INTRODUCCIÓN
En los países desarrollados el gasto atribuido al tratamiento de la insuficiencia cardíaca se estima entre un 1 y un 2% de la factura sanitaria total 1. Así, en Estados Unidos es del 1,5%, en los Países Bajos del 1%, en Inglaterra del 1,2% y en Francia, con un «perfil cardiológico y de longevidad» similar a España, del 1,9% 2. Para que nos hagamos una idea, este gasto se ha contabilizado en 20.000 millones de dólares en Estados Unidos 3 y en 7.000 millones de francos franceses en Francia 4.
Con ser una cuenta abultada, además sigue creciendo, tanto porque la prevalencia de la enfermedad crece como por el hecho de que numerosos estudios multicéntricos van acumulando evidencias sobre nuevos fármacos y nuevos tratamientos que, asociados a los precedentes, son capaces de reducir más el «riesgo de muerte» y/o mejorar la calidad de vida.
Los argumentos para introducir las nuevas terapéuticas, basadas en la evidencia médica, han resultado lentos y con frecuencia parecen insuficientes. El estudio europeo de Improvement in Heart Failure, entre otras deficiencias, demuestra cómo sólo el 60% de los pacientes adecuadamente diagnosticados reciben un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), no llega al 15% los que reciben un betabloqueador y no llegan a un 10% aquellos a los que se les ha prescrito espironolactona 5,6 (por citar sólo fármacos con evidencias reconocidas universalmente). Además, en la mayoría de las ocasiones ni la mitad de los pacientes están tomando las dosis que se han demostrado eficaces en los estudios multicéntricos 7.
Estos hechos significan un déficit evidente en la utilización de los recursos que poseemos, con perjuicio de nuestros pacientes, de las inversiones de la industria farmacéutica y de la investigación terapéutica. En este contexto aparecen los estudios coste-beneficio o coste-eficacia del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El esfuerzo realizado en estos estudios ha sido notable. Sirva para ejemplificarlo el hecho de que una búsqueda bibliográfica de los dos últimos años con la entrada «cost-effectiveness, heart failure» nos ofrece más de 300.000 referencias bibliográficas.
En este editorial expresaré mi opinión sobre este tipo de estudios como los publicados en este mismo número de la Revista Española de Cardiología<+H>8,9<$>, mis dudas sobre su validez y sobre su utilidad. Lo hago porque me lo ha pedido el Editor y lo haré desde el punto de vista de un cardiólogo. Tomo como ejemplo los estudios sobre insuficiencia cardíaca y me limito a aquellos que tratan de justificar los nuevos costes que supone la introducción de nuevos tratamientos basándose en un ahorro.
El coste «basal» de la insuficiencia cardíaca. Los límites de su estimación
En un trabajo reciente 10 se ha estimado en aproximadamente 1.000.000 de pesetas al año lo que puede costar en Suecia el manejo de un paciente con insuficiencia cardíaca (2.564 dólares EE.UU. por 6 meses). Este «recibo» tiene 5 apartados, que por orden de importancia son: hospitalizaciones, visitas en consultas externas o ambulatorios, pruebas diagnósticas, análisis de laboratorio y tratamiento farmacológico.
Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca suponen del 65 al 75% del gasto total de la enfermedad. En un país como Francia, significan 150.000 ingresos anuales 4. Todo lo que pueda reducir este gasto es algo deseable. Lo que menos parece costar son los fármacos, de ahí el interés en demostrar la posibilidad de reducir el gasto de hospitalizaciones utilizando los nuevos tratamientos y de este modo justificar su introducción en la clínica con argumentos «socioeconómicos» diferentes de los médicos, y a los que se supone que los políticos y los funcionarios son más sensibles.
En la mayoría de los casos, los estudios de coste-beneficio no son estudios originales, ni constan como tales en los objetivos de los ensayos clínicos. Se trata de subanálisis o consideraciones más o menos teóricas basadas en estimaciones sobre un estudio de mortalidad o de morbilidad. Este hecho de por sí ya supone una limitación real a la validez de sus conclusiones. Las más de las veces los estudios en los que se basan los análisis económicos son multicéntricos y sirven para todos y para ningún país en concreto.
