La fibrilación auricular (FA) genera una gran morbimortalidad, principalmente secundaria al elevado riesgo tromboembólico, ya que el riesgo de ictus y de embolia sistémica se multiplica hasta 5 veces. Por otro lado, los ictus secundarios a la FA se asocian con más mortalidad, mayor dependencia y peor recuperación, así como a una mayor tasa de recurrencia. El tratamiento anticoagulante disminuye la tasa de eventos trombóticos, con reducciones de las tasas de ictus y de mortalidad del 64 y el 26% en comparación con placebo. Sin embargo, el tratamiento anticoagulante se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas, y destaca como complicación mortal el incremento de la tasa de hemorragia intracraneal. La aparición de los anticoagulantes orales de acción directa no solo ha permitido mejorar la eficacia del tratamiento anticoagulante, sino sobre todo ha incrementado su seguridad. Los riesgos tromboembólico y hemorrágico de los pacientes no son homogéneos, por lo que es fundamental evaluar los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes con FA, así como identificar los factores de riesgo hemorrágico que son modificables. Por último, la adecuación del fármaco anticoagulante al paciente es fundamental para potenciar sus beneficios reduciendo el riesgo.
Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim.
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La fibrilación auricular (FA) genera una gran morbimortalidad, principalmente secundaria al elevado riesgo tromboembólico, ya que el riesgo de ictus y de embolia sistémica se multiplica hasta 5 veces. Por otro lado, los ictus secundarios a la FA se asocian con más mortalidad, mayor dependencia y peor recuperación, así como a una mayor tasa de recurrencia1. El Global Burden of Disease Study ha demostrado que la carga de morbilidad en años de vida ajustados por edad ha aumentado en un 19% entre 1990 y 20102. Entre los pacientes con FA también se dan tasas más altas de mortalidad, ingresos hospitalarios y demencia prematura3.
El tratamiento anticoagulante disminuye la tasa de eventos trombóticos, con una reducción de las tasas de ictus y de mortalidad del 64 y el 26% en comparación con placebo4. Además, la anticoagulación seha demostrado significativamente más eficaz que el tratamiento antiagregante (aproximadamente un 40%) en la reducción de los eventos tromboembólicos en los pacientes con FA. Sin embargo, el tratamiento anticoagulante se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas, y destaca como complicación mortal el incremento de la tasa de hemorragia intracraneal, aunque estudios recientes han demostrado que el riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal es similar para los pacientes tratados con anticoagulantes orales como para los tratados con ácido acetilsalicílico (AAS)5. Los riesgos tromboembólico y hemorrágico de los pacientes no son homogéneos, por lo que es fundamental evaluar los riesgos trombótico y hemorrágico de los pacientes con FA, tal y como se ha expuesto en el artículo previo.
Antagonistas de la Vitamina KEn España se comercializan el acenocumarol (Sintrom, 1 y 4 mg) y la warfarina (Aldocumar, 1, 3, 5 y 10 mg). Aunque el primero es el de uso más común en nuestro país, la warfarina es el fármaco más utilizado en países anglosajones, y la mayoría de los estudios clínicos hacen referencia a él. La warfarina 10 mg y el acenocumarol 4 mg pueden fraccionarse en 4 porciones, mientras que la warfarina 5, 3 y 1 mg puede partirse por la mitad. Teóricamente, el acenocumarol de 1 mg no debe segmentarse, aunque en la práctica se realiza. La principal diferencia entre los 2 fármacos está en su metabolismo, el cual sobre todo condiciona su vida media y la duración del efecto anticoagulante. En términos generales, la vida media más larga se relaciona con una anticoagulación más estable; por el contrario, también su efecto tarda más en desaparecer, lo que puede dificultar el tratamiento de complicaciones hemorrágicas o la realización de maniobras invasivas, especialmente si son de carácter urgente. Desde un punto de vista práctico, la equivalencia de ambos fármacos es la siguiente: 1 mg de acenocumarol equivale a 2,5 mg de warfarina.
