Ultrasonidos intracoronarios: ¿una técnica necesaria en la implantación de stents ? Argumentos a favor

NECESIDAD DE UNA TÉCNICA COMPLEMENTARIA A LA ANGIOGRAFIA PARA LA EVALUACION DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Y LA TERAPÉUTICA INTERVENCIONISTA

La angiografía de contraste es la técnica tradicionalmente utilizada para evaluar la enfermedad coronaria in vivo, así como los resultados de la terapéutica intervencionista. Sin embargo, esta técnica presenta notables limitaciones (especialmente cuando se compara con la notable sofisticación alcanzada por las técnicas intervencionistas) que han llevado al desarrollo de técnicas diagnósticas complementarias. La angiografía de contraste proporciona sólo una proyección del contorno de la luz del vaso (luminograma), y además no es capaz de visualizar directamente el objeto de la intervención, la placa de ateroma, ni de proporcionar una imagen detallada de su morfología y composición. La obtención de imágenes intracoronarias mediante ultrasonidos permite solventar parte de las limitaciones de la angiografía, ofreciendo imágenes de alta resolución, tomográficas, de la luz y la pared del vaso. La diferente forma de evaluación del vaso podría compararse a la diferencia entre una radiografía de tórax convencional y una tomografía computarizada. La primera es una proyección de la silueta de la luz mientras que la segunda representa cortes tomográficos reales de la estructura y, por tanto, una evaluación directa, y no sólo una estimación indirecta, del área de la luz, principal determinante del flujo coronario. El desarrollo tecnológico de la última década ha permitido miniaturizar los transductores de ultrasonidos hasta hacerlos menores de 1 mm de diámetro y obtener, gracias a las altas frecuencias (20 a 45 MHz) a las que trabajan, imágenes in vivo de una gran resolución que se asemejan a las histológicas. La imagen que se obtiene es una imagen de corte de la arteria de 360 ^° perpendicular al eje largo de la arteria, formada por una sucesión de sus distintas capas. El grado de coincidencia con las mediciones de angiografía cuantitativa es variable, elevado cuando se estudian vasos normales o lesiones concéntricas y peor en lesiones excéntricas o después de intervención coronaria. La causa fundamental de esta disparidad es la dificultad de analizar correctamente luces complejas con una técnica no tomográfica como la angiografía. Entre los principales usos actuales de la ecografía intracoronaria se encuentran la evaluación de lesiones angiográficamente ambiguas, la detección de enfermedad angiográficamente silente y en especial el estudio de la enfermedad vascular del trasplante cardíaco, la evaluación de las características de la placa de ateroma antes de un procedimiento intervencionista, y la guía del procedimiento intervencionista, objeto de esta controversia.

POR QUÉ UTILIZAR LA ECOGRAFIA INTRACORONARIA EN LOS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Las ventajas derivadas de la utilización de los ultrasonidos durante el procedimiento intervencionista son múltiples, y directamente derivadas de su capacidad para evaluar las características morfológicas de la lesión, el tamaño real del vaso preintervención y la luz postintervención. En primer lugar, existe un porcentaje de lesiones, en general en pacientes multivaso, de significación angiográfica dudosa, que son mejor evaluadas con una técnica tomográfica. Estos casos representan un porcentaje de los procedimientos que se realizan en cualquier laboratorio que utilice los ultrasonidos de forma regular, y permite clasificar mejor lesiones que precisan intervención de aquellas no significativas. Es especialmente frecuente observar estenosis infraestimadas, por la presencia de enfermedad difusa en los segmentos de referencia, que a pesar de una imagen angiográfica dudosa son realmente severas.

Además, los ultrasonidos permiten evaluar mejor no sólo la disposición circunferencial de la placa en el vaso y su grado de excentricidad, sino también su composición, especialmente la presencia o no de calcificación ^1,2 , que en caso de ser importante puede impedir la adecuada expansión del stent ³ . El conocimiento a priori de esta circunstancia es importante a la hora de planificar la estrategia de tratamiento.

