Palabras clave
INTRODUCCIÓN
A pesar de la crisis económica, 2009 ha sido muy productivo en el campo de la imagen cardiaca. Asistimos a algo más que una revolución tecnológica, estamos cambiando nuestra forma de pensar y de trabajar. Los objetivos de las técnicas de imagen son obtener el máximo rendimiento diagnóstico con mayor seguridad, menores molestias para los pacientes y costes más bajos. La imagen no invasiva, además de diagnosticar, ayuda a establecer el pronóstico y seleccionar las mejores estrategias de tratamiento y enriquece el conocimiento fisiopatológico en cardiología. Estas técnicas, portátiles, en tiempo real y tridimensionales, nos permiten seleccionar y monitorizar mejor a los candidatos a diversos procedimientos invasivos. Son raros los centros de excelencia en reparación mitral o en el implante de dispositivos intracardiacos donde no exista un programa multidisciplinario en el que la imagen ocupe una posición destacada. Pero además de ver, queremos medidas fiables y reproducibles, imágenes de calidad tomadas sistemáticamente, interpretables rápidamente, con menor dependencia del operador y evitando la repetición de una misma prueba o la realización de pruebas más caras o invasivas.
Al disponer de información objetiva de calidad, la necesidad inicial de comparar con patrones de referencia se ve reemplazada por la evaluación de la técnica o combinación de técnicas más apropiadas para un determinado proceso. No hay que practicar a cada paciente todas las pruebas disponibles, como ha quedado demostrado en sistemas sanitarios con grandes recursos. El concepto de uso apropiado de las técnicas de diagnóstico por la imagen va calando en nuestra comunidad.
Vivimos tiempos de twist y realce, nuevos parámetros llegarán y se deberá demostrar que su rendimiento diagnóstico, su seguridad y su coste sean mejores. Ésos serán los imprescindibles.
A la ingente producción de originales, hay que sumar guías y recomendaciones, de gran valor, varias dedicadas específicamente a las técnicas de imagen1-7, pero también a áreas donde la imagen cardiaca ocupa un papel fundamental, como las estenosis valvulares8 o la endocarditis infecciosa9. Basados en la mejor evidencia disponible, estos documentos definen el marco de actuación más comúnmente aceptado. Su difusión permitirá avanzar en la estandarización de procedimientos, con pautas comunes para Europa y, cada vez más, para América. Se agradece la invitación a participar en este suplemento. Los lectores podrán comprobar que la imagen en cardiología en 2009 es algo más que una foto bonita.
ECOCARDIOGRAFÍA: FUNCIÓN VENTRICULAR
Según un reciente editorial, la ecocardiografía está inmersa en una revolución10. La incorporación del Doppler tisular (DTI) y el speckle tracking (ST) ha supuesto un gran impulso para el estudio de la mecánica y la función ventricular sistólica y diastólica. Después de la implosión de trabajos sobre strain longitudinal y radial, ahora es el turno de la deformación circunferencial.
Se estudió mediante ST11 los patrones de rotación en individuos sanos, y se constató mayor grado de rotación en segmentos inferoseptales que en anterolaterales con duración del untwisting (UT) mayor a nivel basal que apical. La participación de las diferentes capas del miocardio en el strain y el strain rate circunferencial muestra que la deformación es mayor a nivel endocárdico que en el epicardio en todos los segmentos normales12. En un estudio de experimentación animal13 se observó que las adherencias pericárdicas afectan a la torsión ventricular a nivel épicardico y endocárdico, aunque se mantiene el gradiente transmural, lo que es coherente con el concepto de que la afección epicárdica del miocardio daña más la deformación circunferencial, y la lesión endocárdica, como la isquemia, afecta preferentemente al strain longitudinal14. Rüsell et al15 realizan una revisión exhaustiva de la torsión con datos del modus operandi y la relación con las condiciones de carga.
En el campo de la función diastólica (FD), destaca la aparición de nuevas recomendaciones de las sociedades europea y americana1, documento llamado a ser referente en la práctica habitual; en su índice caben tanto los nuevos datos aportados por DTI y ST como los clásicos, así como valoraciones separadas de las propiedades diastólicas, cálculos de presiones de llenado y diagramas actualizados. Dos relevantes trabajos han venido a relacionar la FD con la torsión. En el primero16 se estudió la torsión por ST en pacientes con diferentes grados de disfunción diastólica según parámetros clásicos. La torsión y el UT estaban aumentados en pacientes con disfunción leve respecto al grupo control, y se normalizaron en pacientes con mayor grado de disfunción. El otro, de muestra más reducida pero con estudio invasivo de presiones, establece la relación existente entre UT e índices de relajación, pero no con los de distensibilidad17; se evidencia también la conexión entre fenómenos sistólicos (torsión) y diastólicos (UT). El artículo merece un explícito editorial18 donde se precisa la necesidad de discriminar entre las propiedades del miocardio activas y las pasivas, se previene acerca del espejismo de las clasificaciones de disfunción diastólica y se menciona el UT como la manifestación mecánica inicial de la diástole.