La eficacia de la warfarina frente al placebo o los antiagregantes plaquetarios se evaluó en el metanálisis de Hart et al., en el que se incluyeron 29 ensayos con 28.044 participantes (media de edad, 71 años; seguimiento medio, 1,5 años). En comparación con el control, las dosis ajustadas de warfarina (6 ensayos, 2.900 participantes) y antiagregantes plaquetarios (8 ensayos, 4.876 participantes) redujeron el ictus en un 64% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 49-74) y un 22% (IC95%, 6-35) respectivamente. La dosis ajustada de warfarina fue sustancialmente más eficaz que el tratamiento antiagregante plaquetario (reducción del riesgo relativo, 39%; IC95%, 22-52) (12 ensayos, 12.963 participantes). El aumento absoluto en el riesgo de hemorragia intracraneal fue pequeño (≤ 0,3% por año) sobre la base del metanálisis4. El ensayo ACTIVE-W comparó el tratamiento antiagregante plaquetario doble con la warfarina, y el grupo de la warfarina mostró superioridad sin diferencias en el riesgo hemorrágico6.
La respuesta a los antagonistas de la vitamina K (AVK) depende de las características del paciente (edad, sexo, peso o índice de masa corporal), los fármacos concomitantes, la dieta y determinados polimorfismos genéticos (situados en el gen que codifica el citocromo CYP2C9, principal enzima encargada de su metabolismo, así como en el gen que controla la epóxido reductasa de la vitamina K, diana de los AVK). Esto se traduce en un estrecho margen terapéutico y obliga a un estricto control biológico, el cual se realiza mediante el tiempo de protrombina y el cálculo de la razón internacional normalizada (INR). El rango adecuado para la FA es una INR 2-3; por debajo de 2, el paciente vería incrementado el riesgo trombótico y por encima de 3, el riesgo hemorrágico7.
Los ancianos tienen una mayor sensibilidad al efecto anticoagulante de los AVK, lo que se manifiesta en una disminución de la dosis necesaria para mantener una INR terapéutica y, por ende, debe comenzarse el tratamiento anticoagulante con dosis menores8. Por otra parte, ante una INR supraterapéutica, tardan mucho más en normalizarlo9. Esto explica en parte el incremento del riesgo hemorrágico de los pacientes ancianos anticoagulados con AVK, de tal forma que la tasa anual de hemorragia aumenta de un 1,7-3,0% entre los pacientes menores de 75 años a un 4,2-5,2% de los pacientes mayores4. Así, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis menor y aumentar la frecuencia de los controles. El estudio BAFTA, que incluyó a 973 pacientes con FA de 75 o más años, tras aleatorizar a warfarina o AAS, demostró que la warfarina es significativamente más efectiva para la prevención del ictus, sin diferencias en la tasa de hemorragia respecto al AAS10. Resultados similares se obtienen del ensayo WASPO, que aleatorizó a octogenarios a recibir warfarina o AAS. La mayor tasa de efectos adversos se observó en el brazo de AAS11. Se ha propuesto para los pacientes ancianos mantener una INR en torno a 2 (1,8-2,5), pero una INR < 2 no reduce el riesgo de hemorragia y sí disminuye la efectividad del tratamiento12. No obstante, se ha demostrado que un control y un seguimiento cuidadosos del tratamiento reducen significativamente la tasa de hemorragia en octogenarios13.
Anticoagulantes Orales de Acción DirectaActualmente, en España están autorizados y se comercializan 4 anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Uno con acción antitrombina (dabigatrán [Pradaxa]) y 3 con acción antagonista del factor Xa (anti-Xa) (rivaroxabán [Xarelto], apixabán [Eliquis] y edoxabán [Lixiana]). Las características farmacocinéticas/farmacodinámicas de los 4 fármacos se resumen en la tabla 1. Las principales diferencias con los AVK son el bloqueo reversible de un único factor de la coagulación (ya sea el IIa o el Xa), el inicio de acción rápido y una vida media en torno a las 12 h. Las interacciones con la dieta y fármacos son escasas14.
