Palabras clave
INTRODUCCION
La evaluación angiográfica precisa de la severidad de las lesiones del tronco común de la coronaria izquierda resulta difícil, cuando no imposible en algunos casos1. Las mediciones angiográficas en esa zona anatómica son las menos reproducibles de todo el árbol coronario2. En estudios necrópsicos se han mostrado discrepancias importantes entre la angiografía y la enfermedad3.
Esto es relevante, puesto que una imprecisa evaluación de la importancia de la lesión del tronco puede conducir a asumir los riesgos y los costes de una innecesaria revascularización (en general quirúrgica y en ocasiones con stents farmacoactivos) o bien los riesgos de una actitud erróneamente conservadora.
La ecografía endovascular (EEV) permite superar esas limitaciones de la angiografía y valorar de forma precisa las lesiones del tronco4-6. El diámetro luminal mínimo (DLM) medido con EEV resultó, en un estudio, el mejor predictor de eventos a un año en casos con revascularización diferida del tronco7. Sin embargo, no hay consenso respecto a los valores del área mínima o el DLM que deben contemplarse para decidir si considerar significativa una lesión estable del tronco y8,9, así, se han notificaso áreas luminales de 6 a 9 mm2.
El valor de 6 mm2 se ha inferido a partir de la ecuación que establece que el tamaño de un vaso que origina una bifurcación es 1,5 veces el tamaño de cada una de sus dos ramas10,11, y puesto que el área laminal mínima (ALM) encontrada para la descendente anterior y la circunfleja es de 4 mm2, la mínima del tronco debería ser de 6 mm2. Adicionalmente, en un trabajo de publicación reciente se ha encontrado una estrecha asociación entre una reserva fraccional de flujo (RFF) < 0,75 y un ALM < 6 mm2 (12).
No obstante, no existen estudios que evalúen prospectivamente la seguridad de la aplicación de un valor de 6 mm2 para decidir la intervención sobre lesiones intermedias de tronco. Desde el año 2000 hemos aplicado un criterio ultrasonográfico definido (ALM < 6 mm2) para determinar la actitud ante una lesión intermedia del tronco. Presentamos los resultados de esta experiencia clínica.
MÉTODOS
Desde el año 2000, los pacientes remitidos a nuestra unidad para la realización de una coronariografía por cardiopatía isquémica confirmada o sospechada y que presentaron una lesión intermedia del tronco común de la coronaria izquierda han sido evaluados con EEV. En estos casos aplicamos un valor de corte de significación para el ALM de 6 mm2, asociado con una carga de placa > 50% para evitar considerar como significativas lesiones en troncos pequeños con carga de enfermedad ligera-moderada o incluso nula (p. ej., estenosis angiográficas ostiales en mujeres con un tamaño corporal muy pequeño)13. Sobre esta base, se decidió la indicación de revascularización del tronco siempre que se cumplieran las características que se exponen a continuación:
1. Clínicas
Ausencia de shock cardiogénico.
Casos con angina estable o síndrome coronario agudo sin sospecha clínica y/o electrocardiográfica de que el tronco fuera la causa.
Ausencia de datos indicativos de isquemia derivada de lesión del tronco en pruebas no invasivas en los casos sin lesiones significativas de la descendente anterior y la circunfleja.
2. Angiográficas
Lesión intermedia (estenosis visual del 25-50%) de tronco común no protegido de aspecto no complicado (sin úlcera, disección o trombo).
Sin afectación predominante de los ostia de sus ramas.
Ausencia de afectación multivaso con indicación quirúrgica basada en las otras lesiones, independientemente de la lesión de tronco.
Podían tener o no otras lesiones en otras zonas susceptibles de angioplastia.
Protocolo para estudio de ecografía endovascular y análisis de imágenes
Tras la cateterización con un catéter guía de 6 Fr y la colocación de una guía intracoronaria, se administraron 100-200 μg de nitroglicerina intracoronaria. Se realizó el estudio de EEV con catéter de ultrasonidos (In-visionTM Imaging System, 20 Mhz, 2,9 Fr, Volcano Inc., Rancho Cordova, CA) con retirada automática. Se inició la retirada desde un punto distal a la bifurcación del tronco (en la descendente anterior o la circunfleja) hasta la salida a la aorta, manteniendo el catéter guía fuera del tronco para poder evaluar correctamente la unión aortoostial.
