC del 95%, 0,49-0,91) que los tratados con StR-P; esta diferencia sólo fue estadísticamente significativa (el 8 frente al 16%; p = 0,002) en los vasos pequeños (< 2,41 mm)84. La comparación de los registros RESEARCH (StR-R = 508) y T-SEARCH (StR-P = 576)85 no mostró diferencias en los MACE (el 13,9 frente al 10,5%; OR = 1,33; IC del 95%, 0,95-1,88; p = 0,1) y la revascularización repetida (el 5,4 frente al 3,7%; OR = 1,38; IC del 95%, 0,79-2,43; p = 0,3). En un registro multicéntrico italiano86 que incluyó a 1.676 pacientes (StR-R = 992; StR-P = 684) no se observaron diferencias en la incidencia de muerte o IAM, pero la revascularización repetida fue menor en el grupo StR-R (el 5 frente al 10%; p = 0,0008). La serie del Washington Hospital Centre tampoco encontró diferencias en pacientes diabéticos87.
Seguridad
Los datos disponibles hasta el momento hacen pensar que los StR son seguros en todo tipo de lesiones y pacientes, ya que no se ha detectado un aumento en la trombosis aguda/subaguda (hasta 30 días) en ninguna circunstancia clínica, incluido el IAM. De hecho, en un número sustancial de este tipo de oclusiones subyacen causas mecánicas (disecciones residuales, infraexpansión del stent, oclusión de ramos laterales) que favorecen la oclusión del stent, sea o no recubierto.
Otro problema es el de la oclusión tardía, fenómeno prácticamente desconocido con el stent convencional. Los StR inhiben la respuesta neointimal y retrasan la reendotelización del stent, hecho documentado por angioscopia, por lo que los vasos tratados son más susceptibles, y durante más tiempo, a los fenómenos trombóticos. El abandono de la doble agregación88, la resistencia a los antiagregantes, la hipercoagulabilidad producida por traumatismos, las hemorragias, las intervenciones quirúrgicas o la uremia, así como el estado adrenérgico que acompaña al ejercicio y al estrés psíquico, están presentes en una u otra forma en la mayoría de los casos de trombosis tardía. Factores mecánicos como la insuficiente expansión del stent, el desplazamiento tardío o la reestenosis intra-stent pueden contribuir a facilitar los fenómenos trombóticos locales.
Hasta hace poco, ni los ensayos clínicos ni los metaanálisis habían detectado un aumento estadísticamente significativo de las oclusiones tardías89. En los últimos meses se han dado a conocer datos que apuntan a un incremento en la trombosis tardía de los StR con respecto al convencional. Este hecho ha saltado a los medios de comunicación y ha creado una cierta alarma social, que ha motivado un informe especial de la Food and Drug Administration en el que reafirma la seguridad de los dispositivos aprobados en Estados Unidos (Cypher© y Taxus©). La evidencia de un posible aumento de la trombosis tardía de los StR hasta la actualidad se basa en los siguientes datos:
1. Estudio BASKET-LATE90 (se aleatorizaron 3 grupos St-nR, StR-R, StR-P, con un total de 826 pacientes): incremento del número de oclusiones subagudas tardías tras la suspensión de la doble antiagregación y aumento de la mortalidad (el 0 frente a 1,2%; p = NS), el IAM no fatal (el 1,3 frente al 4,1%; p = 0,04) y el combinado muerte/IAM no fatal (el 1,3 frente al 4,9%; p = 0,01) en los pacientes tratados con ambos tipos de StR.
2. Metaanálisis de Camenzind de los estudios con StR-R (RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS y E-SIRIUS, StR-R = 878, St-nR = 870) y StR-P (TAXUS II, IV-VI, StR-P = 1.685, St-nR = 1.675) en el que se observó un incremento del 38% en la incidencia de muerte/IAM en los pacientes tratados con StR-R respecto a los tratados con St-nR (p = 0,03) y del 16% en los tratados con StR-P vs St-nR91.
