INTRODUCCIÓN
Hay controversia en cuanto al papel del electrocardiograma (ECG) para predecir el riesgo cardiovascular en la población general1,2. Aunque se ha visto que un ECG anormal se asocia a un incremento de la mortalidad cardiovascular en pacientes asintomáticos3-5, ese aumento puede ser tan pequeño con respecto a la influencia de los factores de riesgo cardiovascular6, que muchos autores plantean dudas con respecto a que el ECG se deba utilizar para evaluar el riesgo de la población general2,6,7. Las poblaciones con alto riesgo cardiovascular pueden ser una excepción a esa idea7. Se ha planteado la hipótesis de que en esos casos los cambios del ECG asintomáticos podrían predecir los eventos a medio plazo con mayor exactitud que los factores de riesgo clásicos8. En ese contexto, la utilidad del ECG como herramienta para el pronóstico ha sido claramente demostrada en pacientes con hipertensión y en pacientes con hipertrofia ventricular9,10. Se sabe también que la evaluación combinada del ECG con otro marcador de riesgo, la microalbuminuria, permite mejorar el valor predictivo del primero en la población general11.
La diabetes tipo 2 (DM2) es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Se asocia también a una alta prevalencia de alteraciones del ECG, que para algunos autores llegaría hasta un 73%12, sin que parezca haber duda de que esas alteraciones son más frecuentes en los diabéticos que en la población no diabética13,14. Aunque la prevalencia de esas anomalías se ha estudiado en múltiples estudios13-17, hasta donde sabemos el valor pronóstico de esas alteraciones sólo se ha estudiado de forma sistemática en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa16,17, y sólo más recientemente en poblaciones con DM2 de tribus indias norteamericanas18,19. En ellas se ha demostrado relación entre las alteraciones mayores del ECG y el riesgo de muerte. El objetivo de nuestro estudio fue investigar el valor pronóstico de las alteraciones del ECG en pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular conocida, tanto en la morbilidad como en la mortalidad cardiovasculares.
MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Alcalá de Henares (Madrid). Incluyó dos centros de salud y un total de 6 médicos de familia, seleccionados de forma no aleatorizada. De las áreas atendidas en esos centros, se captó a todos los pacientes con diagnóstico de DM2 y se los incluyó en un protocolo de seguimiento y atención que incluía, entre otros, la realización de un ECG como mínimo una vez al año. El diagnóstico de DM2 se hizo siguiendo la definición del National Diabetes Data Group20, aceptada por la Organización Mundial de la Salud en 198521. De forma breve, estos criterios eran: a) en caso de síntomas de diabetes, una glucemia > 200 mg/dl en cualquier momento del día o una glucemia basal > 140 mg/dl, y b) en ausencia de síntomas, glucemia basal ≥ 140 mg/dl en 2 días diferentes o una glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 h de un test de tolerancia oral a la glucosa. No se hizo una búsqueda prospectiva de casos mediante esta prueba salvo que hubiera indicación clínica. El estudio se inició en enero de 1994 y la recogida de datos de seguimiento concluyó en junio de 2002.
Los pacientes mayores de 80 años en el momento del inicio y aquellos con enfermedad cardiovascular conocida fueron excluidos. Se consideró que un paciente tenía enfermedad cardiovascular si había un diagnóstico previo de angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o claudicación intermitente. Se realizó anamnesis y exploración de todos los casos al inicio y en el seguimiento, con especial interés en la búsqueda de síntomas de enfermedad cardiovascular y la exploración de los pulsos periféricos. Cuando hubo signos o síntomas de las enfermedades citadas, se procedió a estudiar los casos hasta confirmar o rechazar el diagnóstico, y sólo entonces se los incluyó o excluyó del protocolo de seguimiento.
La presión arterial se midió siguiendo las recomendaciones del quinto Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V)22, vigente al inicio del estudio. Se consideró hipertensos a los pacientes cuando la presión arterial sistólica era ≥ 140 mmHg y la diastólica, ≥ 90 mmHg, en un mínimo de 3 determinaciones regladas.
Se consideró diagnóstico de hipercolesterolemia que el colesterol total fuera ≥ 250 mg/dl en 2 determinaciones diferentes, siguiendo los criterios del National Cholesterol Education Program-2nd Adult Treatment Panel, vigente en el momento del diseño del protocolo23.
El protocolo incluyó medidas generales para el manejo farmacológico de los pacientes, pero el tratamiento médico no estuvo estandarizado.