Considerando la interfase luz-íntima y media-adventicia, se hicieron las siguientes mediciones:
En la lesión: a) ALM; b) diámetros luminales máximo y mínimo; c) área de la elástica externa o área del vaso; d) área de la placa, incluida la media; e) carga de la placa, definida como la relación entre el área de la placa y el área del vaso, y f) arco de calcificación si había calcio.
Como segmento de referencia se consideró el punto más normal del tronco proximal o distal a la lesión. En caso de lesión media, se obtuvo el promedio entre los puntos de referencia proximal y distal.
En el punto de referencia se determinaron: a) área luminal (ALR); b) diámetros luminales máximo y mínimo; c) área de la elástica externa o área del vaso; d) área de la placa; e) carga de la placa, y f) arco de calcificación.
Finalmente, la estenosis del área se calculó como ALR-ALM × 100/ALR, y el índice de remodelado, como la relación entre las áreas de vaso en las zonas lesional y de referencia.
Angiografía cuantitativa
El análisis se realizó con un software validado para la detección automática de bordes (CMS-MEDIS). El DLM se midió en la proyección que mostrase la mayor severidad de estenosis. El diámetro de referencia se obtuvo en el segmento angiográficamente más sano del tronco.
Seguimiento clínico
Se revisaron las historias clínicas y se contactó directamente con todos los pacientes. Los eventos cardiacos primarios del estudio fueron definidos como muerte cardiaca (incluida toda muerte súbita), infarto, cirugía coronaria y angioplastia del tronco.
La decisión de realizar nuevos procedimientos de coronariografia o revascularización recayó siempre en el clínico responsable del paciente.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como la media ± desviación estándar y se compararon con el test de la t de Student para datos no pareados. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon con el test de la χ2. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS 11.0.
RESULTADOS
Se ha incluido a un total de 79 pacientes. Entre éstos, 31 (39%) mostraron un ALM ≤ 6 mm2 en el tronco y en ellos se realizó revascularización, que se llevó a cabo con cirugía en 28 y con angioplastia-stent en 3 (por ser de alto riesgo quirúrgico). Los restantes 48 (61%) pacientes presentaban un ALM > 6 mm2 y constituyen el grupo sin revascularización del tronco; en 37 (77%) de este grupo se efectuó angioplastia de lesiones de otras localizaciones.
Las características clínicas de los grupos con y sin lesión significativa del tronco por EEV se muestran en la tabla 1. Las características angiográficas y el análisis ultrasonográfico de ambos grupos se presentan en la tabla 2. Sólo se categorizan los grupos por área luminal y no por carga de placa, puesto que no se observaron casos con ALM < 6 mm2 y carga de placa < 50% .
Aunque se obtuvieron diferencias significativas entre grupos para los valores angiográficos de estenosis y DLM, se apreció un notable solapamiento entre ambos. Se observó un DLM entre 2 y 2,5 mm en el 58% de casos con ALM > 6 mm2 y en el 41% de los que tenían un ALM < 6 mm2, y la estenosis angiográfica fue > 40 y < 50% en el 29% de pacientes con ALM > 6 mm2 y en el 59% de los pacientes con ALM < 6 mm2.
No se produjeron complicaciones clínicas en los procedimientos diagnósticos de estudio con EEV. Se realizó el seguimiento clínico de todos los pacientes. Con un seguimiento de 40 ± 17 meses (intervalo, 16-72 meses), se produjeron en ambos grupos los eventos indicados en la tabla 3.