Características farmacocMticas/farmacodMmicas de los 4 anticoagulantes de acción directa disponibles
| Dabigatrán | Rivaroxabán | Apixabán | Edoxabán | |
|---|---|---|---|---|
| Diana | Trombina | Factor Xa | Factor Xa | Factor Xa |
| Profármaco | Sí | No | No | No |
| Biodisponibilidad | 6% | > 80% | > 50% | 50% |
| Pico máximo | 2 h | 2,5-4,0 h | 3 h | 1-2 h |
| Vida media | 14-17 h | 5-9 h (sanos) 9-13 h (ancianos) | 8-15 h | 8-11 h |
| Aclaramiento | 80% renal 20% fecal | 35% renal 33% fecal | 25% renal 75% fecal | 35% renal 65% fecal |
| Interacciones | Inhibidores de P-glucoproteína I | Inhibidores de P-glucoproteína I Inhibidores de CYP3A4 | Inhibidores de P-glucoproteína I | |
Los ACOD se han demostrado al menos tan eficaces y más seguros que los AVK. En la tabla 2 se resumen los resultados de los 4 ensayos fundamentales de cada uno de los ACOD frente a la warfarina15.
Diseño de los principales 4 ensayos fundamentales de anticoagulantes de acción directa frente a la warfarina
| RE-LY (n = 18.113) | ROCKET-AF (n = 14.264) | ARISTOTLE (n = 18.201) | ENGAGE AF-TIMI 48 (n = 21.105) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Fármaco | Dabigatrán 150 mg/12 h | Dabigatrán 110 mg/12 h | Rivaroxabán 20 mg/24 h | Apixabán 5 mg/12 h | Edoxabán 60 mg/24 h |
| Ajuste de dosis | No | No | 15 mg si AcCr 30-49 ml/min en la aleatorización | 2,5 mg/12 h si ocurren 2 de los siguientes factores en la aleatorización: peso < 60 kg, edad ≥ 80 años, creatinina ≥ 1,5 mg/dl | En la aleatorización y durante el estudio, se redujo la dosis a la mitad en caso de AcCr 30-50 ml/min, peso ≥ 60 kg o uso de quinidina, verapamilo o dronedarona |
| Diseño | Brazo de AVK abierto Warfarina (INR 2-3) No inferioridad | Doble ciego Warfarina (INR 2-3) No inferioridad | Doble ciego Warfarina (INR 2-3) No inferioridad | Doble ciego Warfarina (INR 2-3) No inferioridad | |
| Edad (años), media | 71,5 | 71,4 | 73 | 70 | 72 |
| CHADS2, media | 2,2 | 2,1 | 3,5 | 2,1 | 2,8 |
| Ictus previo, % | 20 | 19,9 | 55 | 19 | 28 |
| Pacientes nunca tratados con warfarina, % | 50,4 | 49,9 | 37,6 | 43 | 41 |
| TRT (%), media | 64 | 55 | 62 | 65 | |
| Objetivo primario de eficacia | Ictus y embolia sistèmica | Ictus y embolia sistèmica | Ictus y embolia sistèmica | Ictus y embolia sistèmica | |
| Objetivo primario de seguridad | Hemorragia mayor | Hemorragia mayor y hemorragia no mayor clínicamente relevante | Hemorragia mayor | Hemorragia mayor | |
| Seguimiento (años), mediana | 2,0 | 1,9 | 1,8 | 2,8 | |
| Resultados, RR (1C95%) | |||||
| Ictus/embolia sistèmica | 0,66 (0,53-0,82) | 0, 91(0,74-1,11) | 0,88 (0,75-1,03) | 0,79 (0,66-0,95) | 0,88 (0,75-1,03) |
| Ictus isquémico | 0,76 (0,60-0,98) | 1,11 (0,89-1,40) | 0,94 (0,75-1,17) | 0,92 (0,74-1,13) | 1,00 (0,83-1,19) |
| Ictus hemorrágico | 0,26 (0,14-0,49) | 0,31 (0,17-0,56) | 0,59 (0,37-0,93) | 0,51 (0,35-0,75) | 0,54 (0,38-0,77) |
| Hemorragia mayor | 0,93 (0,81-1,07) | 0,80 (0,69-0,96) | 1,04 (0,90-1,20) | 0,69 (0,60-0,80) | 0,80 (0,71-0,91) |
| Hemorragia intracraneal | 0,40 (0,27-0,60) | 0,31 (0,20-0,47) | 0,67 (0,47-0,93) | 0,42 (0,30-0,58) | 0,47 (0,34-0,63) |
