Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La nueva definición del infarto de miocardio (NDIM) publicada en el año 2000 por las Sociedades Europea y Americana de Cardiología, con importantes implicaciones clínicas, epidemiológicas, legales y científicas2, ha sido cuestionada desde su publicación3,4. En nuestro país, la encuesta realizada por la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología demostró que un 42% de los cardiólogos españoles utilizan escasamente o nunca la NDIM5. Actualmente se desconoce el nivel de utilización real de la NDIM. La heterogeneidad en su aplicación puede hacer que estudios poblacionales y planes sanitarios no reflejen con exactitud la realidad del infarto de miocardio (IM), lo que llevaría a conclusiones y actuaciones erróneas.
El propósito de este trabajo es conocer la utilización de la NDIM en la práctica diaria.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio transversal, observacional de pacientes dados de alta de un servicio de cardiología de un hospital terciario.
Pacientes
Se incluyó a los pacientes que cumplieron la NDIM (tabla 1) entre aquellos dados de alta vivos entre el 1 de marzo y el 31 de agosto de 2001, tras ingresar en nuestro servicio por un síndrome coronario agudo (SCA). A partir del registro de altas se seleccionó a los 277 pacientes dados de alta tras ingresar por sospecha de SCA y se revisó su historial clínico. Tras excluir a 150 pacientes que no cumplían la NDIM, la muestra final quedó compuesta por 127 pacientes.
Definiciones y variables
Se establecieron dos grupos excluyentes de pacientes según cumplieran los criterios clásicos (tabla 2) de IM (grupo A) o los criterios de la NDIM sin criterios clásicos (grupo B).
Se consideraron significativas las siguientes elevaciones enzimáticas: CK > 300 ng/dl; CK-MB masa > 5 ng/dl; troponina T > 0,1 ng/dl, siempre que hubieran presentado una curva de ascenso y descenso compatible con IM.
Se consideró que se había realizado un diagnóstico de IM en el juicio clínico del alta hospitalaria cuando figuraba expresamente este término o cualquier sinónimo que denotara necrosis miocárdica en el ingreso que motivó la inclusión del paciente en el estudio.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan mediante media y desviación estándar. Con las variables que podían asociarse al diagnóstico final de IM se elaboró un modelo de regresión logística para conocer las asociadas de forma independiente a este diagnóstico. Se empleó el paquete estadístico SPSS 11.0 para Windows.
RESULTADOS
De los 127 pacientes que fueron dados de alta hospitalaria en el período de estudio tras haber sufrido un IM según los nuevos criterios diagnósticos, 77 cumplieron criterios clásicos de IM (61%, grupo A). Los restantes 50 pacientes (39%) presentaron una elevación aislada de los nuevos marcadores, troponinas o MB masa (grupo B). Las características basales de los grupos A y B se presentan en la tabla 3. La tabla 4 muestra las características clínicas de presentación del IM. El grupo A presentó una significativamente mayor presencia de alteraciones isquémicas en el electrocardiograma, pico de CK y duración de los síntomas. La tabla 5 muestra la evolución hospitalaria de los pacientes, así como las pruebas diagnósticas y terapéuticas realizadas durante el ingreso. No se observaron diferencias en los tests diagnósticos realizados, salvo un significativamente mayor empleo de la coronariografía en el grupo A. Los pacientes del grupo A presentaron significativamente mayor empleo del tratamiento de reperfusión, mayor frecuencia de revascularización percutánea y mayor estancia media. El diagnóstico del infarto por técnicas de imagen se obtuvo con una frecuencia significativamente más elevada en el grupo A que en el B (91 frente a 60%; p < 0,0005). El diagnóstico de IM en el juicio clínico final fue realizado en 98 pacientes (77% de la serie), en 74 (96%) del grupo A y en 24 (48%) del grupo B (fig. 1). De los 8 pacientes que presentaron elevación enzimática tras una angioplastia coronaria, sólo tres (37,5%) recibieron el diagnóstico de IM posprocedimiento (los tres pertenecientes al grupo A y ninguno al grupo B).
Fig. 1. Distribución de los juicios clínicos finales reflejados en el informe de alta en cada uno de los subgrupos estudiados y en el grupo completo.
Los juicios diagnósticos empleados en los 29 pacientes no catalogados como IM se muestran en la figura 2.
Fig. 2. Juicios clínicos finales en los informes de alta de los pacientes no catalogados como infarto de miocardio a pesar de cumplir los criterios de la nueva definición.