En el grupo sin revascularización de la lesión del tronco hubo 4 casos de muerte cardiaca, 3 por infarto y una muerte súbita. El primero fue un varón de 80 años, con ALM de 9 mm2 en el tronco y angioplastia-stent de la arteria circunfleja, que presentó reestenosis a los 9 meses y precisó una reintervención. A los 3 años falleció por un infarto anterior. El segundo correspondió a un varón de 81 años, con ALM de 10 mm2 y múltiples lesiones moderadas en la descendente anterior y la coronaria derecha, y una lesión severa en la circunfleja en la que se implantó un stent. A los 7 meses falleció por infarto inferior. El tercer caso era un varón de 68 años, con ALM de 10 mm2 y angioplastia-stent de la circunfleja. A las 2 semanas del procedimiento presentó trombosis del stent, con el consiguiente infarto inferior que cursó con múltiples complicaciones (fallo renal, isquemia periférica aguda, neumonía) que condujeron a la muerte. Por último, se produjo una muerte súbita en un varón de 64 años, con ALM en el tronco de 10,5 mm2 y lesiones en la descendente anterior proximal y la circunfleja distal que se trataron con stents de rapamicina; la fracción de eyección era normal. A los 20 meses falleció súbitamente. Las muertes no cardiacas se debieron a neoplasia (3 años), sarcoidosis de grado IV y neumonía (un año) y fibrosis pulmonar masiva (2 años).
En cuanto a la cirugía coronaria, ésta fue precisa en 2 casos a los 2 y 3 años del estudio inicial. En ambos casos, la indicación del procedimiento se basó en los hallazgos de pruebas no invasivas en pacientes con angina estable. En ambos se observó una progresión angiográfica de la lesión del tronco (del 47 al 60% y del 48 al 65%) y de los parámetros ultrasonográficos (el ALM paso de 7 a 5,2 mm2 y de 7,5 a 5,5 mm2). Otros 4 pacientes precisaron de nuevos procedimientos de angioplastia sobre lesiones no localizadas en el tronco, incluido un caso de infarto. En estos casos no se observó progresión angiográfica de la lesión del tronco.
El estado clínico al final del seguimiento en los 39 supervivientes de muerte y cirugía era asintomático en 33 (84,6%) pacientes, con dolor torácico muy esporádico en 3 (7,6%) y con clara angina estable de clase II en otros 3 (7,6%).
En el grupo con revascularización del tronco, tras un seguimiento equiparable, se observó una mortalidad similar con una menor necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP) sobre lesiones no ubicadas en el tronco.
DISCUSION
Aunque se han publicado varios estudios que incorporan la evaluación con EEV de las lesiones intermedias de tronco, éste es el primer estudio en el que se evalúa prospectivamente a largo plazo la aplicación del valor de corte de 6 mm2 para el ALM.
Sólo en un estudio se aplica de manera prospectiva un valor de corte para el ALM que fue inferido a partir de los valores de una cohorte de casos con tronco angiográficamente normal (ALM media 2 DE = 7,5 mm2)9. En el seguimiento clínico, el grupo de 114 casos con ALM ≥ 7,5 mm2 y sin revascularización mostró una tasa de eventos cardiacos mayores (muerte, infarto y revascularización del tronco) del 8% en el primer año, comparable a la tasa de eventos de los pacientes con lesiones de tronco revascularizadas.
Nosotros hemos utilizado el valor de 6 mm2, asociado con una carga de placa > 50% para evitar considerar como significativas lesiones en troncos pequeños con carga de enfermedad ligera o sólo moderada (especialmente en lesiones ostiales de mujeres de muy pequeño tamaño corporal). Este valor procede de la aplicación de la ley de Murray que, derivada del principio fisiológico del mínimo trabajo, establece que cuando un vaso se ramifica, el cubo del radio del vaso parental es igual a la suma de los cubos de los radios de las ramas a que da origen14:
(r vaso parental)3 = Σ (r vasos rama)3
Si son dos las ramificaciones del tronco (descendente anterior y circunfleja) y el ALM umbral para isquemia de estas ramas es de 4 mm2(10,11), entonces, al aplicar la ecuación, el ALM umbral para isquemia del vaso troncal será de unos 6 mm2 (exactamente 6,3 mm2). En un estudio reciente se compararon los hallazgos de la guía de presión con la EEV y se obtuvo una buena correlación entre un ALM < 6 mm2 y una RFF < 0,75 con el empleo de dosis relativamente bajas de adenosina intracoronaria12. En este estudio, la tasa de eventos al año (muerte, infarto y revascularización del tronco) en los 37 casos con RFF > 0,75 y sin revascularizacion fue del 6%.