Se realizó un ECG en el momento de la inclusión y cada año. Para el estudio del ECG se utilizó un sistema de clasificación basado en el código de Minessota24, que se modificó mediante la inclusión del criterio Cornell25 como criterio de hipertrofia, más refrendado por las publicaciones que los simples de voltaje incluidos en el citado código. El análisis del ECG lo realizaron 2 médicos de familia y un cardiólogo, tras un período de entrenamiento. Ese entrenamiento consistió en analizar de forma conjunta 80 ECG tomados al azar de los archivos de un centro de salud, teniendo como referencia el código de Minnesota y las opiniones de los otros 2 médicos. Posteriormente los 2 médicos de familia analizaron cada ECG sin conocer los datos del paciente y de forma separada. Cuando las interpretaciones eran distintas, un cardiólogo analizó el trazado con ellos y se buscó un diagnóstico de consenso entre los tres. Se analizó un total de 1.426 ECG, con discordancias iniciales en 756 (53%), superior a la del 46% descrita para cardiólogos expertos26.
Se consideró como variables resultado del estudio los eventos cardiovasculares definidos por el estudio de Framingham27. Se incluyeron entre ellos la muerte del paciente, el infarto de miocardio, la angina estable o inestable, los diagnósticos de insuficiencia cardiaca y de accidente cerebrovascular y la claudicación intermitente.
Para el diagnóstico extrahospitalario de insuficiencia cardiaca se requería que se cumplieran los criterios diagnósticos del estudio de Framingham28, que incluye signos y síntomas y criterios de respuesta a diuréticos clasificados en criterios mayores y menores. Para el resto de los puntos finales se exigió la confirmación del diagnóstico por un médico de la especialidad correspondiente, ajeno al estudio, mediante los estudios que considerase pertinentes. Los datos de la muerte se obtuvieron de los registros de los centros de salud y los certificados de defunción o por entrevista de los familiares del fallecido cuando aquéllos no estaban disponibles o no bastaban.
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 11.0. Para comparar variables continuas independientes se usó la prueba de la t de Student. Para variables discretas se usaron la prueba de la χ2 de Pearson y la estimación de riesgo. La supervivencia se analizó mediante análisis de regresión de Cox. Las variables introducidas en este análisis fueron los factores de riesgo cardiovascular clásicos (edad, sexo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y tabaquismo), ya que pueden actuar como factores de confusión en la asociación entre el ECG alterado y la aparición de complicaciones cardiovasculares. La introducción de variables se realizó mediante modelos de Cox con ajustes secuenciales. Se calcularon las hazard ratio (HR) como aproximación a los riesgos relativos para cuantificar la asociación. El tiempo de seguimiento se estimó en meses, desde el primer ECG realizado hasta el primer evento (o eventos simultáneos) o hasta el cierre de la recogida de datos con el paciente libre de eventos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05, y las estimaciones de riesgo se hicieron con intervalos de confianza (IC) del 95%.
RESULTADOS
Se registraron 412 casos de DM2 en una población de 11.952 adultos, lo que supondría una prevalencia de DM2 conocida del 3,4% de la población de la que procede la cohorte; 63 pacientes eran mayores de 80 años en el momento de la inclusión, y otros 75 de menos de 80 años habían sufrido ya un evento cardiovascular. Se perdieron en el seguimiento o rehusaron hacerlo 53 pacientes más. El grupo restante de 221 casos se incluyó como muestra final. Su media ± desviación estándar (DE) de edad a la inclusión era de 64 ± 9,4 años, y el 53% de ellos eran varones. Todos menos 2 eran europeos de procedencia mediterránea. El seguimiento medio (intervalo) fue de 5,9 (1,1-8,5) años.
Al inicio del seguimiento 132 (59,7%) pacientes tenían hipertensión arterial (HTA); 122 (55,2%), hipercolesterolemia; 82 (37,1%) eran o habían sido fumadores en los últimos 2 años, y 95 (el 91,3% de las mujeres) eran posmenopaúsicas. Durante el seguimiento, en 65 (29,4%) pacientes ocurrió un total de 103 eventos cardiovasculares, con una incidencia media de 5 cada 100 pacientes/año de seguimiento. Los tipos de eventos y su distribución por sexos se detallan en la tabla 1. El número de complicaciones supera al de pacientes porque muchos de ellos sufrieron varias simultáneas como, por ejemplo, insuficiencia cardiaca debida a un infarto. La insuficiencia cardiaca fue más frecuente en las mujeres y la claudicación intermitente lo fue en los varones, pero no hubo diferencia por sexos cuando se analizaron los sucesos en conjunto. La distribución de todos los eventos según la presencia o ausencia de factores de riesgo se muestra en la figura 1. Los pacientes hipertensos sufrieron más complicaciones que los no hipertensos. Los pacientes afectados por ellas fueron significativamente mayores (69,1 ± 7,9 y 63,5 ± 10,2 años; p = 0,0001). No se hallaron diferencias significativas para la presencia o ausencia de hipercolesterolemia o tabaquismo cuando se consideró los eventos en su conjunto, pero se observó que tanto la angina como el infarto fueron más frecuentes en los pacientes con colesterol total > 250 mg/dl (28 y 6 casos; p < 0,05).