La utilización de la onda E del anillo (Ea) como sucedáneo de la relajación ventricular tiene limitaciones, no siempre tenidas en cuenta. Así, en un modelo animal, la Ea está determinada, también en condiciones fisiológicas, por las fuerzas de restauración (recoil) y la carga de estiramiento aplicada19. Dumesnil et al20, en un trascendente editorial, reflexionan sobre la validez de las clasificaciones de FD, de Ea como marcador de relajación y de E/Ea para evaluar presiones de llenado en reposo y en ejercicio.
El estudio ecocardiográfico de la función ventricular derecha se ha visto impulsado por los desarrollos en las técnicas de deformación y la tridimensionalidad. Es incuestionable que la tecnología tridimensional mejora la fiabilidad del eco-2D para la estimación de parámetros volumétricos de función sistólica21, y también que los cambios geométricos, fácilmente determinables mediante 3D, son determinantes de la función sistólica22. No obstante, el espaldarazo definitivo para el estudio de la función sistólica del ventrículo derecho (VD) ha sido la incorporación de parámetros de velocidad y deformación miocárdica, donde ya se dispone también de valores de referencia según la edad23. En entidades en que la valoración funcional y pronóstica son de enorme interés —como la hipertensión pulmonar o algunas cardiopatías congénitas como la D-transposición de las grandes arterias (TGA), con condiciones de poscarga-impedancia elevada o sobrecarga de volumen como la CIA que dificultan la evaluación de la función sistólica mediante parámetros basados en volumen o geometría— es donde parecen imponerse parámetros como la aceleración isovolúmica (IVA), el strain longitudinal o incluso la rotación24-27.
En la enfermedad tromboembólica crónica, se ha demostrado que el índice de Tei obtenido en la cara lateral del VD mediante DTI, un parámetro relativamente independiente de la geometría ventricular, tiene una buena correlación (R = 0,75) con el cambio en las resistencias pulmonares ocurrido a 93 pacientes sometidos a trombendarterectomía en un centro de reconocida experiencia28.
MIOCARDIOPATÍAS
La regurgitación mitral asociada a miocardiopatía dilatada (MD) es un factor pronóstico conocido; sus determinantes han sido estudiados por Donal et al29, que hallaron que el diámetro del anillo, la altura del tenting, el retraso de la pared lateral y el strain del segmento lateromedial fueron los mejores factores predictivos de su severidad.
La tecnología ST ha sido utilizada para el estudio de la fisiopatología en la MD. Meluzin et al30 hallaron marcada reducción de los valores de strain y strain rate longitudinal, radial y circunferencial, con estrecha correlación entre los parámetros sistólicos y los protodiastólicos. Los patrones de rotación mostraron amplia dispersión de valores, sin torsión ventricular en la mayoría. En un estudio dirigido a conocer los determinantes del UT en pacientes con MD31, se encontró una disminución de la velocidad de UT que se relacionó con la reducción del pico de torsión, con la asincronía radial y con la razón E/ Ea, de manera independiente.
Al cumplirse 50 años de los primeros artículos sobre la obstrucción dinámica intraventricular y la miocardiopatía hipertrófica (MH), se han publicado algunas revisiones y actualizaciones que ponen de relieve el estudio de la deformación y la eco-3D en el estudio regional del miocardio32,33. En un estudio de casos y controles realizado con ST, los autores34 encuentran en pacientes con MH mayor grado de torsión a expensas de mayor rotación basal y UT más lento. Se hallaron también diferencias llamativas de la rotación apical según el patrón de hipertrofia y la morfología del septo. En otro estudio realizado con ST por eco y RM con contraste35, se investigó la relación entre grado de hipertrofia, fibrosis y deformación. El strain longitudinal regional fue un predictor independiente de fibrosis y grosor parietal, por lo que un strain disminuido en zonas poco hipertróficas indicaría fibrosis.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Un reciente estudio advierte de las limitaciones de la razón E/Ea para valorar presiones de llenado36 respecto a la estimación directa de la presión capilar (PCP) en 106 pacientes descompensados con deterioro del grado funcional y fracción de eyección (FE) < 30%; no se halló asociación significativa. Para E/Ea > 15, la sensibilidad fue del 66% y la especificidad, del 50% en el diagnóstico de PCP > 18 mmHg. La discrepancia parece mayor en los casos con ventrículos más dilatados o resincronizados.
En el seguimiento de pacientes con cardiopatía isquémica estable se han buscado parámetros ecocardiográficos predictivos de insuficiencia cardiaca37; el aumento del índice de masa del ventrículo izquierdo (VI) y del volumen auricular, la disfunción diastólica de grado II-III, la integral volumen-tiempo < 22 cm en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y una regurgitación mitral más que mínima resultaron predictores independientes del riesgo.
Los péptidos natriuréticos son marcadores bioquímicos de insuficiencia cardiaca establecidos; su interrelación con parámetros ecocardiográficos, estructurales y funcionales ha sido revisada en profundidad para el diagnóstico, el seguimiento y el valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca38.
En un trabajo llevado a cabo con eco de ejercicio, DTI y ST, se estudió a pacientes en insuficiencia cardiaca con FE normal (ICFEN)39, y se encontró strain basal anormal y menor velocidad de UT en el grupo de pacientes. El consumo máximo de O2 se correlacionó con las ondas del anillo mitral, la rotación apical, E/Ea y UT en ejercicio. Wang et al40 publicaron una recomendable revisión fisiopatológica de la ICFEN en la que se valora al detalle la función sistólica, el acoplamiento ventriculoarterial y la FD.
