Ablación con catéter de vías accesorias en pacientes con cardiopatías congénitas

INTRODUCCIÓN

La ablación con catéter y energía de radiofrecuencia (RF) es, en la actualidad, el tratamiento no farmacológico de elección en niños y adultos con taquicardias supraventriculares mediadas por vías accesorias auriculoventriculares (AV) ^1-4 . Aunque la mayoría de los casos publicados presentan un corazón estructuralmente normal, también se han comunicado algunas series de casos de ablación de vías accesorias asociadas con cardiopatías congénitas ^5-8 . Estos pacientes presentan unas características especiales derivadas de la peor tolerancia de las taquicardias supraventriculares, de los riesgos del tratamiento antiarrítmico y del hecho de que las taquiarritmias pueden complicar el postoperatorio de la cirugía cardíaca programada; así mismo, el procedimiento de ablación se puede ver dificultado por los defectos anatómicos y por las anomalías del sistema normal de conducción. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en la ablación de vías accesorias AV en 8 pacientes con cardiopatías congénitas.

CASOS CLÍNICOS

Desde noviembre de 1994 a agosto de 1998 hemos realizado en nuestro centro ablación mediante RF a 95 pacientes con vías accesorias AV. De éstos, 8 presentaban cardiopatías congénitas asociadas. Las características clínicas de los pacientes se exponen en la tabla 1. En seis casos las vías accesorias presentaban conducción anterógrada y retrógrada (síndrome de WPW) (figs. 1A y B) y en 2 exclusivamente retrógrada (vía accesoria oculta). Las indicaciones para la realización de la ablación fueron: a) pacientes no operados con taquicardias recurrentes sintomáticas, refractarias al tratamiento antiarrítmico; b) pacientes con vías accesorias programados para cirugía cardíaca, y c) pacientes operados con taquicardias sintomáticas recurrentes. En los 8 pacientes se identificaron un total de nueve vías accesorias, siete con conducción anterógrada y retrógrada, y en 2 solamente retrógrada. En seis de las nueve vías accesorias AV (casos 2, 3, 4, 5 y 7) existía una relación concordante entre la localización de la vía accesoria AV y los defectos anatómicos, fundamentalmente en relación con la válvula tricúspide (malformación de Ebstein) y con la región posteroseptal derecha en los defectos anatómicos del septo interauricular (comunicación interauricular tipo ostium primum ) e interventricular (doble salida de ventrículo derecho y comunicación interventricular). En el caso 1, con rabdomiomas cardíacos, el ecocardiograma no localizó tumores en el surco AV lateral izquierdo, donde se realizó la ablación de la vía accesoria, aunque la resolución del ecocardiograma impide detectar masas de un tamaño inferior a 4 mm ^4,7 . En las vías accesorias con conducción anterógrada (síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW]) el mapeo y la aplicación de RF se realizaron en ritmo sinusal (fig. 2) y en las vías ocultas durante estimulación ventricular o taquicardia ortodrómica. Ocho de las nueve vías accesorias fueron eficazmente ablacionadas (89%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 47-99%) en 10 procedimientos de ablación (fig. 1C). Al caso 3, con malformación de Ebstein y síndrome de WPW, se le practicaron 2 procedimientos, ambos ineficaces, por lo que se decidió ablación quirúrgica de una vía accesoria lateral derecha. Todos los procedimientos de ablación se realizaron por vía venosa. El abordaje de las vías accesorias derechas y septales se realizó desde la vena cava inferior. Las dos vías de pared libre izquierda fueron ablacionadas por vía transeptal (técnica de Mullins). Para conseguir la ablación eficaz de las vías accesorias se precisaron 2,6 ± 2,1 aplicaciones de RF (rango, de 1 a 7), pero sólo una aplicación por paciente fue mayor de 10 s. La duración media de la aplicación eficaz fue de 48 ± 19 s. La duración total del procedimiento fue de 4,3 ± 1,1 h (rango, de 2,2 a 5) y el de radioscopia de 36,2 ± 19,8 min. Después de un tiempo de seguimiento medio de 30,9 ± 16,4 meses (mediana 33), 6 de los 7 pacientes en los que se realizó una ablación eficaz se encuentran sin taquiarritmias secundarias a vías accesorias. Un paciente, caso 4, con malformación de Ebstein y síndrome de WPW, en el que se realizó ablación de 2 vías accesorias AV, presentó recurrencia de una taquicardia supraventricular sin evidencia de preexcitación en el ECG, que se ha controlado con propafenona, cuando previamente a la ablación no se controlaron sus taquicardias con 4 antiarrítmicos diferentes.

DISCUSIÓN

El presente trabajo demuestra que la ablación con catéter puede ser realizada con un aceptable porcentaje de éxito y bajo índice de complicaciones en pacientes con vías accesorias y cardiopatía congénita estructural. Aunque las taquicardias supraventriculares más frecuentes en pacientes con cardiopatías congénitas son las secundarias a cirugía cardíaca auricular, el sustrato congénito no es infrecuente, habiéndose descrito una incidencia de síndrome de WPW asociado a cardiopatía estructural del 20 al 37% ⁹ . En pacientes con anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide se describe una incidencia de vías accesorias de hasta el 26%, muchas de ellas múltiples ^10,11 . Así mismo, se han descrito casos aislados de síndrome de WPW de etiología adquirida, que aparece tras la corrección quirúrgica de determinadas cardiopatías congénitas; uno de nuestros pacientes, en quien se realizó corrección de tetralogía de Fallot, presentó en el postoperatorio un síndrome de WPW que no se había evidenciado antes de la cirugía correctora. La localización lateral izquierda de la vía accesoria, alejada de las regiones en las que se realizó la cirugía nos indujo a pensar en una etiología congénita de la vía accesoria, puesta de manifiesto al aparecer, postoperatoriamente, un trastorno de la conducción AV ⁸ . Los defectos cardíacos pueden limitar y/o dificultar el procedimiento de ablación, como en nuestro caso 1, un pequeño lactante en el que el reducido tamaño del ventrículo izquierdo y la presencia de tumores en el mismo obligó a la realización de un cateterismo transeptal para la ablación de una vía accesoria lateral izquierda ⁷ . La práctica de un estudio angiocardiográfico completo facilita el procedimiento de ablación en los pacientes con cardiopatías congénitas que van a ser sometidos a corrección quirúrgica.

A pesar de las dificultades inherentes a la ablación en pacientes con graves cardiopatías congénitas, hemos conseguido la eliminación completa de las taquicardias en 6 de los 8 pacientes descritos y la mejora clínica en otro. Aunque los resultados no son tan espectaculares como los descritos en pacientes con corazón normal, los resultados de esta serie indican que la ablación con catéter y RF es una alternativa efectiva a la ablación quirúrgica o al tratamiento antiarrítmico en estos pacientes.