Fig. 1. Distribución del número de casos con eventos, según los factores de riesgo cardiovascular. Hcol: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial; NS: sin significación estadística; Tabaco: fumador activo.
A su inclusión en el seguimiento, 55 (24,9%) pacientes mostraron un ECG anormal sin otra evidencia de enfermedad cardiovascular. Al final del estudio los pacientes con ECG anormal eran 98 (44,3%). EL ECG cambió y se hizo anormal con una tasa del 4,4% por año.
Los pacientes con ECG anormal tuvieron más eventos cardiovasculares que quienes tenían un ECG normal, como se ve en la tabla 2. El riesgo relativo (RR) bruto de un evento teniendo ECG anormal era de 8,28 (IC del 95%, 3,36-20,42), muy superior al riesgo conferido por la HTA, el más significativo de los factores de riesgo clásico en nuestra muestra (RR = 2,29; IC del 95%, 1,24-4,22). La tabla 3 muestra el riesgo no ajustado para cada factor de riesgo. Sólo la edad, la HTA y las alteraciones del ECG alcanzaron significación estadística. La tabla 4 muestra los resultados del estudio de regresión múltiple, que incluyó edad, hipertensión, sexo, hipercolesterolemia, tabaquismo y las anomalías en el ECG. Se observa en ella que tanto las anomalías del ECG como la edad eran factores predictores independientes.
Algunas alteraciones del ECG fueron analizadas por separado. Su frecuencia se detalla en la tabla 5. De los 24 pacientes con datos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, 20 eran hipertensos. Otras alteraciones, como el bloqueo de rama izquierda, no se analizaron por su baja frecuencia (2 casos, ambos con eventos). La misma causa hizo que no se analizara el riesgo de cada una de ellas de forma multivariada. La aparición de hipertrofia ventricular, repolarización anormal, ondas Q patológicas y/o fibrilación auricular tuvieron una especificidad > 80% para predecir un evento cardiovascular. De ellos, las alteraciones de la repolarización eran el hallazgo más sensible (55%) y la fibrilación auricular, el más específico (99%). En conjunto, que hubiera cualquier trastorno del ECG es altamente sensible (87%) pero menos específico (64%) para predecir eventos (tabla 5).
DISCUSIÓN
Este estudio indica que los pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular clínica que presentan un ECG anormal tienen un riesgo incrementado de sufrir eventos cardiovasculares a medio plazo. La relación que hemos hallado entre el ECG y el riesgo es más estrecha que la que mantienen los factores de riesgo clásicos, un hallazgo que apoya la hipótesis de Cuples et al8, quienes ya lo propusieron.
Estos hallazgos están de acuerdo con lo descrito para poblaciones de alto riesgo cardiovascular como los hipertensos y los pacientes con hipertrofia ventricular9,10, y concuerdan asimismo con la relación entre mortalidad y anomalías del ECG hallada en indios americanos con DM218,19. Creemos que nuestro estudio no sólo es acorde con los hallazgos de estos últimos trabajos. A diferencia de ellos, en nuestro trabajo se evalúa la morbimortalidad cardiovascular, y no la mortalidad sola, y se excluye a los pacientes con enfermedad cardiovascular ya conocida, en los que el valor pronóstico del ECG tiene menor importancia porque la enfermedad ya presente supone un riesgo muy superior. Tendría relación también con los hallazgos del estudio HOPE29, en el que el uso de ramipril en pacientes con ECG anormal confirió un mayor beneficio.