| Hemorragia gastrointestinal | 1,50 (1,19-1,89) | 1,10 (0,86-1,41) | 1,39 (1,19-1,61) | 0,89 (0,70-1,15) | 1,23 (1,02-1,50) |
| Mortalidad cardiovascular | 0,85 (0,72-0,99) | 0,90 (0,77-1,06) | 0,89 (0,73-1,10) | 0,89 (0,76-1,04) | 0,86 (0,77-0,97) |
| Mortalidad total | 0,88 (0,77-1,00) | 0,91 (0,80-1,03) | 0,85 (0,70-1,02) | 0,89 (0,80-0,99) | 0,92 (0,83-1,01) |
AcCr: aclaramiento de creatinina; IC95%: intervalo de confianza del 95%; INR: razón internacional normalizada; RR: riesgo relativo; TRT: tiempo en rango terapéutico.
En el caso del ensayo RE-LY, se aleatorizó a los pacientes a warfarina, dabigatrán 110 mg o dabigatrán 150 mg cada 12 h; el diseño era abierto y la adjudicación de eventos, a ciegas. La dosis de dabigatrán 110 mg/12 h fue no inferior a la warfarina en la prevención del ictus asociado con la FA no valvular, aunque se demostró una tasa un 20% inferior de hemorragia mayor; mientras, la dosis de 150 mg/12 h fue superior a la warfarina en la prevención del ictus así como en la reducción de la mortalidad cardiovascular, con similar tasa de hemorragia mayor. Ambas dosis mostraron una tasa significativamente menor de hemorragia intracraneal. El riesgo de hemorragia gastrointestinal fue superior con la dosis de 150 mg16.
El ensayo ROCKET-AF (rivaroxabán) se diseñó como doble ciego, pero la dosis se ajustó al riesgo del paciente; es decir, en caso de filtrado glomerular < 50 ml/min, se reducía un 25% la dosis: recibían 15 mg. Se incluyó a pacientes con alto riesgo trombótico, y más del 50% eran pacientes en prevención secundaria. Respecto a la variable de eficacia, el rivaroxabán no fue superior a la warfarina, aunque sí redujo significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal. La tasa de hemorragia gastrointestinal fue significativamente superior con rivaroxabán17.
La dosis de apixabán elegida en el ensayo ARISTOTLE fue la de 5 mg/12 h (reduciéndola a la mitad en caso de que hubiera al menos 2 factores de riesgo hemorrágico entre insuficiencia renal, bajo peso o edad avanzada) y se demostró superior a la warfarina tanto en la variable de seguridad (reducción de hemorragia mayor e intracraneal) como en la de eficacia. A diferencia de los 2 fármacos previos, no incrementó el riesgo de hemorragia gastrointestinal y redujo la mortalidad total18. Previamente, el ensayo AVERROES había comparado el apixabán con el AAS en pacientes con FA que no eran candidatos a tratamiento anticoagulante con AVK. El apixabán redujo significativamente el riesgo de ictus y embolia sistémica, de modo que el ensayo se suspendió precozmente, sin diferencias en el riesgo hemorrágico19.
Para terminar, en el caso del edoxabán, se aleatorizó a los pacientes a edoxabán 30 o 60 mg o warfarina. Dentro de cada grupo de edoxabán se podía reducir la dosis a la mitad si coexistían factores de riesgo hemorrágico. Ambas dosis no fueron superiores a la warfarina en cuanto a la variable de eficacia, aunque sí redujeron significativamente el riesgo de hemorragia mayor e intracraneal (no la gastrointestinal con la dosis de 60 mg). El edoxabán redujo la mortalidad cardiovascular20.
