Palabras clave
INTRODUCCION
La circulación extracorpórea suele iniciarse con una canulación periférica en pacientes que precisan la circulación extracorpórea antes de realizar la esternotomía o en pacientes en los que la canulación de la aorta ascendente no es aconsejable, como es el caso en las disecciones aórticas de tipo A, los aneurismas de la aorta ascendente y el arco aórtico.
La canulación de la arteria y la vena femoral ha sido el sitio predilecto para la instauración de la circulación extracorpórea en este tipo de pacientes. Otras alternativas de canulación, como las arterias axilares y la canulación de troncos supraaórticos, han sido propuestas1-4. La canulación de la arteria axilar derecha permite una perfusión anterógrada sin manipular la aorta ascendente, facilitando así los procedimientos en la aorta ascendente distal y el arco aórtico. El objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia de la técnica de canulación de la arteria axilar derecha con la ayuda de un segmento protésico.
MÉTODOS
Estudio descriptivo mediante análisis de datos introducidos de forma prospectiva en la base de datos del servicio de cirugía cardiaca del Hospital Universitario Son Dureta. Se realizó la verificación manual de todas las historias.
Durante el año 2004 se decidió utilizar la canulación de la arteria axilar derecha con injerto de Dacron en 8 pacientes consecutivos. En un paciente se desestimó la técnica por presentar una arteria subclavia retroesofágica. Las características operatorias de los pacientes se detallan en la tabla 1.
Técnica quirúrgica de abordaje de la arteria axilar
Se controla de manera invasiva la presión arterial en ambos brazos y la temperatura central. Colocamos al paciente en posición supina con los brazos posicionados paralelamente a cada lado. Antes de la esternotomía media se realiza una incisión cutánea horizontal de unos 7 cm, 2 cm por debajo de la porción lateral media de la clavícula derecha (surco delto-pectoral). Se disecan los músculos pectoral mayor y menor. Se expone el paquete vasculonervioso. Se identifica la arteria axilar, disecándola y aislándola de la vena axilar y de las ramas del plexo braquial (fig. 1). Tras la administración de la heparina (3 mg/kg), la arteria axilar se ocluye mediante clamps vasculares. Se realiza entonces una arteriotomía longitudinal y se procede a la anastomosis de la prótesis de Dacrón de 8 mm. Se retiran los clamps verificándose la hemostasia. La prótesis de Dacrón se corta a unos 6 cm de la anastomosis. Se introduce una cánula femoral recta de 20 Fr a través de la prótesis. De manera alternativa se puede conectar la línea arterial a la prótesis directamente con la ayuda de un adaptador. El tubo de Dacrón es fijado a la línea arterial. Según el caso, se procede a la canulación venosa o a la esternotomía media. Al final de la intervención, tras la reversión de la heparina, se ocluye y secciona la prótesis con la ayuda de clips vasculares. El abordaje quirúrgico es reconstruido por planos.
Fig. 1. Detalle sutura de la prótesis de Dacrón sobre la arteria axilar. A la izquierda de la prótesis se observa el plexo braquial y a la derecha, la vena axilar. Recuadro con detalle del sitio de incisión cutánea.
Utilización de la circulación extracorpórea
Se consiguió un gasto de la bomba adecuado, con flujos por encima de 4 l/min en todos los casos (superficie corporal media: 2 m²). No se observó ningún caso de sobrepresión en la línea arterial. En todos los pacientes se realizó un enfriamiento hasta una temperatura central de 32 °C. En los pacientes con parada circulatoria (n = 3), la temperatura central se disminuyó a 26-28 °C y se realizó una perfusión cerebral anterógrada (PCA) a 18 °C (10 ml/kg, 1-1,5 l/min) vía arteria axilar mediante el clampado el tronco braquiocefálico. Los tiempos de circulación extracorpórea y de isquemia medios fueron 150 ± 19 y 96 ± 13 min, respectivamente. El tiempo medio de PCA fue de 35 ± 1 min. El tiempo medio de parada circulatoria con hipotermia moderada fue de 15 ± 1 min.
RESULTADOS
Complicaciones de la canulación axilar
Un paciente presentó una parestesia transitoria por la afección del plexo braquial que se recuperó en 48 h sin dejar secuelas. No hubo ningún caso de disección traumática de la arteria axilar. No hubo complicaciones vasculares en el brazo derecho. No hubo complicaciones locales en la cicatriz.