3. RAVEL (StR-R vs St-nR) seguimiento a 5 años: aumento de la incidencia de muerte/IAM en el grupo rapamicina (el 18,9 frente al 10,5%; p = 0,09) con respecto al no recubierto, manteniéndose la reducción significativa de la revascularización repetida (el 10,3 frent al 26%; p = 0,001)92.
4. Estudio de cohortes93 de 8.686 pacientes tratados entre 2002-2005 con StR (rapamicina = 3.817, paclitaxel = 4.851) en 2 hospitales académicos; la incidencia de trombosis documentadas fue del 1,8%, de las cuales el 59% eran precoces (hasta 28 días) y el 41%, tardías, la mayoría después del año de suspender la doble antiagregación.
5. Estudio REALITY: las trombosis (aguda y tardía) observadas en los pacientes tratados con StR-P fue del 2,2% a los 18 meses, superior al 0,9% observado con el StR-R (p = 0,048).
Por tanto, todo parece apuntar a la confirmación de un aumento que, aunque leve en términos numéricos (1-2%), se asocia a una alta mortalidad, por lo que en el tratamiento de todas las lesiones se debe considerar el riesgo de reestenosis con el St-nR (alto pero predecible según las características del paciente y la lesión) frente al riesgo de oclusión con un StR (pequeño pero de gran trascendencia clínica). En estos momentos no parece justificada la utilización de los StR de primera generación en todos los pacientes y en todas las lesiones. A la vista de estos resultados, la mayoría de los centros aconseja administrar doble antiagregación por lo menos durante un año.
Futuro
En el futuro esperamos disponer de stents menos trombogénicos, que endotelicen mejor y más rápido (recubrimiento con anticuerpos monoclonales anti-CD34 o con plásmidos que codifiquen factores de crecimiento endoteliales), que induzcan menos fenómenos inflamatorios (stents reabsorbibles de poli-DTE o de magnesio), que produzcan menos hiperplasia intimal (bloqueo del ARNm con c-myc antisense), stents más flexibles y con mejor capacidad de empuje para poder llegar a todas las lesiones y con diseños específicos para bifurcaciones, puentes, enfermedad difusa, etc.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO COADYUVANTE AL INTERVENCIONISMO CORONARIO
En los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
En el terreno de los inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, el estudio ISAR-REACT 294 mostró que en pacientes con SCASEST de alto riesgo pretratados con clopidogrel (dosis de carga 600 mg), el abciximab reducía un 25% el objetivo combinado de muerte, IAM o revascularización urgente a los 30 días respecto al placebo. Actualmente está en marcha el estudio EARLY ACS, que tiene como objetivo determinar el posible beneficio del uso del eptifibatide en pacientes de alto riesgo en los que no se planea realizar un ICP en las siguientes 12 h. La administración intracoronaria en vez de intravenosa del abciximab se ha asociado con un mejor flujo coronario95, hecho que en otros estudios se ha asociado con una mejor evolución96.
En cuanto al uso de bivalirudina, se han comunicado los resultados del estudio ACUITY97, que incluyó a 13.819 pacientes con SCA aleatorizados a tratamiento con heparina + inhibidor de la glucoproteína IIb-IIIa, bivaluridina + inhibidor de la glucoproteína IIb-IIIa o sólo bivaluridina. Los mejores resultados se observaron en el grupo de bivalirudina sola, con reducción de las complicaciones hemorrágicas sin diferencias en los eventos isquémicos. El estudio PROTECT-TIMI 3098 evaluó la perfusión microvascular en pacientes tratados con bivalirudina frente a eptifibatide + heparina. La bivalirudina se asoció con un flujo de reserva coronario mayor (determinado por el TIMI frame count), mientras que el grupo eptifibatide obtuvo un mejor el grado perfusión miocárdica (determinado por el grado de perfusión miocárdica TIMI), sin que se encontraran diferencias entre ambos grupos en la incidencia de muerte, infarto, marcadores de inflamación o hemorragias mayores.