En los últimos años ha habido un crecimiento explosivo en el uso de stents para tratar la enfermedad coronaria. Este crecimiento es, en parte, debido a los resultados de estudios controlados que demostraron su superioridad sobre la angioplastia con balón en algunos subgrupos de pacientes ^4-6 , pero también a su uso más sencillo en comparación con otras técnicas intervencionistas, y a la satisfacción visual que produce en el operador, con la impresión de obtener con relativa facilidad una luz similar al del tamaño del balón utilizado gracias a la abolición del retroceso elástico. Este uso generalizado del stent ha traído como consecuencia una nueva patología de difícil tratamiento, como es la reestenosis del stent , que en el caso más común de afectar de forma difusa a la prótesis tiene una tasa de nueva reestenosis tras tratamiento con balón superior al 50% ^7-10 . Los resultados del estudio GUIDE II ¹¹ sugieren que la consecución de un diámetro de la luz mayor de 2 mm por eco y un porcentaje de estenosis por área (relación entre área de la placa de ateroma y área del vaso) < 65% predicen un buen resultado a largo plazo, y permitirían seleccionar de una forma sencilla a aquellos pacientes que más se beneficiarían de la colocación de un stent . Finalmente, la idea generalizada de que tras la colocación de un stent se obtiene una luz similar al del tamaño del balón utilizado no es correcta, como se discutirá en el apartado siguiente. Esta limitación es particularmente importante en el campo del stent, ya que el principal predictor de reestenosis es la dimensión de la luz postintervención ^12-16 y los ultrasonidos son el mejor método actualmente disponible para valorar este parámetro.

¿QUÉ HEMOS APRENDIDO CON LOS ULTRASONIDOS EN EL CAMPO DEL STENT ?

La experiencia clínica con el uso de la ecografía intracoronaria en los últimos años ha permitido identificar a algunos subgrupos de pacientes en los que esta técnica es de especial utilidad. El uso de los ultrasonidos en la evaluación de las complicaciones o de los resultados subóptimos después de implantación de stent es una indicación establecida y una de las más frecuentes entre los grupos que disponen de esta técnica. Con relativa frecuencia, se observan imágenes de defecto de repleción de contraste inmediatamente proximal o distal al stent , de difícil interpretación, y que habitualmente se saldan con la colocación de otro stent con el consiguiente aumento de la tasa de reestenosis ^17-19 . La ecografía permite evaluar adecuadamente estas imágenes, que con frecuencia corresponden a placa de ateroma, infrarrepresentada por la angiografía, o a pequeñas fracturas de la placa que no requieren tratamiento por no comprometer la luz, y ocasionalmente a verdaderas disecciones que comprometen el resultado del procedimiento y que requieren tratamiento ²⁰ . Sólo la obtención de información suficiente permite actuar de forma adecuada. En el caso de lesiones difíciles de tratar con stent , como lesiones ostiales o bifurcadas, o cuando los stents son utilizados para tratar complicaciones como disecciones la ecografía resulta particularmente útil, pues, con relativa frecuencia, se observa que el stent no ha cubierto la zona a tratar, favoreciendo la posibilidad de reestenosis u oclusión aguda o subaguda.

Ocasionalmente, en lesiones de difícil acceso, el stent se desplaza parcial o totalmente desde el balón al cuerpo del catéter, implantándose sólo la parte distal de la prótesis al hinchar el balón, dejando la parte proximal del stent sin expandir (fig. 1). Con frecuencia la imagen angiográfica es adecuada por estar parte del stent implantado en la lesión, y por el efecto de la angioplastia con balón, siendo difícil ver la parte no expandida del stent por escopia. De nuevo, sólo la capacidad de visualizar directamente el stent y su expansión permite actuar de forma adecuada. Todos estos subgrupos son subgrupos de alto riesgo de resultados inadecuados en los que la ecografía tiene un especial valor, sobre todo porque muchas de estas complicaciones son inesperadas, y difíciles de evidenciar si no se realiza la exploración de forma rutinaria.

 

La información derivada de las imágenes con ultrasonidos ha modificado de forma esencial la técnica de implantación de stents y con ello ha permitido la generalización de su uso. Hace sólo unos años el uso del stent estaba limitado por una tasa de oclusión subaguda superior al 10% que condicionaba seriamente su utilización, y obligaba a un régimen antitrombótico severo y con un elevado número de complicaciones. Los estudios con ultrasonidos, esencialmente los realizados por el grupo del Dr. Colombo en Milán, permitieron evidenciar que la técnica de implantación de stents era inadecuada, con un 80% de los stents insuficientemente expandidos cuando se utilizaban presiones nominales del balón ²¹ . Esta información, y la constatación de que era posible mejorar la expansión de los stents con el uso de presiones de hinchado elevadas, dio paso a la reducción y simplificación del régimen antitrombótico y al descenso hasta ¾ 1% de la oclusión subaguda en procedimientos electivos, lo que posibilitó la generalización del uso del stent .