RESINCRONIZACIÓN
La publicación del estudio Predictors of Response to CRT (PROSPECT) no ha aplacado la aparición de estudios sobre el papel de la ecocardiografía en la selección de pacientes para resincronización cardiaca (TRC), más bien lo contrario. Quizá prematuramente, algunos autores concluyen que la ecocardiografía no aporta ningún valor añadido al electrocardiograma en la selección de pacientes para TRC41, lo que —tratándose de una valoración de la asincronía mecánica— cuesta aceptar. Es cierto que el PROSPECT puso de relieve la ausencia de un predictor «mágico» de la respuesta, pero otros estudios evidenciaron que algunas determinaciones realizadas en modo M y DTI tenían capacidad para detectar asincronía potencialmente reversible y un valor predictivo aceptable, como explican Ghio et al42. Es criticable en el PROSPECT su diseño multicéntrico sin corelab ni aleatorización, la alta variabilidad entre observadores y en cada observador, la ausencia de medidas de deformación y la inadecuada indicación de TRC en más del 20% de los pacientes incluidos43.
Algunos grupos, como el del Clínic de Barcelona, proponen criterios alternativos a los clásicos y miden por eco-3D los retrasos hasta alcanzar el mínimo volumen regional sistólico. Tras comparar los tiempos de todos los segmentos, en un mismo latido, de pacientes con MD isquémica y no isquémica44, encuentran mayores retrasos en los segmentos basales en los no isquémicos, en contraposición con la afección predominantemente apical de los isquémicos. Estos hallazgos podrían tener importancia en el posicionamiento del electrodo. Otro tipo de información, no directamente basada en medidas temporales, la ofrece la presencia de flash septal, indicador de asincronía intraventricular que podría permitir seleccionar mejor a los candidatos a TRC45. Además, el estudio con dosis bajas de dobutamina ayudaría a desenmascarar el flash septal e identificar a respondedores según los datos, algo escasos, de este grupo46.
En un interesante artículo del grupo de Cleveland, se estudia la influencia de la rotación longitudinal del ápex, el famoso rocking, medido con ST, en las velocidades del septo y la pared lateral medidas por DTI47, de modo que la diferencia de velocidades (no de tiempos entre picos de velocidad) septo-lateral se correlaciona con la rotación apical y predice la respuesta a TRC en pacientes no isquémicos; aquellos con rotación horaria son mejores candidatos a TRC. El mismo grupo ha publicado el valor del strain postsistólico como marcador de respuesta a TRC48. Otros trabajos confirman la tendencia a usar ST y parámetros de deformación en el estudio pre-TRC, con notable mejora del valor predictivo: el tiempo no lo es todo49.
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
El documento de consenso elaborado por expertos de la Sociedad Europea sobre ecografía de estrés2 muestra más rigor y erudición sobre indicaciones, metodología y modalidades que proyección hacia nuevas indicaciones y tecnologías. Imprescindible para una revisión de lo conocido, pero poco útil para prospección de futuro.
El bloqueo de rama izquierda supone una dificultad en la interpretación de las técnicas de provocación de isquemia. En un análisis de seguimiento retrospectivo de 609 pacientes con esta anomalía y ecografía de esfuerzo, Bouzas-Mosquera et al50 muestran el valor pronóstico de la prueba basándose en los trastornos de motilidad segmentaria durante el ejercicio.
Los parámetros diastólicos de tardorrelajación son muy sensibles a la isquemia y persisten más en recuperación. El estudio regional de la caída del strain radial en protodiástole referido al pico sistólico tras ejercicio fue predictivo de estenosis coronarias significativas en pacientes con cardiopatía isquémica estable51.
Más allá de la cardiopatía isquémica, la ecografía de estrés muestra utilidad en otras áreas. En la selección de candidatos a TRC, no sólo el empleo del ecocardiograma con dobutamina podría servir para poner de manifiesto el flash septal, también la ecografía de esfuerzo podría facilitar la identificación de respondedores. En un interesante estudio, Lancellotti et al52 demuestran que los pacientes con reserva contráctil presentan mayor remodelado inverso y mayor incremento en la FE a los 6 meses. En ese trabajo, es destacable que los respondedores presentaban, además, mayores valores de strain en los segmentos diana del electrodo de VI, y que el incremento en el pico de esfuerzo del strain, otro estimador de reserva contráctil, también era significativamente superior.
El estudio de la reserva contráctil del VD es de gran importancia en pacientes con D-TGA sometidos a cirugía de switch auricular. Aunque habrá que esperar a estudios con muestras mayores y objetivos de seguimiento más robustos, el grupo de Vogel, precursores del uso del IVA en la valoración de la función sistólica del VD, preconiza el estudio con dobutamina a dosis bajas para detectar reserva contráctil mediante los cambios en el IVA, la velocidad sistólica o el strain53.