En el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
Así como el papel del abciximab como fármaco facilitador del ICP del IAM está sólidamente establecido99, el tratamiento trombolítico no ha demostrado tener un efecto beneficioso. Su principal utilidad en este contexto se basa más bien en permitir extender la estrategia de ICP a pacientes en los que no sería posible realizar ICP-p en los 90 min establecidos en las guías. En esta situación, la administración de un trombolítico seguida de traslado para ICP diferida (en caso de fibrinólisis con éxito, estrategia GRACIA) o inmediata (en casos de fibrinólisis fallida) parece ofrecer los mejores resultados32.
TERAPIA REGENERATIVA
La terapia celular regenerativa podría contribuir a evitar el remodelado postinfarto y el desarrollo posterior de insuficiencia cardiaca. El trasplante intramiocárdico de células progenitoras de médula ósea post-IAM o la administración de factores que estimulan su salida al torrente circulatorio y su anidamiento selectivo en la zona necrótica se han asociado con la regeneración de diferentes componentes del tejido cardíaco en estudios preclínicos. En la clínica humana se han administrado diversos linajes de células progenitoras de médula ósea (administradas por vía intramiocárdica, intravenosa, intracoronaria) y de factores de estimulación en la fase aguda del infarto como terapia coadyuvante a la reperfusión coronaria. En los últimos meses hemos conocido los resultados de algunos estudios cuyos resultados contribuyen a aumentar la controversia y el grado de incertidumbre sobre la utilidad de esta terapia.
En el estudio FIRSTLINE-AMI100 se administró a 25 pacientes factor estimulante de los granulocitos (G-CSF) por vía subcutánea durante 6 días, comenzando a los 90 min del ICP. Se observó una mejoría en el remodelado ventricular izquierdo y la fracción de eyección (FE) a los 6 meses en comparación con el grupo control, sin diferencias en las tasas de eventos clínicos ni reestenosis. Por el contrario, Ripa et al101, tras administrar G-CSF a 78 pacientes en las primeras 48 h del IAM, no observaron cambios en el grosor de la pared ventricular, en la FE ni en los eventos clínicos a los 6 meses en relación con el grupo no tratado.
En otro estudio del grupo austriaco de Steinwender et al102, a 20 pacientes con IAM tratados con ICP-p y estimulados farmacológica con G-CSF (días 2-6) se les realizó aféresis de células mononucleadas con posterior reinfusión intracoronaria, demostrándose una mejoría de la FE a los 6 meses, aunque 8/20 (40%) presentaron reestenosis, en 2 (10%) de ellos asociada con un reinfarto. Con similar metodología (estimulación farmacológica, aféresis e infusión intracoronaria), el estudio MAGIC cell-3-DES103 documentó una mejoría en la FE y el remodelado sin un aumento de reestenosis.
Muy recientemente se han publicado 3 ensayos clínicos que utilizaron células progenitoras mononucleares procedentes de médula ósea en el IAM. El estudio REPAIR-AMI104 realizado en Frankfurt por Schächinger et al es un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en el que se analizan los efectos de la inyección intracoronaria de células progenitoras procedentes de la médula ósea. Se incluyó a 200 pacientes, de los que la mitad recibió células en la arteria causante a los 3-6 días post-IAM. A los 4 meses se observó una mejoría en la FE en el grupo tratado (incremento del 5,5 frente al 3%), sobre todo en los pacientes con peor FE. El segundo es el estudio ASTAMI105, realizado en Oslo por Lunde et al, y que incluyó a 101 pacientes, 52 de los cuales recibieron células a los 5-8 días. Los resultados no revelaron ninguna diferencia en parámetros volumétricos ni en la FE entre los 2 grupos de tratamiento. Por último, en el ensayo de Janssens et al106, aleatorizado y doble ciego (67 pacientes), la inyección intracoronaria de células madre derivadas de médula ósea a las 24 h del ICP no evidenció un incremento de la FE en el grupo tratado, aunque hubo un efecto favorable en el remodelado ventricular a los 4 meses de seguimiento. En ninguno de los 3 estudios hubo complicaciones ni efectos indeseados relacionados con la terapia celular. Por tanto, el tratamiento con células procedentes de la médula ósea parece seguro, aunque su utilidad clínica en el contexto del IAM no ha sido demostrada.