Son diversas las razones que pueden explicar nuestros resultados. La causa de anomalías del ECG en los pacientes con DM2 va mucho más allá de la relación evidente con la cardiopatía isquémica30. Los trastornos de la repolarización no necesariamente se deben a isquemia. La hipertrofia ventricular es muy frecuente en diabéticos con y sin HTA asociada31 y con frecuencia causa trastornos de repolarización sin que se produzca incremento del voltaje, de modo que se infradiagnostica con el ECG. La hipertrofia por HTA explicaría una parte importante del riesgo de estos pacientes y de las alteraciones del ECG. Siendo así, la realización de un ecocardiograma podría haber ofrecido datos de interés en este trabajo. Debemos asumir, pues, que los cambios del ECG y el incremento del riesgo se deben a causas combinadas y no sólo a la diabetes. La disautonomía diabética y la cardiomiopatía diabética causan igualmente alteraciones en el ECG32, y los trastornos metabólicos asociados a la diabetes también lo pueden alterar de forma transitoria33. Todas estas condiciones, y no sólo la cardiopatía isquémica, se asocian con un incremento de la morbilidad cardiovascular. En este sentido, el hecho de no seleccionar sólo los trastornos que señalan a cardiopatía isquémica, como otros autores han hecho18,19, parece tener sentido fisiopatológico. El ECG sería un reflejo del daño microvascular, tisular e incluso metabólico debido a factores múltiples, y permitiría detectar a los pacientes con mayor riesgo.
El incremento de riesgo conferido por la diabetes per se puede atenuar la importancia de la influencia de los otros factores de riesgo. Así sucedió en nuestra muestra con el tabaquismo y la hipercolesterolemia, mientras que la hipertensión y la edad mantenían su influencia estadística en el riesgo de eventos. Se ha descrito previamente que en la población con DM2 las mujeres tienen un riesgo cardiovascular similar al de los varones34. La hipercolesterolemia se relacionó con la presencia de angina y de infarto, pero no con los eventos totales. Este resultado, coherente con las hipótesis que afirman una influencia distinta de los dist intos factores de riesgo con los distintos tipos de eventos, indica que con una muestra mayor las relaciones podrían haberse hecho patentes. Así pues, en nuestro caso esta falta de relación puede deberse al tamaño reducido de la muestra estudiada. El tamaño de la muestra tampoco permitió analizar de forma multivariada la relación entre cada tipo de alteración del ECG y las complicaciones. Sin embargo, creemos que, aun siendo una muestra limitada, el estudio mantiene interés: habiendo perdido efecto estadístico algunos factores de riesgo clásicos y reconocidos, el ECG demostró ser una buena herramienta para seleccionar a los pacientes diabéticos con mayor riesgo.
La muestra no tiene una base poblacional ni fue aleatorizada, y no se seleccionó para determinar la prevalencia de DM2 o de anomalías del ECG en diabéticos. Nuestros resultados al respecto son, pues, meramente orientativos. La existencia de ondas Q patológicas (sin infarto demostrado de otras formas) o la fibrilación auricular podrían haber sido consideradas eventos por sí solas. Se las incluyó así para mantener una similitud con el estudio de Framingham, cuyas definiciones se adoptaron. La misma razón llevó a la exclusión de los mayores de 80 años. Los puntos de corte para considerar HTA e hipercolesterolemia han cambiado de forma significativa desde el diseño del protocolo que permitió el estudio. Con los criterios actuales, la clasificación de los pacientes según los factores de riesgo habría sido diferente e incluiría como hipertensos e hipercolesterolémicos a pacientes con cifras de presión arterial y colesterol menores. También la definición de diabetes ha cambiado en el tiempo que duró el seguimiento. Aunque es una clara limitación de este trabajo, la han impuesto los cambios de los criterios diagnósticos que suceden periódicamente. Creemos que tampoco anula el valor de nuestros resultados. Si en la misma población se aplicaran los criterios actuales, con límites mucho más bajos, en los grupos con factores de riesgo se habría incluido población con riesgo teórico menor, y la relación entre los factores de riesgo clásicos y los eventos debería haber sido más débil. Sin embargo, esos cambios no afectarían al valor del ECG anormal. El ECG podría ser una herramienta útil, barata e inmediata para conocer el incremento de riesgo de pacientes con diabetes conocida en los que tuviéramos dudas en cuanto a su riesgo total, ya por tener valores límite de otros factores de riesgo, ya por un seguimiento inadecuado o incompleto.
CONCLUSIONES
En los pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la aparición de alteraciones del ECG puede ser un instrumento para detectar los casos con un riesgo de eventos cardiovasculares futuros más elevado, de forma añadida a la presencia de otros factores de riesgo. Esto podría ser de interés práctico para seleccionar poblaciones en las que la prevención debiera ser más agresiva.
Véase editorial en págs. 1015-7
Correspondencia: Dra. A. de Santiago.
Laguna, 3 1.o B. 28801 Alcalá de Henares. Madrid. España.
Correo electrónico: adesan@telefonica.net
Recibido el 17 de enero de 2007.
Aceptado para su publicación el 25 de junio de 2007.