El CIBIS I (1994) 11 fue el primer estudio multicéntrico que demostró la reducción de hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca por efecto de un tratamiento (bisoprolol). Basándose en sus datos se han realizado tres análisis farmacoeconómicos recientemente publicados 12-14.
El estudio francés 12, realizado por cardiólogos, estimó en 900 dólares EE.UU., por paciente durante el período del estudio, el ahorro que suponía el tratamiento. El estudio alemán 13, dirigido por «entidades aseguradoras», concluye que en el peor de los casos el coste adicional que suponía el tratamiento sería neutralizado por el ahorro de las hospitalizaciones. Finalmente, el estudio inglés 14, considerando datos de coste «oficiales» de una unidad de administración británica, concluyó que el ahorro de hospitalizaciones simplemente compensa el mayor coste que suponía la adición del tratamiento.
La estimación del coste es muy relativa.Depende, como hemos visto, del país en cuanto a costumbres y en cuanto a estructura social y económica. Depende del grado de la enfermedad; así, existe una relación exponencial entre el grado funcional de la NYHA y el coste, de modo que en Bélgica, por poner el ejemplo más exagerado, pasa de 32.000 francos belgas por año en pacientes en estadios I-II de insuficiencia cardíaca a 1.000.000 en estadio IV 2.
Existen curiosas y explotadas diferencias dependiendo de la especialidad 15,16. En el estudio SUPPORT 15, realizado en Estados Unidos, se comparó el coste del tratamiento de pacientes en fase aguda de insuficiencia cardíaca durante los 30 días siguientes según el médico que lo tratara: cardiólogo o generalista. El estudio analizó a 1.298 pacientes distribuidos aleatoriamente, la mortalidad a los 6 meses fue la misma en ambos grupos de pacientes (27%), pero el gasto diario fue un 42,9% (IC del 95%, 27,8-59,8%) más alto en los pacientes tratados por los cardiólogos. Sin embargo, al año la supervivencia era también mayor en estos pacientes (RR, 0,80; IC, 0,66-0,96).
Por otro lado no hay diferencias de coste en cuanto al sexo y a la edad.
Resumiendo, la apreciación individualizada del coste del tratamiento puede variar en 27 veces de un paciente a otro 10.
El impacto del tratamiento. Los cambios en el coste. Los límites del ahorro
A cualquier nuevo tratamiento de insuficiencia cardíaca se le pide que mejore la calidad de vida, mediante la reducción de la morbilidad, el incremento de la capacidad de ejercicio, la disminución y el control de los síntomas, además de que sean neutrales o mejoren la supervivencia sobre la reconocida (brazo placebo). Estos logros (evidencias médicas) pueden modificar el coste, reducir los ingresos hospitalarios, las visitas médicas, las exploraciones y los análisis de control, aunque desde luego incrementan el gasto farmacéutico. El resultado podría suponer un ahorro de recursos. Este ahorro económico puede matizarse, reducirse o incluso ponerse en duda si consideramos la reducción de la mortalidad, el incremento de la supervivencia y la propia evolución de la enfermedad.
Durante el período de seguimiento, al menos tres tratamientos han demostrado ser eficaces en la reducción del riesgo de muerte (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina -IECA- entre un 20 y un 25%; betabloqueadores -añadidos- entre un 30 y un 35%, y espironolactona un 35%). Esta reducción de la mortalidad supone un incremento del gasto en el brazo de tratamiento.
En el estudio CIBIS II 17 la tasa anual de mortalidad representó el 8,8% en el grupo bisoprolol y el 13,2% en el grupo placebo; ello supone un promedio de 1,5 años más de esperanza de vida (calculado según la reducción de mortalidad durante el período de seguimiento), lo que a su vez significa un 30% más de gasto, que contrarresta el probable ahorro (32%) que supone la reducción de las hospitalizaciones.