La cuestión relevante es si es necesario la utilización de los ultrasonidos si se emplean rutinariamente altas presiones de implantación del stent .

Respecto a la prevención de la oclusión subaguda existen algunos datos en la bibliografía que sugieren que el uso rutinario de los ultrasonidos podría ser de utilidad ²² . Sin embargo, en procedimientos electivos, la frecuencia de oclusión subaguda es tan baja que aun asumiendo que se pudiera prevenir, haría falta un estudio con un volumen de muestra tan amplio que prácticamente hace imposible su realización. Por otra parte, desde un punto de vista coste/beneficio sería difícil mantener el uso rutinario de un dispositivo para una complicación actualmente tan poco frecuente. Intentando comprender un poco mejor cuáles son los determinantes de la oclusión subaguda, en la era de las altas presiones, se ha realizado un registro multicéntrico, multinacional, bajo las siglas de POST (Predictors and Outcomes of Stent Thrombosis) en pacientes que habiendo sido estudiados con ecografía presentaban posteriormente una oclusión subaguda ²³ . Los principales hallazgos, en los stents que con posterioridad sufren una oclusión subaguda, fueron una mayor frecuencia de falta de aposición del stent (falta de contacto de la estructura de la prótesis y la pared vascular), así como de imágenes intra- stent sugestivas de trombo. Probablemente, el uso de la ecografía para disminuir la oclusión subaguda deba reservarse a subgrupos con mayor incidencia de este evento como aquellos en los que se implanta por complicaciones del procedimiento, o a aquellas lesiones situadas en segmentos arteriales de vital importancia para el paciente (único vaso permeable, tronco común izquierdo, etc.).

Quizá más relevante para esta discusión sea el uso de la ecografía intracoronaria para mejorar la expansión del stent . Es importante reseñar que el uso rutinario de altas presiones no asegura una expansión adecuada de la prótesis. La idea, generalizada en el mundo intervencionista, de que con el uso del stent a altas presiones y con un buen resultado angiográfico la luz dentro del stent es similar a la del tamaño del balón utilizado es errónea. A pesar del empleo rutinario de altas presiones se logran, como media, menos de tres cuartos de la luz teóricamente obtenible de acuerdo con el balón utilizado, debido en parte a subexpansión localizada del balón por la impedancia de la lesión, y en parte al retroceso elástico que los stents disminuyen pero no abolen completamente ²⁴ . Varias series de diversos centros ^25-27 han señalado que alrededor de la mitad de los stents implantados utilizando exclusivamente la angiografía como guía están subexpandidos si se toma como criterio adecuado de expansión que la luz dentro del stent sea al menos el 80% de la luz del segmento de referencia adyacente. En caso de considerar como criterio de adecuada expansión la obtención del 90% de la luz de referencia, sólo alrededor de un tercio lo cumplen. Es importante reseñar que diversos trabajos recientes señalan la utilidad de la ecografía aun después del empleo rutinario de altas presiones para mejorar los resultados de la implantación de la prótesis ^25,27,28 . En aquellos estudios como el MUSIC ²⁹ en el que se utilizó de forma rutinaria los ultrasonidos para guiar el procedimiento el porcentaje de stents insuficientemente expandidos bajó a un tercio del total. Aun en este subgrupo de pacientes en los que no es posible lograr un adecuada expansión del stent sería útil la realización de ecografía. En el caso de poder reconocerlos de antemano, por ejemplo, en lesiones calcificadas o con una gran carga de placa, podrían ser tratadas con aterectomía antes de la implantación de la prótesis. Datos del estudio SOLD (Aterectomía Direccional antes de Stent ) o datos del Washington Center sobre el tratamiento con aterectomía rotacional antes del stent sugieren que este abordaje es muy prometedor ^14,30 . La importancia de obtener una mayor expansión del stent con una mayor dimensión final de su luz viene corroborada por su directa correlación con la tasa de reestenosis en el seguimiento ^13,15,31 .