Resultados generales
La mortalidad hospitalaria fue nula. No hubo reintervenciones por sangrado. No hubo complicaciones neurológicas. El 57% fue extubado antes de 24 h. La isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) máxima media de la serie fue 26 ± 12 mg/dl. La complicación cardiovascular más frecuente fue la fibrilación auricular (50%). Un paciente presentó un infarto agudo de miocardio sin onda Q (paciente con disección aórtica tipo A y oclusión de la coronaria derecha en el preoperatorio).
Un paciente presentó una agravación transitoria de la función renal que recuperó totalmente. Dos pacientes con anuria preoperatoria recuperaron satisfactoriamente la función renal. El 85% de pacientes recibió una transfusión. El tiempo medio de hospitalización fue de 10 ± 6 días (intervalo, 8-22).
Ecografía postoperatoria
Se realizó una ecocardiografía transtorácica en el momento del alta en todos los casos. De los 6 pacientes con insuficiencia aórtica se conservó la válvula aórtica en 5 de ellos (2 intervenciones de David, una resuspensión de la válvula aórtica, una reconstrucción de senos de Valsalva y una corrección de la unión seno tubular). Todos los pacientes están libres de insuficiencia aórtica > 1 positiva.
COMENTARIOS
La canulación de los vasos femorales durante la cirugía de la disección aórtica y de los aneurismas del arco aórtico implica un riesgo de mala perfusión y de embolia retrógrada de trombos y placas de ateromas en pacientes con enfermedad arterioesclerótica difusa de la aorta torácica y abdominal3. Se han propuesto otros sitios de canulación central y periférica en la aorta ascendente, los troncos supraaórticos y las arterias axilares para reducir estas complicaciones1,2,4-6.
La canulación de la arteria axilar derecha durante los procedimientos del arco aórtico facilita la exposición durante la cirugía y aportan algunas ventajas cuando se utiliza la perfusión cerebral anterógrada2.
La arteria axilar es generalmente más frágil que la arteria femoral y, por consiguiente, la canulación directa puede ser traumática. Las complicaciones más frecuentes de la canulación directa son la disección y el traumatismo directo de la arteria. Igualmente, el cierre de la arteriotomía tras una canulación directa es difícil y puede provocar estenosis. Se han descrito otras complicaciones, como el síndrome compartimental del brazo perfundido o la imposibilidad de alcanzar un flujo adecuado durante la circulación extracorpórea7. Estas complicaciones se pueden reducir con la utilización de una prótesis término-lateral3,6,7.
En nuestra serie no hubo complicaciones vasculares debidas a la canulación de la arteria axilar con la ayuda de una prótesis de Dacrón. El cierre de la arteriotomía fue rápido y fácil.
No tuvimos ningún caso de mala perfusión. Esta técnica permitió en 3 casos la realización de una parada circulatoria con hipotermia moderada de forma segura, con un campo quirúrgico libre de cánulas. En un caso, esta técnica debió ser abandonada debido a una arteria subclavia derecha retroesofágica. Esta anomalía y la presencia de lesiones arterioescleróticas significativas pueden ser detectadas durante los procedimientos radiológicos diagnósticos preoperatorios y si se busca sistemáticamente una asimetría de pulsos y de la presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo.
Las complicaciones comunicadas en otras series debido a la canulación directa de la arteria axilar oscilan entre un 4 y un 8%3,6,8,9. Schachner et al6 han notificado una disminución del 9% en los traumatismos y las disecciones, y del 4% en los problemas de canulación de la arteria axilar mediante la utilización de un injerto de Dacrón6.
Gracias a estos resultados, nuestro sitio preferido de canulación para la cirugía de la disección aórtica y del arco aórtico es la arteria axilar. Con la ayuda de una prótesis de Dacrón se realiza una anastomosis término-lateral para facilitar la canulación y la instauración de la circulación extracorpórea. Permite, igualmente, improvisar con rapidez una parada circulatoria y mantener una perfusión cerebral anterógrada a través del tronco braquiocefálico. Esta técnica es también utilizable en caso de presencia de calcificaciones y ateromatosis importante de la aorta ascendente distal, que podrían complicar la canulación arterial.
Los excelentes resultados de esta serie en términos de mortalidad y de complicaciones neurológicas nos permiten recomendar el uso de esta técnica en casos de cirugía de la aorta ascendente distal y del arco aórtico.
Correspondencia: Dr. J.I. Sáez de Ibarra.
Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Cirugía Cardiaca.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Baleares. España.
Correo electrónico: jisaezdeibarra@hsd.es
Recibido el 22 de noviembre de 2005.
Aceptado para su publicación el 13 de junio de 2006.