Otro aspecto que no he visto reflejado en las publicaciones es el relativo al tipo de mortalidad reducido. Los IECA, salvo en el estudio TRACE 18 no han demostrado ningún efecto sobre la muerte súbita, mientras que los betabloqueadores han demostrado reducciones superiores al 40% en los últimos estudios (carvedilol 19, CIBIS II 17 y MERIT-HF 20). El proceso de muerte súbita transcurre sin gasto hospitalario, al contrario que la muerte por deterioro progresivo, que supone un ingreso más o menos prolongado en el hospital. Es posible, pues, que los fármacos que reducen la muerte súbita incrementen más el gasto que los que simplemente reducen la muerte por deterioro progresivo.
En cuanto al incremento de supervivencia, recientemente Swedberg et al 21 han publicado un análisis de prolongación de la vida basado en datos reales, no en extrapolación de los resultados durante el período de seguimiento. Todos los pacientes que entraron en el estudio CONSENSUS I han fallecido, por lo que ahora se sabe que haber tomado enalapril durante el año del estudio ha supuesto una supervivencia de 260 días. En el estudio TRACE, Torp-Pedersen y Kober 18 han realizado un estudio similar (con la mitad de los pacientes) y los que tomaron trandolapril vivieron 459 días más. Los pacientes diabéticos e hipertensos que tomaron el fármaco vivieron el doble que los que no lo tomaron y también eran diabéticos o hipertensos.
Estos gastos de supervivencia «real» no son computados en ningún estudio farmacoeconómico.
Por lo que se refiere a la evolución de la enfermedad, los estudios de coste-beneficio son bastante claros cuando se concentran en entidades en las que se produce la curación de la enfermedad. Actualmente la insuficiencia cardíaca no tiene curación, los pacientes en su mayoría siguen muriendo de insuficiencia cardíaca. Los cálculos de ahorro de ingresos consideran y extrapolan la situación analizada durante el período de seguimiento al resto del período vital. Pero la realidad es otra. Los pacientes que no han muerto y los que no han realizado ingresos o los han disminuido lo van a hacer en los años siguientes en un rango progresivo y acorde con la evolución de la enfermedad. Podríamos pensar que, en el mejor de los casos, hemos trasladado el gasto a edades más tardías.
La evolución de la enfermedad supone un deterioro progresivo, y la exigencia, a efectos comparativos, de que los años ganados lo sean al menos con igual calidad de vida es realmente difícil. El parámetro calidad de vida es sólo comparable durante el período de seguimiento, y dudo que la mejoría se pueda constatar en similares términos en años posteriores. La insuficiencia cardíaca es una entidad situada en el extremo de la vida donde con frecuencia resulta difícil reconocer hasta dónde llegan las situaciones «fisiológicas».
Comentarios
Creo que este tipo de estudios, tal y como se realizan, enfocan un problema distinto del que tienen el paciente y el propio cardiólogo, y que los argumentos económicos aislados constituyen un arma de doble filo que puede terminar perjudicando a los pacientes.
Las bases utilizadas en los cálculos de coste y coste-beneficio son muy variables y dudosas. Las conclusiones que se alcanzan no son claramente favorables y/o no aguantan los argumentos en contra. Admitir el ahorro como objetivo de un tratamiento puede conducir a sustituir al especialista 15, incluso al médico 22,23, y/o sustituir las hospitalizaciones 24 (como ya está ocurriendo en algún país desarrollado), o como mínimo a fijar un límite «biológico» para tener acceso a todos los recursos.
Soy consciente de que los recursos son limitados y se tiene que realizar un uso y distribución inteligente de los mismos de acuerdo con la demanda/posibilidades de cada sociedad y el respeto a la dignidad del paciente. En este sentido, los estudios farmacoeconómicos deben mejorar en neutralidad y en métodos de trabajo. Entonces podrían aportar una información real-mente vital a la hora de tomar decisiones.
