Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La oclusión total crónica (OTC) de una arteria coronaria se define como un flujo TIMI 0 con una duración estimada ≥ 3 meses1. Hay evidencia de los beneficios de abrir la arteria si hay viabilidad en el territorio del vaso2. Sin embargo, estos procedimientos son técnicamente complejos y requieren mucho tiempo y gran cantidad de recursos, con una menor tasa de éxitos en la reapertura del vaso.
Habitualmente el abordaje de los vasos ocluidos se hacía de forma anterógrada a la oclusión. Recientemente, varios grupos japoneses han desarrollado y perfeccionado la técnica por vía retrógrada a la oclusión a través de colaterales al vaso afectado. Ésta es una técnica más compleja, pero permite aumentar la tasa de éxitos, que en equipos con amplia experiencia es cercana al 90%3.
El procedimiento por vía retrógrada consiste en canalizar los dos ostia coronarios y avanzar una guía desde la arteria no ocluida hasta la zona distal a la oclusión a través de colaterales que nacen de la arteria sana. Preferiblemente se utilizan los vasos septales, porque el riesgo de taponamiento en caso de rotura del vaso es menor y por la menor probabilidad de inducir infartos significativos, pues se trata de vasos de pequeño tamaño. Sin embargo, también se pueden utilizar colaterales epicárdicas en casos seleccionados.
El avance de la guía por vía retrógrada aumenta las probabilidades de éxito, ya que se ha demostrado por estudios anatomopatológicos que la cápsula posterior de la oclusión es más frágil que la proximal4.
En este artículo revisamos nuestra experiencia por vía retrógrada con 11 casos realizados desde diciembre de 2007 hasta octubre de 2009.
MÉTODOS
Los pacientes seleccionados presentaban una OTC definida como flujo TIMI 0 en el vaso de una duración de más de 3 meses. Todos los pacientes presentaban angina de esfuerzo y se había demostrado viabilidad en el territorio por distintos métodos: estudio isotópico, ecocardiograma de estrés, resonancia magnética cardiaca con gadolinio, ventriculografía o ecocardiograma.
Los pacientes eran tratados con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel al menos 5 días ante del procedimiento.
Los criterios para terminar el procedimiento eran los siguientes: éxito del procedimiento, complicación grave, volumen de contraste administrado y un tiempo de escopia o de procedimiento prolongados a criterio del operador.
Tras el procedimiento, todos los pacientes permanecían ingresados en la planta convencional al menos 24 h para vigilar la evolución. Se realizaba analítica de control con enzimas cardiacas y ECG durante el ingreso.
Realizamos un seguimiento clínico 1 mes, 6 meses y 1 año tras el procedimiento, así como una revisión angiográfica entre los 6 y los 9 meses.
RESULTADOS
Se realizaron 11 procedimientos en 9 pacientes; 7 (78%) eran varones. La media de edad era 66,9 (41-76) años. La coronaria derecha fue la arteria que se intentó recanalizar en 7 pacientes (78%); en el resto se intentó la descendente anterior. La vía epicárdica fue utilizada en 4 de los 11 procedimientos (36,4%). Ningún paciente presentaba evidencia clínica de infarto previo en el territorio del vaso tratado. De los 9 pacientes, 7 (77,7%) tenían enfermedad de otro vaso además del ocluido.
El tiempo medio de procedimiento fue de 225 (100-436) min y el de escopia, 99 (78-247) min. El volumen medio de contraste administrado fue 358,7 (190-500) ml.
El intento por vía retrógrada fue exitoso en 5 de los 11 procedimientos (tasa de éxito por procedimiento, 45,5%) y en 5 de los 9 pacientes (tasa de éxito por paciente, 55,6%). En uno de estos pacientes se consiguió la apertura del vaso en otro procedimiento vía anterógrada. En 3 de los 11 intentos (27%), se utilizó la vía retrógrada como primera opción; en los restantes se utilizó tras intentos previos fracasados. En los 3 pacientes en que el intento por vía retrógrada fue la primera opción, se realizó un segundo intento por vía anterógrada sin éxito. La tasa de éxitos de los procedimientos realizados en el último año fue del 83,3% (5/6 procedimientos de octubre de 2008 a octubre de 2009), mientras que la tasa de éxitos en los procedimientos previos fue nula (0/5 procedimientos de diciembre de 2007 a septiembre de 2008).
Las complicaciones periprocedimiento fueron escasas y de carácter leve (tabla 1). El seguimiento medio de los pacientes fue de 366 (41-718) días. Sólo observamos dos eventos: en 1 paciente se produjo una nefropatía por contraste que no requirió diálisis, en ningún otro paciente se produjo una elevación significativa de la creatinina; y en 1 paciente a los 15 días apareció en la extremidad inferior derecha una radiodermitis que evolucionó a úlcera, que se resolvió tras tratamiento. Aunque en todos los pacientes se produjo periprocedimiento un aumento discreto en las cifras de troponina I (de 0,11 a 5,63 μg/l), no se produjo ningún infarto de miocardio periprocedimiento (definido como creatincinasa > 3 veces el límite superior de referencia o aparición de nuevas ondas Q en dos derivaciones consecutivas). En el cateterismo de control realizado en todos los casos exitosos, no se apreció reestenosis del vaso en ningún paciente.