En cuanto a la utilización de la terapia celular en pacientes con enfermedad coronaria crónica, la inyección intramiocárdica de células mononucleares autólogas de médula ósea durante la CRC107 se ha asociado con la recuperación de la función contráctil segmentaria, pero sin impacto en la función global. También el trasplante de mioblastos esqueléticos autólogos108 (por vía percutánea, transvenosa109 o quirúrgica) ha demostrado una mejoría en la clase funcional, aunque se ha observado un efecto arritmogénico (arritmias ventriculares, muerte súbita) que hace necesaria la implantación de un desfibrilador en los estudios que evalúan esta terapia.
En conclusión, los datos clínicos indican que la utilización de células progenitoras en humanos es factible y segura, aunque persisten dudas acerca de los mecanismos subyacentes, el tipo de células más apropiadas, la forma de favorecer la anidación, la necesidad de dirigir las células y, lo más importante, el impacto de esta terapia sobre los parámetros asociados con la supervivencia. La estrecha colaboración entre investigadores básicos y clínicos se hace imprescindible en este campo.
INTERVENCIONISMO NO CORONARIO
Prótesis aórtica percutánea
Tras los primeros estudios de factibilidad y seguridad, llegan ahora los de eficacia a medio plazo de las primeras 27 prótesis aórticas de Cribier-Edwards implantadas con éxito. El buen resultado hemodinámico inicial y la mejoría clínica se mantuvieron en los 11 pacientes supervivientes con un seguimiento > 9 meses (3 de ellos > 2 años), sin que se produjera ningún fallecimiento tardío atribuible a disfunción protésica, por lo que todo parece indicar que la durabilidad de ésta es buena al menos hasta los 2 años.
El análisis de las dificultades en el avance del dispositivo, tanto por vía anterógrada como retrógrada, las causas de los errores de posicionamiento y las complicaciones observadas (taponamiento, laceración mitral, embolización de la prótesis, insuficiencia aórtica, accidente cerebrovascular [ACV], rotura aórtica, etc.) ha llevado a mejorar el dispositivo y la técnica de implantación. La disponibilidad del dispositivo de 26 mm ha reducido el riesgo de embolización y la insuficiencia aórtica periprotésica. La mejor selección de los pacientes (angiografía previa del eje aortoiliaco) ha disminuido las complicaciones vasculares, la utilización de la vía retrógrada ha evitado el daño a la válvula mitral, el uso de un catéter liberador deflectable110 ha mejorado la navegabilidad del dispositivo y el cierre quirúrgico electivo del punto de acceso femoral ha reducido las complicaciones vasculares. Todo ello ha resultado en un aumento del éxito de implantación (12/14) y de la seguridad del procedimiento. En los pacientes con enfermedad del eje aortoiliaco se ha propuesto el abordaje transapical, que con control fluoroscópico y ecocardiográfico y sin necesidad de circulación extracórporea111 se ha acompañado de una alta tasa de éxito (7/7) y de ausencia de complicaciones cardiovasculares.
Por tanto, parece que la técnica percutánea se va depurando conforme mejoran el dispositivo, las habilidades de los operadores y la selección de pacientes, haciéndose más segura y con resultados más predecibles, al tiempo que se confirma la durabilidad de la prótesis. No obstante, se trata todavía de experiencias preliminares y se precisan estudios más amplios y comparativos con la cirugía realizados en pacientes para definir el perfil de los pacientes candidatos a esta técnica. En todo este proceso, la cooperación entre cirujanos y cardiólogos intervencionistas es esencial.
Se está trabajando en otras prótesis que ya se han implantado en humanos, en concreto una de pericardio bovino montada en un stent autoexpandible de nitinol (Core-Valve)112 y otra (Percutaneous Technologies) también de pericardio bovino montada en un stent tubular expandible con balón113.
