Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El trasplante cardíaco constituye en la actualidad el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, sin otras opciones terapéuticas y sin contraindicaciones para el mismo. Hasta la actualidad se han realizado más de 3.000 trasplantes en nuestro país y más de 47.000 en todo el mundo1-3. La técnica quirúrgica original de Lower y Shumway4 conlleva la extirpación del corazón enfermo con su inervación, dejando la porción posterior de ambas aurículas, con la desembocadura de las venas cavas y pulmonares y la implantación del corazón donante en la misma posición (ortotópico). Se realizan suturas en las aurículas y anastomosis directas terminoterminales de aorta y arteria pulmonar. El corazón trasplantado queda así aislado del control del sistema nervioso autónomo del receptor, es decir, funcionalmente denervado5.
La denervación condiciona diversas alteraciones en la fisiología cardíaca, como una mala adaptación del corazón trasplantado frente al ejercicio y el estrés. Esto es consecuencia de diversos factores, como incompetencia cronotrópica, alteración en la relajación ventricular, etc.6. La falta de inervación también es responsable de la incapacidad para experimentar dolor frente a la isquemia miocárdica, por lo que estos pacientes no pueden teóricamente presentar angina de pecho7.
Sin embargo, diversos estudios han demostrado en los últimos años evidencias de reinervación parcial, principalmente por parte del sistema nervioso simpático, aunque también del parasimpático, en especial a partir del primer año tras el trasplante. Para ello se han utilizado diversas técnicas, como la gammagrafía cardíaca con metayodo-benzilguanidina I123 (MIBG)8,9, un radiotrazador que permite valorar actividad simpática, analizar la variabilidad de frecuencia cardíaca10, valorar la liberación cardíaca de noradrenalina en respuesta a la tiramina11, efectuar estudios con tomografía por emisión de positrones, etc.12. Asimismo, la presencia de angina típica en pacientes con trasplante cardíaco y portadores de enfermedad coronaria se ha interpretado como un indicador de reinervación13.
Presentamos el caso clínico correspondiente a un paciente con trasplante cardíaco que desarrolló angina de esfuerzo típica, en relación con enfermedad vascular del injerto demostrada por angiografía, en el que se pudo demostrar reinervación del injerto mediante gammagrafía cardíaca con MIBG.
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años de edad al que se realizó un trasplante cardíaco en agosto de 1989 por miocardiopatía dilatada de origen valvular. Su evolución clínica había sido favorable, destacando únicamente el desarrollo de una hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C y un episodio de rechazo agudo tardío en 1996, que cursó con disfunción sistólica severa e insuficiencia cardíaca, tratado con metilprednisolona con mejoría clínica y recuperación de la fracción de eyección.
Desde comienzos de 1999 el paciente comenzó a presentar episodios de opresión precordial acompañados de sensación de disnea, frente a esfuerzos moderados, que cedían con el reposo. Por este motivo se realizó coronariografía (fig. 1), que puso de manifiesto una lesión grave de tronco en su ostium, una lesión del 60% en la arteria descendente anterior (DA) proximal con imagen de placa ulcerada, una lesión del 90% larga en la DA media, en la circunfleja (CX) con oclusión de la segunda marginal y en la coronaria derecha (CD) dominante ocluida desde su tercio distal. En la ventriculografía se podía observar hipocinesia generalizada, siendo la fracción de eyección (FE) del 50%. La biopsia endomiocárdica puso de manifiesto abundante fibrosis subendocárdica, sin signos de rechazo agudo.
Fig. 1. Imagen angiográfica en proyección oblicua anterior derecha caudal, de la arteria coronaria izquierda, centrada sobre la lesión de tronco.
El paciente fue sometido a realización de gammagrafía cardíaca planar y con técnica SPECT (tomografía por emisión de fotón único) tras la inyección de 185 Mbq de metayodo-benzilguanidina I123, y se adquirieron imágenes a los 15 min y a las 3 h de la inyección del isótopo. Previamente se había administrado Lugol al 5% durante los 3 días previos, el día de la prueba y el posterior, para bloquear la captación tiroidea. Para la cuantificación de la imagen planar se utilizó inicialmente la siguiente puntuación: nula = 0, muy disminuida = 1, disminuida = 2, normal-disminuida = 3 y normal = 4. Posteriormente se realizó una valoración semicuantitativa calculando el índice corazón/mediastino (ICM) en cada uno de los 2 tiempos del estudio. Para ello se dibujaron ROIS (áreas de interés) sobre el corazón y el mediastino en la proyección planar anterior realizada a los 15 min y a las 3 h y se evitó la inclusión de hígado en la ROI cardíaca y de grandes vasos en mediastino. El índice obtenido (ICM) es expresado en cuentas por píxel. La reconstrucción de imágenes de la SPECT se realizó mediante algoritmo de retroproyección filtrada utilizando un filtro Hunning. Se obtuvieron los cortes del eje largo vertical, el eje corto y el eje largo horizontal (4 cavidades), junto con el mapa polar. Se realizó un análisis cualitativo y semicuantitativo sobre cada uno de los cortes y en el mapa polar, valorando el nivel de captación (según la puntuación empleada para las imágenes planares), la distribución y la localización de los defectos en lo distintos cortes (apical, anterior, septal, lateral e inferior).