El empleo de la ecografía de esfuerzo para la detección de hipertensión pulmonar inducible probablemente se difundirá con motivo de los estudios de cribado de familiares de casos afectados por hipertensión pulmonar de posible base genética, y en menor medida para el estudio de pacientes con estenosis mitral y situación funcional mal definida. Parece que la edad es un determinante importante de la respuesta patológica al esfuerzo de la presión sistólica de la arteria pulmonar, y es posible que ancianos sanos con buena capacidad funcional puedan presentar valores diagnósticos (> 60 mmHg) de hipertensión pulmonar cuando se someten a cargas de trabajo elevadas54. La ecografía de esfuerzo también podría ser de utilidad en el estudio de la disfunción diastólica: parece que la respuesta tras estrés es diferente en pacientes con afección de la relajación basal, y los pacientes con menor reserva diastólica tienen menos capacidad de ejercicio55.
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL EN TIEMPO REAL (RT-3DE)
Los transductores matrix-array, que permiten la adquisición de volúmenes instantáneos, junto con el potente software, sustentado por máquinas de gran poder computacional, han permitido el estallido de la RT-3DE. La reconstrucción cardiaca ve colmada sus expectativas con la aparición de sondas transesofágicas 3D en tiempo real (RT3D-TEE). No obstante, para que el uso del RT-3DE sea una realidad cotidiana56, se necesita disminuir artefactos, mejorar la metodología de adquisición y adecuar la capacidad de almacenamiento y transmisión de datos. Aunque se espera alcanzar mayor familiaridad con esta tecnología, ya existen escenarios en los que hay evidencia suficiente para reconocer la supremacía del RT-3DE transtorácico57: la valoración de volúmenes, FE y masa ventricular, y en la planimetría valvular en la estenosis mitral58.
Determinación de volúmenes
La gran ventaja del 3D es que evita las asunciones geométricas, y esto hace que la técnica sea superior al 2D y casi la iguala con la RM. No obstante, se produce una constante subestimación, dependiente del operador, fundamentalmente por las dificultades para diferenciar trabéculas del borde miocárdico. Para minimizar este sesgo, se recomienda incluir las trabéculas59. Las nuevas herramientas semiautomáticas de detección de bordes 3D parecen ser muy útiles para determinar volúmenes y FE de forma rápida y precisa, con escasa variabilidad entre observadores60. Esta herramienta aplicada a la determinación de volúmenes y función de la aurícula izquierda (AI) muestra excelente correlación con la RM. Un estudio compara la RT-3DE, la eco-2D con o sin contraste y la RM en pacientes con IAM previo. Se demuestra un 62% de acuerdo con la eco-2D, un 68% con la eco-2D de contraste, un 74% con la RT-3DA y un 80% con RT-3DA de contraste en la valoración de la FE. La eco-3D con y sin contraste es superior para determinar los volúmenes y FE de VI que la eco-2D con contraste, que a su vez es superior a la eco-2D sola61.
El ventrículo derecho es anatómicamente complejo y la metodología 3D para determinar su función aún no está bien establecida62. Aunque con baja variabilidad entre observadores, en la FE se produce subestimación sistemática de los volúmenes. Hay quien mejora la reproducibilidad off-line excluyendo el tracto de salida63.
Imágenes de deformación tisular
Aunque la medida del strain por DTI depende del ángulo64, un estudio con strain longitudinal65 en 2D correlacionado con RM y eco-3D muestra buenas correlaciones de función del VI, siempre que los segmentos afectados sean más de 6. En un estudio reciente66, el ST multidireccional por 3D, relativamente independiente del ángulo, parece superior al 2D, con una correlación más alta con los volúmenes por RM (0,87-0,92). El eco-3D permitiría estudiar el strain ventricular de manera aparentemente sencilla y más rápida, como indican Pérez de Isla et al67, con un protocolo cuya aplicabilidad requerirá futuras confirmaciones.
Asincronía
Existen distintos métodos para valorar la asincronía por 3D, como la medida de la dispersión temporal de la contracción de distintos segmentos y la valoración de volúmenes ventriculares con distintos parámetros del resincronizador68. Un reciente estudio demuestra que el ajuste 3D se correlaciona mejor que el 2D con aumentos del gasto cardiaco y la FE69.
Ecografía de estrés 3D
La superioridad sobre el 2D en la ecografía de estrés parece obvia70, pero para demostrar el auténtico potencial del 3D, se esperan mejoras en el análisis en un latido, el registro automático de imágenes y nuevas técnicas cuantitativas. Hay poca información comparativa del eco de ejercicio 3D frente al 2D; Peteiro et al71 refieren que los estudios 3D sólo permiten analizar el 86% de los segmentos, mientras que no se puede interpretar un 8% de los estudios.
Ecopotenciadores
La gran destrucción de burbujas que produce el RT-3DE dificulta la captación de imágenes, pero el grupo de la Universidad de Chicago, pionero en 3D, está tratando de implementar maniobras y protocolos semiautomáticos que permitan el análisis de imágenes volumétricas de perfusión en modelos experimentales72.
Cardiopatías congénitas
Cuando se disponga de transductores que abarquen todo el espectro de tamaños corporales, las cardiopatías congénitas parecen un blanco idóneo73 para el estudio 3D, debido a dos circunstancias favorables: alteraciones anatómicas evidentes y frecuentes buenas ventanas (fig. 1).