Cierre de foramen oval permeable
El cierre del foramen oval permeable (FOP) es un procedimiento relativamente sencillo, con una tasa alta de éxito y una tasa baja de complicaciones (1%) aunque se han descrito casos de migración, trombosis, perforación auricular y alteraciones funcionales de la válvula mitral. Sus potenciales indicaciones son el ictus criptogenético, la migraña precedida de aura, el síndrome platipnea-ortodeoxia y el síndrome de descompresión. El coste en fungible del procedimiento se acerca a los 6.000 €.
Actualmente, sus indicaciones no están bien definidas y, de hecho, según las guías de la American Heart Association114 «no hay datos suficientes para hacer una recomendación de cierre de FOP en pacientes tras un primer ictus. En caso de recurrencia a pesar de tratamiento médico, puede considerarse el cierre» (indicación de clase IIb, grado de evidencia C).
Aunque parece darse por sentado, la evidencia incluso de la asociación FOP-ictus es discutida por algunos autores. En el estudio YAMIS no se encontró una asociación entre FOP e ictus criptogenético en un estudio de casos y controles115. Sólo los sujetos con FOP asociado a shunt arteriovenoso importante (más de 50 microburbujas en el momento basal o más de 80 tras la provocación) tuvieron mayor incidencia de ictus (RR = 2,80, IC del 95%, 1,21-6,84; p = 0,016). En la misma línea, un estudio prospectivo poblacional de la Clínica Mayo116 (577 pacientes, el 24% con FOP) no encontró a los 5 años más eventos isquémicos en los sujetos con FOP que sin él. Sin embargo, la presencia de aneurisma del tabique interauricular, más frecuente en los pacientes con FOP, se asoció con un aumento del riesgo de ictus, aunque no llegó a alcanzar significación estadística. Otros estudios han confirmado esta asociación117.
La relación patogénica entre FOP e ictus probablemente es más compleja118 y requiere la concurrencia de varios factores, como una situación protrombótica (trombofilia, congestión venosa, aneurisma del tabique interauricular), el FOP y la presencia de un shunt venoarterial de suficiente entidad119. De hecho, puede que el FOP sea un elemento necesario para el embolismo paradójico, pero en ningún caso suficiente per se.
La puesta en marcha de unidades multidisciplinarias120 de ictus puede ayudar a sistematizar el abordaje de estos pacientes en cada centro para su posterior análisis. Están en período de evaluación nuevas técnicas de cierre, entre las que destacan las que no precisan la utilización de prótesis y los dispositivos reabsorbibles. En España se ha casi triplicado el número de procedimientos anuales desde 2003 (de 58 a 182)5.
PERSPECTIVAS FUTURAS
El intervencionismo coronario percutáneo está en continua evolución. Los avances técnicos y la mayor experiencia de los operadores han permitido el tratamiento con éxito y garantía de durabilidad de lesiones que hace unos años eran inabordables. El desarrollo tecnológico de stents de rápida endotelización, de material específico para determinado tipo de lesiones, como bifurcaciones y oclusiones totales, de técnicas de imagen que ayuden a guiar los procedimientos más complejos y la mayor experiencia, habilidad y refinamiento técnico de los operadores harán del intervencionismo coronario una técnica más segura, más predecible y aplicable a un número mayor de pacientes
En lo que respecta al intervencionismo de las enfermedades valvulares, y con la salvedad de las técnicas plenamente establecidas (valvuloplastia mitral y pulmonar) estamos todavía en una fase clínica inicial y tardarán todavía unos años en desarrollarse plenamente las técnicas de implantación percutánea de las válvulas aórtica y pulmonar. En una fase todavía más incipiente están las técnicas de reducción de la insuficiencia mitral.
En el campo de las cardiopatías estructurales del adulto, lo que necesitamos es conocer la utilidad real de determinados procedimientos en relación con otros tratamientos ya establecidos.
Correspondencia:
Dra. R.A. Hernández Antolín.
Unidad de Hemodinámica. Hospital Clínico San Carlos.
Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: rhernandez_antolin@hotmail.com