Una de las críticas para el empleo de la ecografía coronaria es la del mayor gasto que genera, no sólo por el precio del catéter de ultrasonidos, sino también por la necesidad de utilizar más balones para optimizar el resultado o nuevos stents para solventar problemas no visualizados por la angiografía. En nuestra propia experiencia, como en el estudio OPTICUS, comentado más extensamente en el último apartado, esto no es así. La angiografía infraestima de forma sistemática el verdadero tamaño del vaso. El estudio basal con ultrasonidos permite determinar con exactitud el verdadero tamaño del vaso, y elegir como primer balón el de mayor tamaño que la arteria puede aceptar sin riesgo de rotura. En el estudio OPTICUS los stents se implantaban guiados por angiografía o por ecografía intracoronaria de forma aleatorizada, y el número de balones o de stents utilizado en los dos grupos no fue diferente ³² . Otra crítica frecuente al uso de la ecografía coronaria es la de prolongar el procedimiento. El examen con ultrasonidos en sí mismo no prolonga más de cinco minutos el procedimiento en cualquier centro con experiencia en este tipo de exploración. Sin embargo, con frecuencia se alarga el procedimiento por la necesidad de solventar alguna complicación o un resultado subóptimo, no evidenciado por la angiografía. Aun así, difícilmente puede considerarse una desventaja el alargar un procedimiento, si el resultado final es mejorar su resultado.

EVIDENCIA INDIRECTA A FAVOR DEL USO DE LOS ULTRASONIDOS DE FORMA RUTINARIA EN LA IMPLANTACION DEL STENT

Es obvio que se pueden obtener buenos resultados con stent sin utilizar ultrasonidos. Asimismo, no es discutible que algunos subgrupos de pacientes (fig. 1) no pueden ser adecuadamente tratados sin tener una técnica diagnóstica lo suficientemente sensible como es la ecografía. La pregunta pertinente es si el uso rutinario de esta técnica está justificado por un mejoría general de los resultados.

Mientras no exista un método probado, capaz de disminuir el grado de proliferación intimal de una forma segura, el mejor método de prevención de reestenosis seguirá siendo la obtención del mejor resultado posible, con la mayor dimensión de la luz. Los estudios BENESTENT y STRESS ^4,5 demostraron que, en lesiones favorables, la reestenosis del stent es más baja que la de la angioplastia con balón, situándose entre el 22 y el 32%. Estudios más recientes han señalado tasas de reestenosis ligeramente menores, y se supone que con técnicas agresivas de implantación la tasa de reestenosis en lesiones favorables podría estar entre el 15 y el 25% ^17,19,33,34 . Es de destacar que dos de los estudios que han señalado una tasa de reestenosis más baja han sido el MUSIC y el WEST-2, en donde los ultrasonidos se emplearon de forma rutinaria, con unos criterios ecográficos a alcanzar durante la implantación. En ambos ensayos el objetivo era similar y consistía, de forma esquemática, en la obtención de un área luminal dentro del stent >= 90% del área del segmento de referencia o mayor de 9 mm ² en términos absolutos. El estudio WEST-2 ³⁵ es un registro multicéntrico, multinacional con el stent de Multilink en 165 lesiones en vasos >= 2,75 mm. Se logró una expansión óptima del stent por ecografía en el 73% de los casos con una baja incidencia de complicaciones. Estos resultados agudos se tradujeron en una reestenosis angiográfica a los 6 meses del 12,8%. Los resultados del estudio MUSIC ²⁹ son los mejores resultados reseñados en la bibliografía para un estudio de stent . Se trataron 161 lesiones con el stent de Palmaz-Schatz y se alcanzaron los criterios de ecografía prefijados en más de dos tercios de los casos. La necesidad de revascularización a los 6 meses fue del 4%, y la reestenosis angiográfica del 7,3%.

La única explicación lógica para esta menor tasa de reestenosis señalada por los estudios guiados por ecografía es la de haber obtenido unos mejores resultados agudos. Estos resultados son difíciles de obtener si sólo se emplea la angiografía como guía, porque como se ha señalado la angiografía no es capaz de predecir de una forma fidedigna la expansión del stent³⁶ . De hecho, la correlación entre la angiografía y la ecografía de las dimensiones de la luz intra- stent es relativamente pobre, en contraste con la aceptable correlación que se obtiene en los segmentos de referencia.

Finalmente, la relación entre los parámetros ecográficos y la tasa de reestenosis parece corroborarse en un artículo recientemente publicado por el grupo de Washington ¹⁵ . En este estudio, realizado en 382 lesiones tratadas con stent de Palmaz-Schatz, los mejores predictores del desarrollo de reestenosis en el seguimiento fueron la localización ostial de la lesión, y dos parámetros ultrasónicos: el porcentaje de estenosis por área (relación entre el área de la placa y el área total del vaso) y las dimensiones finales de la luz por ultrasonidos. Ningún parámetro angiográfico resultó seleccionado en el análisis multivariado.