En nuestro estudio hemos comunicado los resultados clínicos de la aplicación del valor de ALM < 6 mm2 asociada a una carga de placa > 50%. No incluimos parámetros de estenosis del área luminal dado el frecuente carácter difuso de la enfermedad en el tronco, lo que impide tomar una referencia sana en él. De 79 casos con lesión intermedia del tronco que se han evaluado con EEV, en 48 se encontró un ALM > 6 mm2 y, por tanto, no se realizó la revascularización del tronco, mientras que en los o tros 31 se efectuó cirugía o angioplastia-stent. Tras un seguimiento de ese grupo de 48 pacientes durante un período de 1-6 años sólo se observó mortalidad cardiaca en 4 casos, 2 casos de pacientes octogenarios con ALM basal en el tronco de 9-10 mm2 y con infarto a los 7 meses y 3 años, un caso de trombosis subaguda de stent en la circunfleja con múltiples complicaciones posteriores, y una muerte súbita a los 20 meses. Este último caso puede albergar sospechas de implicación del tronco, pero el ALM basal era de 10,5 mm2, con sólo un 35% de estenosis de área y un 54% de carga de placa. Este caso también podría tener como causa una trombosis tardía (2 stents de rapamicina en la descendente anterior y la circunfleja) o un infarto de otra localización.
Respecto a la cirugía, únicamente se revascularizaron 2 casos tras 2 y 3 años, y de forma electiva. La tasa de eventos primarios al año fue del 4,2%.
La mortalidad cardiaca observada en el grupo no revascularizado (8%) en un seguimiento medio de más de 3 años es comparable a la observada en los grandes ensayos de prevención secundaria, como el HOPE o el 4S, donde se describe una mortalidad cardiovascular del 1,5-2% por año15,16. Respecto a los estudios citados en los que se aplicó EEV para determinar la gravedad de la lesión del tronco, la mortalidad cardiaca fue del 3% a un año7, y la mortalidad total del 11% en 3,6 años9; por tanto, estos resultados fueron comparables con los nuestros. En el estudio de Jasti et al12 no se encontró mortalidad alguna en el seguimiento a 3 años, pero la serie evaluada en este estudio fue de mucho menor riesgo, ya que se excluía a pacientes con infarto < 6 semanas o con angina inestable. De hecho, en esa serie de casos sólo se hizo angioplastia en 13 casos (24%) y todos los pacientes excepto 4 presentaban enfermedad adicional monovaso.
En nuestro estudio, el grupo sin revascularización del tronco incluía un 37,5% con indicación de coronariografía por infarto, un 27% por angina inestable y se hizo angioplastia en el 77% de los casos con mucha más presencia de enfermedad multivaso. Creemos que el nuestro es un grupo más representativo de la realidad clínica que el evaluado en el estudio citado12.
La comparación de los hallazgos angiográficos, y especialmente de los ultrasonográficos, entre los grupos con y sin lesión significativa proporciona interesantes observaciones. En primer lugar, aunque hubo diferencias significativas en los valores medios de los parámetros angiográficos, se observaba un importante solapamiento, que limita notablemente el valor predictivo de la angiografia, a lo que habría que sumar la reconocida mayor variabilidad interobservador en la interpretación angiográfica detectada en el tronco común de la coronaria izquierda17. Las lesiones con ALM > 6 mm2 fueron con más frecuencia ostiales y mucho menos difusas.