En los países desarrollados el gasto atribuido al tratamiento de la insuficiencia cardíaca se estima entre un 1 y un 2% de la factura sanitaria total 1. Así, en Estados Unidos es del 1,5%, en los Países Bajos del 1%, en Inglaterra del 1,2% y en Francia, con un «perfil cardiológico y de longevidad» similar a España, del 1,9% 2. Para que nos hagamos una idea, este gasto se ha contabilizado en 20.000 millones de dólares en Estados Unidos 3 y en 7.000 millones de francos franceses en Francia 4.
Con ser una cuenta abultada, además sigue creciendo, tanto porque la prevalencia de la enfermedad crece como por el hecho de que numerosos estudios multicéntricos van acumulando evidencias sobre nuevos fármacos y nuevos tratamientos que, asociados a los precedentes, son capaces de reducir más el «riesgo de muerte» y/o mejorar la calidad de vida.
Los argumentos para introducir las nuevas terapéuticas, basadas en la evidencia médica, han resultado lentos y con frecuencia parecen insuficientes. El estudio europeo de Improvement in Heart Failure, entre otras deficiencias, demuestra cómo sólo el 60% de los pacientes adecuadamente diagnosticados reciben un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), no llega al 15% los que reciben un betabloqueador y no llegan a un 10% aquellos a los que se les ha prescrito espironolactona 5,6 (por citar sólo fármacos con evidencias reconocidas universalmente). Además, en la mayoría de las ocasiones ni la mitad de los pacientes están tomando las dosis que se han demostrado eficaces en los estudios multicéntricos 7.
Estos hechos significan un déficit evidente en la utilización de los recursos que poseemos, con perjuicio de nuestros pacientes, de las inversiones de la industria farmacéutica y de la investigación terapéutica. En este contexto aparecen los estudios coste-beneficio o coste-eficacia del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El esfuerzo realizado en estos estudios ha sido notable. Sirva para ejemplificarlo el hecho de que una búsqueda bibliográfica de los dos últimos años con la entrada «cost-effectiveness, heart failure» nos ofrece más de 300.000 referencias bibliográficas.
En este editorial expresaré mi opinión sobre este tipo de estudios como los publicados en este mismo número de la Revista Española de Cardiología<+H>8,9<$>, mis dudas sobre su validez y sobre su utilidad. Lo hago porque me lo ha pedido el Editor y lo haré desde el punto de vista de un cardiólogo. Tomo como ejemplo los estudios sobre insuficiencia cardíaca y me limito a aquellos que tratan de justificar los nuevos costes que supone la introducción de nuevos tratamientos basándose en un ahorro.
El coste «basal» de la insuficiencia cardíaca. Los límites de su estimación
En un trabajo reciente 10 se ha estimado en aproximadamente 1.000.000 de pesetas al año lo que puede costar en Suecia el manejo de un paciente con insuficiencia cardíaca (2.564 dólares EE.UU. por 6 meses). Este «recibo» tiene 5 apartados, que por orden de importancia son: hospitalizaciones, visitas en consultas externas o ambulatorios, pruebas diagnósticas, análisis de laboratorio y tratamiento farmacológico.
Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca suponen del 65 al 75% del gasto total de la enfermedad. En un país como Francia, significan 150.000 ingresos anuales 4. Todo lo que pueda reducir este gasto es algo deseable. Lo que menos parece costar son los fármacos, de ahí el interés en demostrar la posibilidad de reducir el gasto de hospitalizaciones utilizando los nuevos tratamientos y de este modo justificar su introducción en la clínica con argumentos «socioeconómicos» diferentes de los médicos, y a los que se supone que los políticos y los funcionarios son más sensibles.
En la mayoría de los casos, los estudios de coste-beneficio no son estudios originales, ni constan como tales en los objetivos de los ensayos clínicos. Se trata de subanálisis o consideraciones más o menos teóricas basadas en estimaciones sobre un estudio de mortalidad o de morbilidad. Este hecho de por sí ya supone una limitación real a la validez de sus conclusiones. Las más de las veces los estudios en los que se basan los análisis económicos son multicéntricos y sirven para todos y para ningún país en concreto.