En el análisis multivariable realizado con las variables que podían haber condicionado al clínico a catalogar el episodio como IM (tabla 6), sólo la pertenencia al grupo A, la confirmación del IM mediante una técnica de imagen y la observación de alteraciones isquémicas agudas en el ECG se asociaron de forma independiente a una mayor probabilidad de ser diagnosticado de IM. El modelo realizado explicó el 92% (IC del 95%, 88-97%) de los juicios clínicos de IM realizados (área bajo la curva ROC).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados demuestran una escasa penetración de la NDIM en los diagnósticos finales de los pacientes dados de alta de un servicio de cardiología de un hospital terciario. De 127 pacientes que cumplieron la NDIM, un 77% fueron dados de alta con este diagnóstico, aunque sólo fuera dado de alta un 48% de los pacientes añadidos por la nueva definición.
La prevalencia de IM entre los pacientes dados de alta vivos de un hospital terciario tras ingresar por un SCA fue del 35% en nuestra serie, un 24% menor de lo que habría sido (46%) si se hubiera aplicado exhaustivamente la NDIM. El aumento en el número de infartos diagnosticados con la aplicación de la NDIM fue prevista en el propio consenso de la ESC/ACC y señalada en trabajos posteriores6,7, lo que confirma el impacto de la NDIM en los datos epidemiológicos, la distribución de recursos sanitarios y el tratamiento individual de los pacientes.
Nuestros datos, que reflejan la aplicación real de la NDIM, concuerdan con la opinión de los cardiólogos españoles publicada en esta Revista a partir de una reciente encuesta. En nuestra serie, los pacientes sin criterios clásicos de IM presentaron unos antecedentes clínicos similares, salvo una significativamente menor presencia de historia de cardiopatía isquémica, una menor expresividad clínica (menor presencia de alteraciones electrocardiográficas, duración de los síntomas, pico enzimático, estancia hospitalaria) y, quizá, un mayor condicionante en el juicio final: la menor objetivación del infarto por técnica de imagen. En resumen, se trató de infartos de menor tamaño, según los criterios habitualmente utilizados para su valoración, y menos relevantes clínicamente, al menos en su evolución hospitalaria. En el modelo multivariable realizado (que explica el 92% de las decisiones [ROC]), la presencia de alteraciones isquémicas en el ECG, incluso la presencia de criterios no contemplados en el consenso de la ESC/ACC, como la constatación de un IM mediante una técnica de imagen, fueron los principales condicionantes del diagnóstico final de IM en los pacientes con elevación enzimática sin criterios clásicos de IM. Según nuestra experiencia, la mera presencia de nuevos marcadores de necrosis (troponinas o CK-MB masa) junto con síntomas de isquemia miocárdica no fue suficiente en la mayoría de los casos para que el clínico decidiera utilizar el juicio clínico de IM en el diagnóstico final del paciente.
Limitaciones
Al ser un estudio monocéntrico, los resultados observados podrían no representar la actuación en otros centros del país. La falta de acuerdo previo en nuestro centro sobre la aplicación de la NDIM, donde los juicios clínicos son realizados independientemente por más de 5 facultativos, hace improbable que la NDIM no se aplique de forma similar en otros centros del país.
Nuestro trabajo muestra un corte transversal de 6 meses. Los resultados podrían modificarse con el tiempo en función de una mayor o menor adscripción a la NDIM. Este hecho no invalida, en nuestra opinión, los resultados del estudio, sino que refuerza una de sus conclusiones: la heterogeneidad en la aplicación de la NDIM dificultará las comparaciones no sólo entre centros, sino en el mismo centro en distintos períodos.
CONCLUSIONES
La aplicación de la NDIM en el juicio clínico final de los pacientes dados de alta de un servicio de cardiología es parcial, inferior al 50% en los pacientes sin criterios clásicos de IM. Las alteraciones isquémicas en el ECG y la presencia de IM en una prueba diagnóstica de imagen son los principales condicionantes para considerar como IM el episodio presentado por el paciente cuando no se cumplen los criterios clásicos de IM.
Parcialmente presentado como comunicación oral en el XXXVIII Congreso de Enfermedades Cardiovasculares. Madrid, octubre 2002.
Correspondencia: Dr. R.F. López Palop.
Ricardo Gil, 20, 3.o dcha. 30002 Murcia. España.
Correo electrónico: mlopezs@meditex.es