En los 4 grandes ensayos fundamentales, entre el 30 y el 40% de los pacientes eran mayores de 75 años. Se ha publicado un metanálisis que incluyó todos los ensayos con ACOD (tanto FA como tromboembolia venosa) que analizaban a los pacientes mayores de 75 años21. La eficacia de los ACOD en esta población fue similar a la de la warfarina, y en cuanto a la seguridad se confirma el incremento de hemorragia gastrointestinal en los pacientes ancianos que toman dabigatrán 150 mg/12 h. Con todos los fármacos hay una disminución significativa del riesgo de hemorragia intracraneal. Respecto a los anti-Xa, la tasa de hemorragia mayor fue significativamente menor en el caso del apixabán y el edoxabán y similar a la warfarina en el caso del rivaroxabán.
La elección del fármaco anticoagulanteLa selección del anticoagulante dependerá de las indicaciones aprobadas, las características del paciente, las comorbilidades y la medicación concomitantes, las preferencias del médico y el paciente, y el coste económico15.
Según el Sistema Nacional de Salud, en nuestro país, los anticoagulantes orales AVK, ya sean acenocumarol o warfarina, deben ser la primera opción terapéutica, pero se puede utilizar los ACOD en situaciones concretas, tal y como recoge el informe de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS)22.
Como ya se ha comentado, los AVK reducen de manera significativa el riesgo de ictus, en torno al 64%; sin embargo, son fármacos que tienen una serie de limitaciones, que se traducen en una gran variabilidad tanto individual como interindividual. Con la aparición de los ACOD, las guías hacen especial énfasis en que el uso de los AVK debe ir ligado a un buen control terapéutico, el cual debe situarse entre el 65 (AEMPS22 y guía del NICE23) y el 70% (guía de la Sociedad Europea de Cardiología24). Los pacientes con dificultad para mantener la INR dentro de esos términos deberían pasar a los ACOD. Sin embargo, en nuestro país, la obligatoriedad de usar primero un AVK y autorizar el cambio a ACOD si se demuestra un mal control terapéutico a los 3-6 meses puede poner en riesgo a los pacientes, ya que es justamente en ese periodo cuando hay mayor tasa de complicaciones.
Sin embargo, la guía europea sobre el tratamiento de la FA recomienda como primera opción los ACOD, con base en su eficacia y, sobre todo, su seguridad. Los AVK son de obligado uso en caso de estenosis mitral reumática y para los pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas24.
Aunque los resultados de los ensayos clínicos proporcionan la evidencia más sólida respecto a la eficacia y la seguridad de los fármacos, el efecto de los ACOD en los ensayos clínicos puede no ser el mismo que en la práctica clínica habitual. Por ello, los resultados de los estudios observacionales con registros de uso en la práctica clínica pueden proporcionar importantes hallazgos para la generalización de su efecto y su uso al analizar a pacientes con riesgos isquémico y hemorrágico muy diversos. Se han publicado diversos estudios sobre el uso de los ACOD basados en registros y bases de datos de seguros médicos y diversos metanálisis basados en ellos. Recientemente Ntiaos et al., tras incluir 28 estudios de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en comparación con AVK, mostraron que los 3 ACOD se asocian con una reducción significativa de la hemorragia intracraneal y tasas similares de ictus isquémico e ictus/embolia sistémica. El apixabán y el dabigatrán, además, mostraron una mayor reducción de la mortalidad. Respecto al riesgo hemorrágico, el apixabán se asoció con una tasa inferior de hemorragia gastrointestinal (hazard ratio [HR] = 0,63; IC95%, 0,42-0,95) y hemorragia mayor (HR = 0,55; IC95%, 0,48-0,63), mientras que el dabigatrán y el rivaroxabán mostraron mayor número de hemorragias gastrointestinales25.
Respecto a la elección del ACOD, no hay estudios comparativos que permitan elegir un fármaco sobre otro. Es importante atender a la edad del paciente, así como ajustar la dosis a la función renal, al peso y a la medicación concomitante.