Fig. 1.Cleft mitral estudiado con ecocardiografía 3D. Se aprecia con gran detalle que el velo anterior de la válvula mitral está dividido en dos partes por una gran hendidura (flecha).
ECOGRAMA TRANSESOFÁGICO TRIDIMENSIONAL EN TIEMPO REAL (RT3D-TEE)
El RT3D-TEE permite la visualización óptima de múltiples estructuras: válvulas mitral (fig. 2), aórtica (fig. 3) y tricúspide; septo interauricular, orejuela y venas pulmonares; lo que le ha permitido situarse en distintos escenarios quirúrgicos e intervencionistas como apoyo al diagnóstico y al éxito de estos procedimientos.
Fig. 2. Ecocardiograma 3D transesofágico: vista auricular de válvula mitral normal. AL: comisura anterolateral; AO: válvula aórtica; PM: comisura posteromedial.
Fig. 3. Ecocardiograma 3D transesofágico: válvula aórtica normal. El SCD es anterior e izquierdo. El SCI es posterior y derecho. El SNC es posterior e izquierdo. SCD: seno coronariano derecho; SCI: seno coronariano izquierdo; SNC: seno no coronariano.
RT3D-TEE y cirugía
El RT3D-TEE se ha convertido en la técnica de elección para el eco intraoperatorio74 de la reparación mitral, especialmente en cirugías complejas75. El estudio de la válvula mitral es excelente, y se puede obtener todos los datos necesarios para una reparación, las dimensiones y la geometría del anillo, el estado de ambas valvas y comisuras por su caras auricular y ventricular, el ángulo mitroaórtico y también el estado del subvalvular y los papilares, con información superior a la de la inspección quirúrgica convencional76. En el estudio funcional tras anuloplastia y en la localización de fugas perivalvulares, el RT3D-TEE también parece superior a la ecocardiografía transesofágica (ETE)-2D77,78.
RT3D-TEE e intervencionismo percutáneo
Ya sea en la comisurotomía mitral, la implantación de prótesis aórticas o el tratamiento de la regurgitación mitral con clip o sutura desde el seno coronario79, el empleo del RT3D-TEE como apoyo a procedimientos percutáneos se ha consolidado en un tiempo récord80.
Comisurotomía mitral
El éxito y la durabilidad del procedimiento se asocian al grado de apertura comisural: un área > 1,8 cm2 es imprescindible para obtener éxito a medio y largo plazo81. La eco-2D subestima el resultado en un tercio de los pacientes, y la práctica convencional de RT3D-TEE podría mejorar la evaluación del procedimiento82.
Cierre de CIA
Un estudio83 que comparó el RT3D-TEE frente al 2D demuestra que el 3D permite estudiar mejor la morfología de la CIA y sus diámetros, aunque no se encuentran diferencias en la medida de los bordes del defecto. El seguimiento de las maniobras para la colocación del dispositivo es óptimo en 3D84.
Dehiscencias protésicas
No existe una alternativa tan eficaz como el RT3D-TEE para localizar los defectos perivalvulares y su abordaje mediante dispositivos de cierre85, pues evita al operador que monitoriza el procedimiento con técnica bidimensional la necesidad de estar cambiando frecuentemente de planos86.
Oclusión de orejuela izquierda
Un estudio con 66 pacientes87 demuestra que el RT3D-TEE es superior al ETE convencional en la valoración de las dimensiones de la orejuela izquierda y, además, su gran capacidad en el guiado de catéteres.
Reparación mitral percutánea
La información procedente de casos aislados y de ensayos para el sistema de clip percutáneo permite reconocer la utilidad del RT3D-TEE para guiar estos procedimientos y monitorizar el resultado, que puede precisar del implante de más de un clip88,89.
Implantación percutánea de prótesis aórtica
El RT3D-TEE sirve para monitorizar procedimientos transfemorales y transapicales, incluso, si es necesario, sin escopia90, valorar el resultado, determinando si se precisa de dilataciones adicionales para hacer desaparecer regurgitaciones paravalvulares residuales, aunque con la posibilidad de producir insuficiencia intravalvular. La combinación de TC y RT3D-TEE parece muy favorable para la selección de candidatos, pues permiten evaluar aspectos cruciales como las dimensiones del anillo y la raíz aórtica, la cantidad y la distribución del calcio y la salida de las coronarias91,92.
VALVULOPATÍAS
Válvula aórtica bicúspide (VAB)
Los pacientes con VAB sin repercusión relevante en el momento del diagnóstico parecen tener, a los 20 años de seguimiento, una mortalidad similar a la de la población general. Aunque la disección aórtica no es prevalente en estos pacientes, podrían tener hasta un 42% de eventos cardiovasculares precoces. Entre los factores de riesgo se cuentan la edad > 50 años y signos de degeneración valvular evidentes. Además, el diámetro de aorta ascendente > 40 mm implica riesgo de aneurisma de aorta ascendente. Los pacientes que no presentan estas alteraciones podrían no necesitar seguimiento clínico o ecocardiográfico tan estrecho93. Una publicación reseña la alta prevalencia (32%) de dilatación de la raíz aórtica en familiares en primer grado de pacientes con VAB, asociada a alteración de las propiedades elásticas, y señala la conveniencia de realizar ecocardiogramas a familiares de estos pacientes94.
