Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La detección de trombos móviles en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) en las cavidades cardíacas derechas, aunque ha sido referida en distintos artículos 1,2 , es poco frecuente, aunque su diagnóstico es muy importante, ya que requiere una actitud terapéutica urgente debido a su elevada mortalidad 3 .
En estos casos, la ecocardiografía es considerada como la técnica diagnóstica de elección 4 , ya que la arteriografía pulmonar podría desencadenar un TEP fatal por la movilización del trombo mediante los catéteres 3 . Con el desarrollo de la ecocardiografía transesofágica (ETE), la sensibilidad para visualizar las cavidades derechas cardíacas y la parte proximal de la arteria pulmonar ha aumentado de forma significativa, permitiendo darle mayor utilidad diagnóstica a la técnica en esta patología 5,6 .
En el período de dos años hemos diagnosticado mediante ecocardiografía tres casos de trombos móviles en las cavidades cardíacas derechas en pacientes con sospecha de TEP y deterioro hemodinámico, siendo necesario en un caso realizar ETE para una adecuada visualización de los trombos.
CASOS CLINICOS
Caso 1
Paciente mujer de 33 años con antecedentes de metrorragias en los 2 últimos años en tratamiento hormonal e hirsutismo en estudio. Cinco meses antes del ingreso presentó síncope precedido de disnea motivo por el que consultó en urgencias de su hospital, siendo dada de alta con el diagnóstico de hipotensión ortostática. El día del ingreso presentó un nuevo síncope, por lo que consultó en urgencias encontrándose la paciente en situación de bajo gasto evidente. En la radiografía de tórax presentaba dilatación ligera de cavidades derechas y campos pulmonares anodinos. En el ECG se observaron taquicardia sinusal y descenso de 2 mm del ST en cara anterior. Se realizó ecocardiograma Doppler color objetivándose dilatación de ventrículo derecho (VD) y un gran trombo móvil de aspecto «serpentiginoso» en la aurícula derecha (AD), prolapsando a través de válvula tricúspide hacia VD. Ante el diagnóstico de TEP submasivo con compromiso hemodinámico se realizó trombólisis con estreptocinasa, mejorando clínicamente y desapareciendo la imagen del trombo con mejoría de la función ventricular derecha a las pocas horas (fig. 1).
Caso 2
Paciente varón de 34 años sin antecedentes personales de interés que ingresó en nuestro hospital por un episodio de abdomen agudo, siendo intervenido y diagnosticado de peritonitis secundaria a enfermedad de Crohn. A los 10 días del postoperatorio presentó dolor torácico pleurítico, disnea y fiebre. En el ECG presenta patrón S 1 Q 3 T 3 y se realizó gammagrafía pulmonar de perfusión que se informó como de mediana probabilidad para TEP. Se decidió realizar ecocardiagrama de urgencias objetivándose unas imágenes dudosas de masa en la AD, por lo que se realizó un ETE en el que se visualizaron un gran trombo móvil en la AD y presencia de trombos en el tronco de la arteria pulmonar (fig. 2).
Se realizó embolectomía de forma urgente con buena evolución posterior, persistiendo en la actualidad asintomático.
Caso 3
Paciente mujer de 72 años sin antecedentes personales de interés salvo colecistectomía hace años. A los 10 días del postoperatorio de una tumoración vesical y antes del alta presenta episodio brusco de dolor torácico, síncope y situación hemodinámica de bajo gasto. En el ECG presentaba taquicardia sinusal y alteraciones difusas de la repolarización y la radiografía de tórax en decúbito presentaba ligera cardiomegalia y campos pulmonares anodinos. Se realizó un ecocardiograma urgente objetivándose un gran trombo móvil en AD y VD. Se realizó embolectomía de urgencias con buen resultado, siendo la paciente dada de alta asintomática (fig. 3).
DISCUSIÓN
Antes del desarrollo de la ecocardiografía bidimensional, el diagnóstico pre mortem de los trombos en cavidades derechas era raro 7 . Con el desarrollo de la ecocardiografía transesofágica, la sensibilidad para visualizar dichas estructuras, así como la parte proximal de la arteria pulmonar, aumentó de forma llamativa, permitiendo darle mayor utilidad diagnóstica a la técnica en esta patología 5,6 . De hecho, en el segundo caso, al encontrarse los trombos en el tronco y en las ramas de arteria pulmonar (fig. 2), las imágenes obtenidas en el ecocardiograma transtorácico eran muy dudosas, por lo que se realizó ecografía transesofágica que confirmó el diagnóstico.
Aunque no parece muy frecuente, la prevalencia exacta de la identificación ecocardiográfica de trombos en cavidades derechas en pacientes con sospecha de TEP no está bien definida; en un estudio prospectivo realizado en 60 casos de sospecha clínica de TEP masivo, en el que se realizó ecocardiograma de forma inmediata, se detectaron trombos móviles en 10 casos (16%) 8 . En nuestra experiencia, no podemos precisar la frecuencia con la que se detectan trombos en cavidades derechas en pacientes con TEP masivo, puesto que no se trata de un estudio prospectivo y en muchos casos de sospecha de TEP no se solicita estudio ecocardiográfico; sin embargo, no pensamos que sea un hallazgo tan infrecuente, habiendo diagnosticado recientemente algunos casos más. Por ello, su frecuencia exacta debería ser precisada con un estudio multicéntrico prospectivo.
Este tipo de trombos tienen una apariencia ecocardiográfica muy característica, como una masa «serpenteante», de bordes irregulares, muy móvil, flotando libremente en la AD, sin puntos de anclaje y frecuentemente prolapsando a través de la válvula tricúspide al VD 3,9 . En la experiencia de algunos autores 3 este aspecto «serpentiginoso» es único de esta entidad, lo que ayudaría al diagnóstico diferencial con otras masas en esa localización. En 2 de nuestros 3 casos, las imágenes halladas en el ecocardiograma fueron idénticas a las descritas previamente (figs. 1 y 3).
Aunque estos casos sean poco frecuentes, su importancia radica en que la visualización ecocardiográfica de estos trombos en cavidades derechas es un marcador de inminente y frecuentemente TEP fatal 3 ; de hecho, nuestros tres pacientes presentaban signos clínicos de TEP masivo, con importante compromiso hemodinámico. Este hallazgo tiene una implicación diagnóstica trascendental y es que supone una contraindicación para la arteriografía pulmonar por el riesgo de movilización del trombo, e implica la realización de una medida terapéutica urgente (embolectomía o trombólisis) 3 , ya que se ha visto que la mortalidad en estos pacientes tratados médicamente (en general con heparina) es de un 50% 10 . En ninguno de los tres casos se realizó arteriografía pulmonar, y fueron tratados con trombólisis intravenosa en un caso y mediante embolectomía en los dos restantes al tratarse de enfermos con un antecedente de cirugía mayor en los días previos al TEP. En nuestra experiencia realizamos trombólisis intravenosa, salvo que exista una contraindicación para ella.
CONCLUSIONES
Aunque no parece ser un hallazgo muy frecuente la detección de trombos móviles en las cavidades derechas cardíacas, creemos necesaria la realización sistemática de un ecocardiograma, al menos en aquellos casos de sospecha de TEP grave con deterioro hemodinámico, ya que evitaría la realización de una arteriografía pulmonar que podría ser peligrosa y además permitiría realizar una medida terapéutica urgente, imprescindible en estos casos.