Beneficio Clínico NetoFrente al beneficio que supone el uso de la anticoagulación oral (bien con AVK o con ACOD) en la prevención del ictus y los fenómenos embólicos, está el riesgo inherente al tratamiento anticoagulante, que es la hemorragia, sobre todo en su forma más temida, la hemorragia intracraneal. Por ello, en los últimos años han surgido diferentes estudios que analizan el beneficio clínico neto del tratamiento anticoagulante, y que realizan un balance entre la efectividad y la seguridad del tratamiento. Friberg et al.26 analizaron a 182.678 pacientes con FA y estudiaron el beneficio clínico neto entendido como el número de ictus evitados con la anticoagulación menos el número de hemorragias intracraneales producidas. Se observó que el tratamiento anticoagulante presentaba un beneficio clínico neto positivo, excepto para los pacientes con verdadero bajo riesgo trombótico (CHA2DS2- VASc = 0) y riesgo hemorrágico moderado-alto.
Mientras que el beneficio clínico neto está claro para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, sigue siendo controvertido si los pacientes con un único factor de riesgo trombótico (CHA2DS2-VASc = 1) obtienen beneficio o no con el tratamiento anticoagulante. Lip et al.27 analizaron a 49.916 pacientes con FA y un único factor de riesgo de la cohorte danesa y evaluaron el riesgo de eventos a 1 y 5 años. Los principales resultados fueron que el tratamiento antiagregante produjo un efecto neutral o negativo frente a no tratar a los pacientes, que el tratamiento anticoagulante con AVK ofrecía un beneficio neto positivo frente a no tratar a los pacientes con FA y que, comparando el AAS con la warfarina, el tratamiento con AVK presentaba una clara tendencia positiva. Así, el tratamiento anticoagulante también muestra un beneficio neto claro en los pacientes con un único factor de riesgo isquémico. Sin embargo, para los pacientes sin ningún factor de riesgo (CHA2DS2-VASc = 0) o cuando el único factor de riesgo es el sexo femenino, el tratamiento con AAS o warfarina no produce ningún beneficio clínico.
En el caso de los ACOD, Banerjee et al.28 demostraron que, cuando los riesgos isquémico y hemorrágico son bajos, el dabigatrán, el apixabán y el rivaroxabán son superiores a la warfarina en cuanto a beneficio clínico neto, y solo hay un beneficio neto negativo en el caso de los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0. Además, en el caso de que los riesgos isquémico y hemorrágico sean altos, los 3 ACOD mostraron beneficio clínico neto positivo en comparación con la warfarina. De hecho, en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, se puede observar un beneficio neto con el uso de los ACOD en tasas > 0,9%/año, mientras que con la warfarina ese beneficio solo se observa en tasas > 1,7%/ año29.
Por último, en pacientes ancianos, se ha demostrado un beneficio clínico neto a favor de la anticoagulación, ya sea con AVK —siempre que el tiempo en rango terapéutico sea > 60%— o con ACOD en dosis altas30. Estos datos se han confirmado en un reciente estudio en nonagenarios31. Otro metanálisis con pacientes ancianos ha demostrado que la warfarina es superior a no anticoagular o el AAS en la prevención del ictus, sin incrementar de manera significativa el riesgo hemorrágico. Los ACOD fueron superiores a la warfarina en la prevención del ictus y se asocian con un menor riesgo hemorrágico32.
Riesgo Hemorrágico Asociado con la AnticoagulaciónSe ha identificado numerosos factores de riesgo hemorrágico asociados con el tratamiento anticoagulante, particularmente en pacientes con FA, los cuales se han ido incorporando a las distintas escalas de riesgo, tal y como se ha abordado en el artículo de Marín et al., en este mismo suplemento. El riesgo hemorrágico es variable y depende de las comorbilidades, el tratamiento antitrombótico prescrito y de modo importante la adherencia a este, otros fármacos concomitantes y otros factores asociados con el estilo de vida (p. ej., ingesta de alcohol). Muchos de los factores de riesgo hemorrágico no son modificables (p. ej., la edad), pero otros muchos sí, de modo que la Sociedad Europea de Cardiología distingue entre factores de riesgo modificables y no modificables, haciendo hincapié en una evaluación dinámica y continua del riesgo hemorrágico y corregir o eliminar los factores que pueden aumentarlo24.