Estenosis aórtica
En ocasiones el área valvular se puede correlacionar mal con otros criterios ecocardiográficos de severidad: velocidad máxima y gradiente medio, y se puede subestimar la severidad de la enfermedad. Un área no indexada < 1 cm2 sólo diagnosticaría al 69% de las estenosis severas, incluso con función del VI conservada, debido al volumen-latido reducido95. El cálculo del TSVI mediante eco-3D transtorácico puede mejorar la estimación del área aórtica mediante la ecuación de continuidad96-98. Si bien la presencia de estenosis aórtica severa con bajo flujo y FE conservada sigue discutiéndose en la literatura99, hasta el 33% de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa podrían estar en esa situación. Cuando se practican métodos no habituales como el índice de pérdida de trabajo ventricular y el estrés circunferencial, se demuestra disfunción ventricular subclínica e impedancia elevada, junto a hipertrofia del VI severa que justificaría no demorar la intervención quirúrgica de estos pacientes100. En cuanto al valor del eco-dobutamina en pacientes con FE deprimida y estenosis severa, cada vez parece más claro que no detectar reserva contráctil no es un argumento de peso para negar la capacidad de mejoría tras la intervención101. Otro tema en continuo debate es el auténtico significado del missmatch en pacientes con prótesis aórtica. Aparte de las especulaciones fisiopatológicas, lo más prioritario es reconocer qué situaciones requieren seguimientos estrechos y medidas terapéuticas por presentar peor pronóstico. De acuerdo con los resultados de seguimiento de un grupo con gran experiencia en el tema, los pacientes con FE deprimida, menores de 70 años y con índice de masa corporal normal son los que parecen presentar peor pronóstico102.
Estenosis mitral
Hay consenso unánime en considerar el área mitral medida por planimetría 3D como la más exacta y la que mejor se relaciona con el Gorlin103.
Valoración de la regurgitación mitral
La valoración 3D del PISA nos muestra que este flujo, en la mayoría de los casos, no es hemisférico, sino hemielipsoide, lo que conlleva subestimar la severidad de la regurgitación por 2D. Se pretende buscar métodos volumétricos combinados con imágenes 3D para efectuar la planimetría semiautomática del orificio de regurgitación104,105.
ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE
La producción científica relativa al uso de contrastes en 2009 ha sido amplia. Las recomendaciones de la Asociación Europea de Ecocardiografía ofrecen una excelente revisión del estado de los contrastes. Las únicas dos contraindicaciones reconocidas para el uso de contraste son la sospecha de hipersensibilidad y la presencia de cortocircuito intracardiaco importante. La insuficiencia cardiaca, el SCA, las arritmias o las afecciones pulmonares ya no son una contraindicación. Parece recomendable que cuando se empleen en pacientes con afecciones cardiopulmonares inestables, como la hipertensión pulmonar severa, se vigile a los pacientes hasta 30 min tras la administración del contraste3.
Respecto a posibles efectos secundarios en estudios de perfusión miocárdica con contraste, un estudio demuestra que el empleo de protocolos con baja potencia acústica, incluso en asociación con adenosina, no aumenta el riesgo de arritmia, tanto en voluntarios sanos como en pacientes con enfermedad coronaria estable106. El empleo de vasodilatadores junto con contrastes para el estudio cuantitativo de la perfusión miocárdica se presenta como una excelente combinación. En un estudio comparativo que empleó como patrón de referencia la reserva de flujo coronario mediante guía de flujo, la ecocardiografía de perfusión durante la infusión de adenosina permitió obtener un elevado grado de acuerdo en pacientes sin lesiones coronarias significativas107.
Aunque con menor rendimiento que los vasodilatadores para estudios de perfusión, el eco-dobutamina también se beneficia del contraste para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Así lo demuestra un estudio multicéntrico aleatorizado con diseño cruzado, mismos pacientes con y sin contraste108. La opacificación de bordes con contraste mejora la media de segmentos visualizados hasta un 95%, frente al 72% sin él.
Se han publicado resultados de ensayos en fase III de nuevas microburbujas con cubierta polimérica, más resistentes a la destrucción y de mayor persistencia circulatoria. Este contraste, administrado en bolos para el estudio de pacientes con dolor torácico con estrés con dipiridamol, muestra un adecuado perfil de seguridad y un rendimiento diagnóstico al menos igual al de la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT)109.
En el área experimental cabría destacar varios trabajos relacionados con usos terapéuticos de los contrastes110,111. El grupo de Porter muestra la posibilidad de lisar trombos in vivo en un modelo de injerto arteriovenoso animal mediante ultrasonidos diagnósticos y microburbujas en perfusión, sin necesidad de agregar tratamiento antitrombótico112. Las terapias génicas vehiculadas en micro-burbujas son otra área de interés pues, mediante el proceso conocido como sonoporación, permite la liberación controlada y el paso al interior celular de plásmidos u otras macromoléculas. En un trabajo patrocinado por la SEC y el CNIC, además de obtener información sobre aspectos del targeting de microburbujas dirigidas contra marcadores endoteliales de inflamación, se demuestra por primera vez en un modelo ex vivo de cordón umbilical que es posible la sonotransfección en humanos sin causar daño histológico o ultraestructural113. Los usos potenciales de las terapias génicas dirigidas son de gran interés, como por ejemplo en la inducción de angiogénesis en áreas de infarto mediante la sonofección de plásmidos de VEGF y SCF en modelos murinos114.