DISCUSIÓN
Nuestra serie demuestra que la técnica de angioplastia de OTC por vía retrógrada es factible en nuestro medio con las técnicas y materiales de los que disponemos actualmente y con una tasa discreta de complicaciones, la mayoría de ellas sin implicaciones clínicas. La discreta elevación periprocedimiento de la troponina I puede deberse a varios factores; entre ellos, lesiones quirúrgicas en las ramas colaterales utilizadas o exploradas y la pérdida de ramas secundarias durante el avance de las guías de angioplastia por el espacio subintimal.
Es destacable la diferente tasa de éxito entre los primeros y los últimos procedimientos, lo que indica una rápida curva de aprendizaje. Creemos que esto se debe a tres factores: mayor experiencia y confianza con la nueva técnica, mejor selección y evaluación de los casos y la incorporación de materiales específicos para la técnica. Los primeros casos se realizaron para sondear la técnica; tras una revisión de la descripción de la técnica en la literatura, la asistencia a cursos y la invitación a operadores experimentados en el procedimiento, la mejora en la tasa de éxitos ha sido evidente. Pensamos que es fundamental que la técnica sea realizada en cada centro por uno o dos operadores para lograr la experiencia necesaria, dado el escaso número de casos. Por este mismo motivo, los procedimientos han de restringirse a ciertos centros de referencia, y es poco factible la generalización de estas técnicas.
Aunque el desarrollo de esta técnica para el tratamiento de las OTC es relativamente reciente, ha sufrido una rápida evolución con la implementación de nuevas estrategias y el uso de nuevos materiales. Esto ha permitido aumentar la tasa de éxitos en el tratamiento percutáneo de las OTC cuando lo realiza personal experimentado. A pesar de que su uso se reservaba para fracasos en la técnica anterógrada, actualmente se utiliza de primera elección en casos que presentan buena circulación colateral heterocoronaria y en los que la estrategia anterógrada parece muy compleja a priori. Si bien la vía septal es preferible cuando es viable, la vía epicárdica es factible, como se demuestra en nuestra serie, teniendo siempre extrema precaución para no dañar el vaso. En grandes series de centros de referencia, la tasa de éxitos aplicando ambas técnicas (anterógrada y retrógrada) es del 86,2%3. La tasa de complicaciones intrahospitalarias en los procedimientos exitosos fue baja, con una mortalidad del 0,25% y una tasa de eventos cardiacos mayores del 1,5%. En cuanto a las complicaciones localizadas en los vasos a tratar o en las colaterales, fueron discretas (oclusión del vaso, 0,83%; embolización distal, 3%; afección de una rama lateral, 4%; disección coronaria, 13,9%, y perforación de un vaso, 7,4%). La mayoría de estas complicaciones locales no producen deterioro al paciente y se resuelven espontáneamente (figs. 1-3).
Fig. 1. Paciente con oclusión total crónica de la coronaria derecha media. A: se observan dos catéteres de angioplastia en ambas coronarias y la inyección selectiva en coronaria derecha, donde se aprecia una enfermedad difusa y una oclusión en su porción media. B: se realizó una técnica retrógrada avanzando una guía de angioplastia desde una rama septal de la descendente anterior hasta la porción distal de la oclusión.
Fig. 2. El mismo paciente de la figura 1. A: avance de la guía retrógrada hasta la porción distal a la oclusión a través de una rama posterolateral de la coronaria derecha. B: finalmente, la guía retrógrada consigue pasar la obstrucción y se introduce en el catéter de la coronaria derecha. Tras dilatar la lesión con un balón, se avanza una guía anterógrada hasta la porción distal de la coronaria derecha.
Fig. 3. A: el paso de un balón de angioplastia ha producido una rotura de la rama septal utilizada. B: en la angiografía final tras el procedimiento, se aprecia la arteria coronaria derecha permeable con varios stents implantados en la zona de la oclusión y una fístula desde la septal rota hasta el ventrículo derecho. Esta complicación no produjo deterioro hemodinámico y el paciente fue dado de alta 4 días después.
Respecto a la vía epicárdica, en algunas series5 ésta se utiliza hasta en un 30%, con cifras comparables a las anteriores (tasa de éxito, 86%) y tasas de complicaciones intrahospitalarias muy aceptables (muerte, 0; infarto agudo de miocardio con elevación del ST, 0; infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, 6%).
Por lo tanto, la vía retrógrada es una técnica segura y efectiva para revascularizar OTC y ha permitido una mayor tasa de éxitos en estos procedimientos, con un futuro prometedor a medida que mejoren la experiencia y las herramientas especializadas.
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Correspondencia: Dr. J.A. Fernández Díaz.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Manuel de Falla, 1. 28222 Majadahonda. Madrid. España.
Correo electrónico: joseantoniofer@gmail.com
Recibido el 14 de diciembre de 2009.
Aceptado para su publicación el 13 de enero de 2010.