Se estudió, asimismo, un grupo control de 8 individuos sin evidencia de cardiopatía (grupo normal) y un grupo de 10 enfermos con trasplante cardíaco de menos de 6 meses de evolución y, por tanto, con denervación teórica (grupo denervación).
Los resultados de la gammagrafía con MIBG en los 2 grupos y del caso clínico se exponen en la tabla 1. Puede observarse cómo la captación del isótopo en el grupo normal es intensa y homogénea, mientras que en el grupo denervación es nula; por contra, el paciente del caso clínico presenta captación isotópica detectable en la imagen planar, que en el estudio SPECT corresponde a actividad en la cara anterior del ventrículo izquierdo y del septo interventricular.
La evolución posterior del paciente fue desfavorable, presentando insuficiencia cardíaca progresiva y disfunción sistólica grave, por lo que en septiembre de 1999 fue sometido a retrasplante cardíaco. El estudio anatomopatológico del injerto explantado demostró lesiones vasculares difusas por hiperplasia intimal, además de placas ateromatosas típicas en las arterias epicárdicas; el miocardio presentaba pérdida de miocitos y aumento del espacio intersticial con intensa fibrosis, todo ello sugestivo de enfermedad vascular del injerto. Tras el retrasplante el paciente falleció por fallo primario del injerto.
DISCUSIÓN
Como se ha mencionado con anterioridad, se han utilizado diversas técnicas para demostrar reinervación tras el trasplante cardíaco. Una de las más empleadas ha sido la gammagrafía cardíaca con MIBG, un análogo radioyodado de la guanetidina que se comporta de modo similar a la noradrenalina (NA), acumulándose en vesículas intraneuronales, por lo que se considera un marcador de inervación simpática. En el corazón trasplantado, las reservas de NA en las terminaciones nerviosas son rápidamente deplecionadas porque las enzimas necesarias para su síntesis deben ser transportadas desde el ganglio extracardíaco hasta la terminal nerviosa, a través de transporte axonal. Por ello, la captación de MIBG en el corazón donante debe reflejar una integridad y funcionalidad neuronal adrenérgica. Diversas publicaciones han demostrado cierto grado de reinervación simpática en algunos pacientes con trasplante cardíaco, en general trascurrido un año del mismo, si bien en ningún caso alcanzó valores normales8,9. Al igual que en nuestro paciente, la captación del isótopo tras el trasplante cardíaco se suele localizar preferentemente en la cara anterior del ventrículo izquierdo. Asimismo, la captación de MIBG parece aumentar con el tiempo tras el trasplante8,9.
Hemos presentado el caso de un paciente con trasplante cardíaco de larga evolución que presentaba enfermedad vascular del injerto grave y que desarrolló clínica de angina de esfuerzo típica que precedía a los síntomas de insuficiencia cardíaca, y en el que la gammagrafía cardíaca con MIBG demostró actividad simpática en la cara anterior de ventrículo izquierdo con ligera extensión hacia el septo interventricular y ausencia de captación en el resto de territorios. Por contra, en el grupo de pacientes trasplantados de menos de 6 meses, la actividad simpática era nula, como corresponde al corazón denervado, mientras que en los sujetos sanos se apreciaba una captación uniforme e intensa del isótopo (fig. 2).
Fig. 2. Comparación de las imágenes obtenidas en la gammagrafía cardíaca con MIBG. En la fila superior se observan los cortes en el eje largo horizontal: (1) sujeto normal, (2) paciente del caso clínico y (3) paciente con trasplante de menos de 6 meses de evolución (grupo denervación). En la fila inferior se presentan cortes del eje corto: (A) sujeto normal, (B) paciente del caso clínico y (C) paciente con trasplante de menos de 6 meses de evolución.
La presencia de angina en el paciente trasplantado es excepcional e implica que deben existir aferencias nerviosas en conexión con el sistema nervioso central, lo que conlleva necesariamente la aparición de reinervación13. En nuestro caso, además, pudimos demostrar mediante gammagrafía con MIBG una actividad simpática en la cara anterior de ventrículo izquierdo, lo que supone una evidencia adicional de reinervación del injerto.
La reinervación del corazón trasplantado ha sido demostrada de manera convincente en modelos animales, pero su aparición en humanos había sido cuestionada desde hace años. Tras el resultado de diversos estudios, hoy día se puede afirmar que la reinervación simpática es posible, si bien la parasimpática es más controvertida. La reinervación parece comenzar tras el primer año de trasplante en determinados pacientes y se hace más intensa con el tiempo13,14. Algunos estudios indican que la aparición de reinervación puede mejorar ciertos aspectos de la fisiología del injerto, así como aumentar la capacidad funcional del paciente15,16. Sin embargo, todavía se desconocen algunos aspectos fundamentales sobre su desarrollo, como las implicaciones clínicas que puede condicionar, en qué pacientes puede aparecer y, lo más importante, si puede afectar a su pronóstico7,14. Por todo ello, en la actualidad, la búsqueda de reinervación en los pacientes trasplantados tiene un interés exclusivamente científico.
Esperamos que estudios amplios y multidisciplinarios nos aporten información concluyente al respecto.
Correspondencia: Dr. J.C. Gallego Page. Cristóbal Lozano 27, 2.° D. 02002 Albacete. Correo electrónico: jgallegop@medynet.com Recibido el 1 de septiembre del 2000. Aceptado para su publicación el 18 de octubre del 2000.