RESONANCIA MAGNÉTICA EN CARDIOLOGÍA (CRM)
El desarrollo de la técnica está claramente marcado por su exquisita capacidad para demostrar la presencia de fibrosis o escara en multitud de contextos clínicos.
Cardiopatía isquémica
La CRM es una técnica que se está abriendo campo también en pacientes con cardiopatía isquémica aguda. Vicente et al115 comprobaron que la CRM es más precisa que el estudio del blush miocárdico para evaluar la reperfusión miocárdica tras angioplastia primaria. Wright et al116 demostraron que la RM puede demostrar las zonas del miocardio en las que hay edema y que, por lo tanto, estuvieron en riesgo en el momento agudo. La CRM puede dar información pronóstica y ayuda a seleccionar precozmente el grupo de pacientes con riesgo de padecer eventos en el seguimiento117.
CRM de estrés
Husser et al118 comprobaron que la disfunción del VI inducida con el estrés con adenosina añadía información adicional al resultado del estudio de perfusión. Klein et al119 demostraron la utilidad del estrés con adenosina en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Un estudio muy interesante, ya que indica la precisión de la información obtenida con la técnica, es el de Doesch et al120, en el que se evaluó a pacientes con lesiones coronarias de severidad intermedia tratados médicamente y en el que los eventos aparecieron exclusivamente en el grupo de pacientes con defectos de perfusión.
Estudio de las coronarias
Se han probado nuevas secuencias de captura para estudiar la anatomía de las arterias coronarias, con notables mejorías en los resultados121.
También se han estudiado directamente las placas en las coronarias, y se ha comprobado que las placas de aspecto hiperdenso en secuencias potenciadas en T1 podrían tener mayor tendencia a ser vulnerables122.
Asincronía
La identificación de escara posterolateral o asincronía mediante RM previa al implante ayuda a definir al grupo con mayor riesgo de eventos en el seguimiento123.
Miocardiopatías
La CRM permite medir de modo preciso la hipertrofia cardiaca, y gracias a ello se puede evaluar sus consecuencias. Rudolph et al124 estudiaron con RM a diferentes grupos de pacientes con hipertrofia del VI, y comprobaron que la fibrosis es relativamente frecuente y que se asocia con el remodelado ventricular. Weidemann et al125 comprobaron que la presencia de fibrosis miocárdica se asocia a peor evolución tras la cirugía de la estenosis aórtica.
La CRM también es útil en pacientes con miocardiopatía dilatada, ya que aporta información útil para evaluar el pronóstico126 o el estado funcional127 de los pacientes. Bogun et al128 comprobaron que el realce tardío permite establecer el sustrato de la arritmia en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y arritmias ventriculares.
Maron et al129 evaluaron una serie amplia de pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y comprobaron que, aunque la distribución de la hipertrofia puede ser caprichosa, los segmentos afectados más frecuentemente son el basal de la cara anterior y del septo anterior.
La CRM se ha consolidado como la técnica de referencia en el estudio de los pacientes con miocarditis (fig. 4). Se ha publicado un documento de consenso130 en el que se recogen las principales indicaciones de CRM y se estandarizan los criterios de estudio y diagnóstico.
Fig. 4. Miocarditis aguda diagnosticada con cardiorresonancia magnética. A: se muestra la secuencia para detectar edema (aspecto blanquecino del miocardio). B: se comprueba la existencia de realce tardío de gadolinio subepicárdico característico (flechas).
Displasia del VD
Es otra indicación clásica de CRM. Dalal et al131 han descrito el «signo del acordeón», un aspecto «arrugado» focal de la pared del ventrículo derecho, que sería especialmente interesante en el diagnóstico precoz. El grupo de McKenna132 señala que el espectro de la miocardiopatía arritmogénica se puede expandir a un grupo de pacientes caracterizado por ECG anormal con onda T negativa en cara lateral, arritmia de origen en el ventrículo izquierdo, coronarias normales y función sistólica del VI normal. Catalano et al133 evaluaron con CRM una serie de pacientes con síndrome de Brugada, y comprobaron que estos pacientes tienen una proporción llamativamente alta de alteraciones sutiles.
Fibrilación auricular
Un nuevo campo para la CRM es el estudio de los pacientes con FA. La extensión del realce tardío en el estudio previo a la ablación parece tener relación directa con la tasa de recurrencia134. Por otro lado, el remodelado auricular favorable asociado a la restauración del ritmo parece compensar el efecto negativo de la necrosis tras ablación135,136.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA (cTC)
2009 ha sido un año importante para la cTC gracias a la aparición de los primeros estudios multicéntricos sobre rendimiento diagnóstico y, sobre todo, por los estudios sobre su capacidad para dar información pronóstica.
Calcio coronario
Budoff et al137 señalan que la mejor forma de valorar el resultado de la prueba es usar el valor absoluto de calcio coronario, empleando valores de 100 y 400 para diferenciar entre pacientes en bajo y muy alto riesgo. Otros autores indican que incluso cantidades mínimas de calcio coronario conllevan un riesgo aumentado de eventos en el seguimiento138.