El CIBIS I (1994) 11 fue el primer estudio multicéntrico que demostró la reducción de hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca por efecto de un tratamiento (bisoprolol). Basándose en sus datos se han realizado tres análisis farmacoeconómicos recientemente publicados 12-14.
El estudio francés 12, realizado por cardiólogos, estimó en 900 dólares EE.UU., por paciente durante el período del estudio, el ahorro que suponía el tratamiento. El estudio alemán 13, dirigido por «entidades aseguradoras», concluye que en el peor de los casos el coste adicional que suponía el tratamiento sería neutralizado por el ahorro de las hospitalizaciones. Finalmente, el estudio inglés 14, considerando datos de coste «oficiales» de una unidad de administración británica, concluyó que el ahorro de hospitalizaciones simplemente compensa el mayor coste que suponía la adición del tratamiento.
La estimación del coste es muy relativa.Depende, como hemos visto, del país en cuanto a costumbres y en cuanto a estructura social y económica. Depende del grado de la enfermedad; así, existe una relación exponencial entre el grado funcional de la NYHA y el coste, de modo que en Bélgica, por poner el ejemplo más exagerado, pasa de 32.000 francos belgas por año en pacientes en estadios I-II de insuficiencia cardíaca a 1.000.000 en estadio IV 2.
Existen curiosas y explotadas diferencias dependiendo de la especialidad 15,16. En el estudio SUPPORT 15, realizado en Estados Unidos, se comparó el coste del tratamiento de pacientes en fase aguda de insuficiencia cardíaca durante los 30 días siguientes según el médico que lo tratara: cardiólogo o generalista. El estudio analizó a 1.298 pacientes distribuidos aleatoriamente, la mortalidad a los 6 meses fue la misma en ambos grupos de pacientes (27%), pero el gasto diario fue un 42,9% (IC del 95%, 27,8-59,8%) más alto en los pacientes tratados por los cardiólogos. Sin embargo, al año la supervivencia era también mayor en estos pacientes (RR, 0,80; IC, 0,66-0,96).
Por otro lado no hay diferencias de coste en cuanto al sexo y a la edad.
Resumiendo, la apreciación individualizada del coste del tratamiento puede variar en 27 veces de un paciente a otro 10.
El impacto del tratamiento. Los cambios en el coste. Los límites del ahorro
A cualquier nuevo tratamiento de insuficiencia cardíaca se le pide que mejore la calidad de vida, mediante la reducción de la morbilidad, el incremento de la capacidad de ejercicio, la disminución y el control de los síntomas, además de que sean neutrales o mejoren la supervivencia sobre la reconocida (brazo placebo). Estos logros (evidencias médicas) pueden modificar el coste, reducir los ingresos hospitalarios, las visitas médicas, las exploraciones y los análisis de control, aunque desde luego incrementan el gasto farmacéutico. El resultado podría suponer un ahorro de recursos. Este ahorro económico puede matizarse, reducirse o incluso ponerse en duda si consideramos la reducción de la mortalidad, el incremento de la supervivencia y la propia evolución de la enfermedad.
Durante el período de seguimiento, al menos tres tratamientos han demostrado ser eficaces en la reducción del riesgo de muerte (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina -IECA- entre un 20 y un 25%; betabloqueadores -añadidos- entre un 30 y un 35%, y espironolactona un 35%). Esta reducción de la mortalidad supone un incremento del gasto en el brazo de tratamiento.
En el estudio CIBIS II 17 la tasa anual de mortalidad representó el 8,8% en el grupo bisoprolol y el 13,2% en el grupo placebo; ello supone un promedio de 1,5 años más de esperanza de vida (calculado según la reducción de mortalidad durante el período de seguimiento), lo que a su vez significa un 30% más de gasto, que contrarresta el probable ahorro (32%) que supone la reducción de las hospitalizaciones.