En las últimas recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre el tratamiento antitrombótico en la FA, se propone corregir los siguientes factores de riesgo para minimizar el riesgo hemorrágico33: control de la presión arterial, limitar el consumo de alcohol, evitar actividades físicas que incrementen el riesgo de traumatismos (deportes de contacto, escalada, trabajos con maquinaria pesada), la elección adecuada del fármaco anticoagulante o el control del riesgo de caídas. Mención especial merece el uso de AVK; tal y como también recomienda la guía europea de tratamiento de la FA si se opta por este fármaco, el tiempo en rango terapéutico debe ser ≥ 70%; si no es así, se debe plantear el cambio a un ACOD o implementar medidas que incrementen dicho tiempo: usar AVK de vida media más larga, aumentar la frecuencia de controles, analizar la medicación concomitante y la dieta o plantear el autocontrol.
Un factor de riesgo hemorrágico importante es la suma de fármacos antitrombóticos. Para los pacientes con FA y enfermedad vascular estable, definida como ausencia de evento isquémico agudo o necesidad de revascularización, se recomienda tratar solo con anticoagulantes y suspender el tratamiento antiagregante34. Las indicaciones de tratamiento anticoagulante y antiagregante se desarrollan en otro artículo de este suplemento.
La insuficiencia renal y la FA son una combinación frecuente que incrementa tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico; sin embargo, la anticoagulación oral, ya sea con AVK o con ACOD, es crucial para la prevención de eventos isquémicos en estos pacientes35. Por otra parte, es importante destacar que, al menos parcialmente, los ACOD se eliminan por el riñón y la dosis debe ajustarse a la función renal. Una revisión Cochrane está a favor del uso de ACOD frente a AVK en la insuficiencia renal hasta el estadio G336. Para pacientes con insuficiencia renal avanzada (filtrado glomerular entre 15 y 29 ml/ min) en Europa solo están autorizados los ACOD anti-Xa, y muestran un perfil favorable frente a los AVK por la disminución del riesgo de hemorragia intracraneal. En el caso del dabigatrán, la dosis de 75 mg está aprobada en Estados Unidos. Para la insuficiencia renal terminal, los AVK siguen siendo la opción aceptada37, aunque en Estados Unidos está aprobado el uso del apixabán38.
Por último, el antecedente de una hemorragia grave, especialmente si ha sido intracraneal, es un importante factor de riesgo de una nueva hemorragia si se reinicia la anticoagulación aunque, por otra parte, suspenderla incrementa el riesgo tromboembólico39. Un metanálisis reciente ha demostrado que el reinicio de la anticoagulación con AVK se asocia con una reducción del riesgo de ictus sin incrementar el riesgo de una nueva hemorragia intracraneal40. En cualquier caso, se debe reiniciar la anticoagulación pasadas al menos 4 semanas del evento, preferiblemente con ACOD y tras corregir los factores de riesgo que hayan podido favorecer la hemorragia (control de la presión arterial, descartar malformaciones intracraneales y suspender el tratamiento antitrombótico doble/triple). Los pacientes con angiopatía amiloide cerebral o múltiples microsangrados no deberían reiniciar la anticoagulación41.
ConclusionesEstá claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral para los pacientes con FA. Una cuidadosa elección del fármaco, la dosis adecuada y el control de los factores de riesgo hemorrágico son fundamentales para asegurar la eficacia y la seguridad de la anticoagulación oral.
Conflicto de InteresesNo se declara ninguno.
Información Sobre el SuplementoEste artículo forma parte del suplemento titulado «Actualización en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervención coronaria», que ha sido patrocinado por Boehringer Ingelheim.