UTILIZACION DE LOS ULTRASONIDOS DE FORMA RUTINARIA EN LA IMPLANTACION DE STENTS

Existen dos trabajos, cuyos resultados acaban de hacerse públicos recientemente, que estudian directamente la utilidad de la ecografía intracoronaria en la prevención de la reestenosis del stent .

El RESIST ³⁷ es un estudio pequeño, aleatorizado, en 155 pacientes, 79 pacientes en el grupo guiado por ultrasonidos y 76 en el guiado por angiografía. El área de la luz obtenida en el grupo guiado por ultrasonidos era significativamente mayor inmediatamente después del procedimiento así como en el seguimiento a los 6 meses (5,36 ± 2,81 frente a 4,47 ± 2,59 mm ² ; p = 0,03). Además, coincidiendo con resultados expuestos en apartados anteriores, estos autores identificaron también el área de la luz posprocedimiento como el único factor independiente predictor de reestenosis. La reducción en la tasa de reestenosis fue mayor del 20% en el grupo guiado por ultrasonidos comparado con el grupo angiográfico, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa por el bajo poder estadístico de este estudio, como reconocen los propios autores. Sorprendentemente, el trabajo fue diseñado para poder detectar diferencias >= 50% en la tasa de reestenosis, una hipótesis sorprendente si tenemos por ejemplo en cuenta que la reducción del riesgo de reestenosis del stent con respecto al balón es de alrededor del 30% ^4,5 .

El estudio CRUISE (Can Routine Intravascular Ultrasound Influence Stent Expansion?) ¹² es un subestudio del estudio STARS, no aleatorizado, diseñado para evaluar el impacto del uso rutinario de ultrasonidos no en la reestenosis angiográfica sino, más trascendente, en la evolución clínica de los pacientes. Consta de dos grupos, en uno el examen ultrasónico se realizaba de forma exclusivamente documental, y en el segundo grupo el procedimiento se guiaba de acuerdo a los hallazgos de la ecografía. En total se incluyeron 499 pacientes, 270 en el grupo guiado por eco y 229 en el grupo con sólo guía angiográfica. Como es de esperar las dimensiones de la luz en aquellos casos guiados por ultrasonidos fueron significativamente mayores, con una diferencia media de 0,7 mm ² . Pero lo más reseñable es que esto se tradujo en una reducción significativa de la necesidad de revascularización a los 6 meses del 40% (14,8% frente al 8,9%; p < 0,05).

Existen dos estudios aleatorizados diseñados específicamente para responder a la cuestión de si el uso rutinario de la ecografía intracoronaria es capaz de disminuir la tasa de reestenosis. El estudio AVID ( Angiography Versus Intravascular ultrasound-Directed stent placement ) ³⁸ es un estudio multicéntrico americano en 800 pacientes en los que la implantación del stent se guía por ultrasonidos o por angiografía de forma aleatoria. El estudio OPTICUS ( OPTimization with ICUS to reduce stent restenosis ) ³¹ , es un estudio multicéntrico europeo en 500 pacientes también aleatorizados a implantación de stent guiado por angiografía o ultrasonidos. No están disponibles los resultados definitivos de estos trabajos, aunque en el momento de escribir esta controversia información preliminar no publicada del OPTICUS parece reseñar una tasa de reestenosis similar en los dos grupos. En cualquier caso, y sea cual sea el resultado de estos estudios, hay que señalar que finalmente no se trata de estudios que comparan el uso de una técnica contra su no uso, sino, realmente, unos determinados criterios de adecuada expansión a alcanzar y la capacidad de los investigadores para hacerlo

Aunque la respuesta definitiva está todavía pendiente, la información preliminar de que disponemos sugiere que el uso rutinario de ultrasonidos para la implantación de stents pudiera traducirse en un beneficio clínico directo, algo verdaderamente notable para una técnica que no es terapéutica sino exclusivamente diagnóstica. En cualquier caso, en este tema, como en la mayoría de las preguntas clínicas en Cardiología, quizá un abordaje más pertinente sería identificar aquellos pacientes o lesiones que más se benefician del uso de esta técnica, y obviar su uso en pacientes co