Otro aspecto que no he visto reflejado en las publicaciones es el relativo al tipo de mortalidad reducido. Los IECA, salvo en el estudio TRACE 18 no han demostrado ningún efecto sobre la muerte súbita, mientras que los betabloqueadores han demostrado reducciones superiores al 40% en los últimos estudios (carvedilol 19, CIBIS II 17 y MERIT-HF 20). El proceso de muerte súbita transcurre sin gasto hospitalario, al contrario que la muerte por deterioro progresivo, que supone un ingreso más o menos prolongado en el hospital. Es posible, pues, que los fármacos que reducen la muerte súbita incrementen más el gasto que los que simplemente reducen la muerte por deterioro progresivo.
En cuanto al incremento de supervivencia, recientemente Swedberg et al 21 han publicado un análisis de prolongación de la vida basado en datos reales, no en extrapolación de los resultados durante el período de seguimiento. Todos los pacientes que entraron en el estudio CONSENSUS I han fallecido, por lo que ahora se sabe que haber tomado enalapril durante el año del estudio ha supuesto una supervivencia de 260 días. En el estudio TRACE, Torp-Pedersen y Kober 18 han realizado un estudio similar (con la mitad de los pacientes) y los que tomaron trandolapril vivieron 459 días más. Los pacientes diabéticos e hipertensos que tomaron el fármaco vivieron el doble que los que no lo tomaron y también eran diabéticos o hipertensos.
Estos gastos de supervivencia «real» no son computados en ningún estudio farmacoeconómico.
Por lo que se refiere a la evolución de la enfermedad, los estudios de coste-beneficio son bastante claros cuando se concentran en entidades en las que se produce la curación de la enfermedad. Actualmente la insuficiencia cardíaca no tiene curación, los pacientes en su mayoría siguen muriendo de insuficiencia cardíaca. Los cálculos de ahorro de ingresos consideran y extrapolan la situación analizada durante el período de seguimiento al resto del período vital. Pero la realidad es otra. Los pacientes que no han muerto y los que no han realizado ingresos o los han disminuido lo van a hacer en los años siguientes en un rango progresivo y acorde con la evolución de la enfermedad. Podríamos pensar que, en el mejor de los casos, hemos trasladado el gasto a edades más tardías.
La evolución de la enfermedad supone un deterioro progresivo, y la exigencia, a efectos comparativos, de que los años ganados lo sean al menos con igual calidad de vida es realmente difícil. El parámetro calidad de vida es sólo comparable durante el período de seguimiento, y dudo que la mejoría se pueda constatar en similares términos en años posteriores. La insuficiencia cardíaca es una entidad situada en el extremo de la vida donde con frecuencia resulta difícil reconocer hasta dónde llegan las situaciones «fisiológicas».
Comentarios
Creo que este tipo de estudios, tal y como se realizan, enfocan un problema distinto del que tienen el paciente y el propio cardiólogo, y que los argumentos económicos aislados constituyen un arma de doble filo que puede terminar perjudicando a los pacientes.
Las bases utilizadas en los cálculos de coste y coste-beneficio son muy variables y dudosas. Las conclusiones que se alcanzan no son claramente favorables y/o no aguantan los argumentos en contra. Admitir el ahorro como objetivo de un tratamiento puede conducir a sustituir al especialista 15, incluso al médico 22,23, y/o sustituir las hospitalizaciones 24 (como ya está ocurriendo en algún país desarrollado), o como mínimo a fijar un límite «biológico» para tener acceso a todos los recursos.
Soy consciente de que los recursos son limitados y se tiene que realizar un uso y distribución inteligente de los mismos de acuerdo con la demanda/posibilidades de cada sociedad y el respeto a la dignidad del paciente. En este sentido, los estudios farmacoeconómicos deben mejorar en neutralidad y en métodos de trabajo. Entonces podrían aportar una información real-mente vital a la hora de tomar decisiones.
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