Diagnóstico de enfermedad coronaria
El pionero de los estudios multicéntricos sobre rendimiento diagnóstico de la cTC fue el estudio Core 64139, que tuvo un resultado descorazonador. Sin embargo, poco después se publicaron el estudio ACCURACY140 (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) y el estudio de Meijboom et al141, con un diseño similar, que mostraron un rendimiento de la prueba excelente. Tomando en conjunto todos estos estudios, las cifras excelentes de sensibilidad y valor predictivo negativo indican que el resultado negativo de la cTC es muy fiable para descartar enfermedad coronaria. Sin embargo, unos resultados más discretos en especificidad y valor predictivo positivo indican que los falsos positivos son frecuentes. Un resultado positivo debe interpretarse con más cuidado, ya que la cTC puede sobrestimar la severidad de la obstrucción coronaria (fig. 5).
Fig. 5. Lesión coronaria en arteria descendente anterior diagnosticada con tomografía computarizada. La flecha señala una placa arteriosclerosa en la reconstrucción volumétrica (A) y en la reconstrucción multiplanar de la luz del vaso (B).
Caracterización de la placa
Motoyama et al142 han mostrado que los eventos cardiacos se asocian a la presencia de placas con remodelado positivo del vaso o placas con baja densidad radiológica.
Evaluación de bypass y stent
El estudio de los bypass coronarios es uno de los puntos fuertes de la cTC. El trabajo de Weustink et al143 es un ejemplo del rendimiento de los equipos actuales, excelente en la detección de estenosis/oclusión de los injertos y muy bueno en la valoración de los vasos distales. Sin embargo, los resultados siguen siendo discretos en la evaluación de los vasos nativos, que aún son un reto. Los stents siguen siendo un problema importante para la técnica144.
¿Anatomía o función en la enfermedad coronaria?
Parece evidente que el estudio de isquemia y el de la anatomía son formas diferentes de evaluar la enfermedad coronaria con poca relación entre sí145. Un trabajo muy minucioso146 que empleó el estudio de la reserva de flujo coronario demostró que es muy difícil predecir la repercusión funcional, de las alteraciones anatómicas (tanto para TC como para la coronariografía convencional). Sí es posible estudiar, con una fiabilidad razonable, a los pacientes con dolor torácico con un abordaje basado en la cTC. Nieman et al147 publicaron su experiencia con la utilización de la ergometría y la cTC en su unidad de dolor torácico. En principio, la cTC parece una prueba en la que es más fácil obtener un estudio diagnóstico (el 0,7% de los estudios fueron no valorables con TC, frente al 33% de las ergometrías). A la hora de analizar el rendimiento, la cTC fue más sensible pero menos específica que la ergometría. El valor relativo de las pruebas basadas en anatomía y las basadas en isquemia es un tema controvertido; se puede concluir que tanto la anatomía como la función son abordajes válidos y complementarios.
Significado pronóstico de la cTC
Este año se ha publicado una serie de estudios de seguimiento de pacientes estudiados con cTC por sospecha de enfermedad coronaria. El estudio de Pundziute et al148 fue el primero en demostrar que los eventos coronarios aparecen fundamentalmente en pacientes con lesiones significativas (el 63% de los pacientes al año de seguimiento), mientras que los pacientes con enfermedad no obstructiva tienen mucho mejor pronóstico (el 8% con eventos) y los pacientes con coronarias normales no tienen evento alguno. Estos resultados han sido prácticamente calcados en estudios posteriores149-152 en los que se ha seguido a grupos grandes de pacientes hasta 40 meses. Werkhoven et al153 mostraron que la mayor capacidad para predecir eventos se consigue al combinar la información anatómica con los resultados de pruebas de detección de isquemia.
Otros investigadores han evaluado la mortalidad total en grupos amplios de pacientes seguidos durante largos periodos154,155. Esos estudios también son congruentes al mostrar que los pacientes sin enfermedad coronaria tienen una tasa de mortalidad muy baja y que la mortalidad claramente aumenta en función del número de vasos con lesiones obstructivas.
Nuevas guías y recomendaciones de práctica clínica
La Society of Cardiovascular Computed Tomography ha publicado a lo largo del año diferentes guías clínicas sobre las recomendaciones básicas para la realización de la prueba5, su interpretación y la realización del informe6, y se han propuesto modificaciones a la lista de indicaciones apropiadas de la técnica en cardiología realizadas por los comités de expertos en 2006 (tabla 1).
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
ABREVIATURAS
DTI: Doppler tisular.
Ea: onda E del anillo mitral.
ETE: ecocardiografía transesofágica.
FD: función diastólica.
FE: fracción de eyección.
ICFEN: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.
IVA: Aceleración isovolúmica.
MD: miocardiopatía dilatada.
MH: miocardiopatía hipertrófica.
RT-3DE: ecocardiografía tridimensional en tiempo real.
ST: speckle tracking.
TRC: terapia de resincronización cardiaca.
UT: untwisting.
VD: ventrículo derecho.
VI: ventrículo izquierdo.
Correspondencia:
Dr. R. Aguilar Torres.
Servicio de Cardiología. IDIBELL. Hospital de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: rioaguilar@pulso.com