En cuanto a los hallazgos de la EEV, las lesiones no significativas mostraban un índice de remodelado significativamente menor, lo que estaría en consonancia con estudios previos que han demostrado que para un grado comparable de estenosis angiográfica, las lesiones ostiales presentan mayores áreas luminales, menor carga de placa y menor remodelado que las no ostiales18. La carga de placa en el punto de ALM resultaba diferente en ambos grupos, pero con un frecuente solapamiento. Cabe destacar el alto grado de carga de placa que se observó en los segmentos de referencia, en torno al 40% en ambos grupos de lesiones, lo que indica que la enfermedad en el tronco se hace angiográficamente evidente cuando la enfermedad es ya bastante difusa en éste. La presencia de un menor área luminal de referencia y de un mayor remodelado en el grupo con ALM < 6 mm2 (más carga global de placa en la totalidad del tronco) explica que la estenosis de área (relación luz de lesión/luz de referencia) no resultase significativamente diferente entre ambos grupos. Este hecho fundamenta la gran limitación de la angiografía, como «luminograma», para determinar la gravedad de la enfermedad arteriosclerótica en esta localización.
Finalmente, en relación con la utilización de EEV o guía de presión en la evaluación de estas lesiones, ambas técnicas son válidas y su uso dependerá de la experiencia del operador con cada una. La guía aporta una valoración más fisiológica, con un punto de corte evidente cuya obtención puede ser, no obstante, dependiente de la dosis intracoronaria de adenosina administrada19. Sería recomendable emplear siempre adenosina intravenosa, en especial ante lesiones ostiales del tronco, con el fin de garantizar una hiperemia máxima. Respecto a la EEV, el valor de corte para los parámetros evaluados es menos claro, aunque se dispone de más estudios que con la guía de presión (el presente estudio pretende contribuir a establecerlo). Éste aporta información anatómica, la ubicación exacta de la lesión, la extensión de ésta y las características de la placa. Los valores obtenidos son menos dependientes de la técnica.
Limitaciones
La principal limitación es el reducido número de pacientes, lo que limita su aplicabilidad y el análisis de subgrupos. Los estudios citados tampoco incluyen series muy amplias, a pesar de que corresponden a centros de muy alto volumen. Los precisos criterios de selección limitan la inclusión de un número amplio de casos en un solo centro, por lo que es preciso desarrollar estudios multicéntricos que impliquen series amplias de casos.
El seguimiento clínico, aunque comparable al de estudios previos, puede ser todavía insuficiente. Otra limitación importante deriva de la inexistencia de un grupo comparativo derivado de una aleatorización, pero esto no tiene fácil solución. La validez de un valor específico de corte para el ALM en el tronco, en nuestro caso 6 mm2, se fundamenta en la seguridad mostrada en el grupo con > 6 mm2, no revascularizado, y la única comparación que la validaría plenamente sería aquella efectuada con un grupo de pacientes con área luminal < 6 mm2 no revascularizado, algo que dudamos mucho que pueda ser factible.
Por otra parte, la comparación con el grupo revascularizado ya depende de muchos factores particulares (tipo de revascularización aplicada y morbimortalidad quirúrgica) que obligarían a realizar una validación local, por cada centro. De nuevo, la valoración real de resultados en ese grupo requeriría su comparación con un grupo equivalente no revascularizado.
Los pacientes fueron consecutivos, pero muy probablemente no estén todos los que cumplían los criterios de inclusión, en especial por motivos logísticos, pero también por desacuerdos respecto a la indicación de estudio con EEV (casos en los que el operador principal apreció que la estenosis era ligera y el análisis posterior mostró un valor intermedio).
CONCLUSIONES
La evaluación con EEV de las lesiones intermedias de tronco y la consideración de un valor de corte de ALM > 6 mm2 para no indicar intervenciones sobre el tronco parece resultar segura a largo plazo. No obstante, es preciso limitar la aplicación de esta estrategia al tipo de casos seleccionados en este estudio. Esta estrategia puede evitar, por una parte, los costes y los riesgos derivados de procedimientos de revascularización innecesarios, y por otra, no se dejarían de tratar lesiones realmente significativas.
Véase editorial en págs. 794-6
Correspondencia: Dr. J.M. de la Torre Hernández.
Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. España.
Correo electrónico: hemodinamica@humv.es;
Recibido el 8 de febrero de 2007.
Aceptado para su publicación el 9 de mayo de 2007.