Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El papel de los antiagregantes antiglucoproteína (GP) IIb/IIIa en el tratamiento del síndrome coronario agudo es cada día más relevante. Tanto el abciximab como el tirofibán o la eptifibatida han mostrado buenos resultados clínicos en las series publicadas1.
Abciximab, fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3, inhibe la agregación plaquetaria evitando la unión del factor de Von Willebrand y de otras moléculas adhesivas al fibrinógeno en la zona del receptor de la GP IIb/IIIa de las plaquetas activadas. También bloquea la generación de trombina que sigue a la activación plaquetaria2.
La principal indicación de abciximab es la prevención del síndrome coronario agudo, sobre todo en pacientes que van a ser sometidos en breve a una terapia intervencionista3. Sus efectos adversos más relevantes son la hemorragia y la trombocitopenia4, que Berkowitz et al5 clasifican en 4 grupos progresivos según la reducción del recuento plaquetario. La trombocitopenia extrema aguda muestra un recuento de plaquetas inferior a 20.000/μl y su incidencia oscila entre el 2,4 y el 4% en distintas series6. Su origen es desconocido, aunque se aduce la aparición de anticuerpos monoclonales específicos de la GP IIb/IIIa o de anticuerpos IgG contra la murina de plaquetas activadas tras la segunda administración del fármaco7,8.
El propósito de nuestro estudio fue determinar la incidencia y analizar las complicaciones de la trombocitopenia aguda extrema secundaria al uso de abciximab en nuestro hospital.
PACIENTES Y MÉTODO
Entre enero de 1997 y enero de 2002 se registró, prospectiva y consecutivamente, a 375 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) en 436 lesiones, tratados con abciximab según el protocolo hospitalario. Se midieron las variables demográficas, clínicas y angiográficas, así como el recuento plaquetario 4 y 12 h después del inicio de la administración del fármaco. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y las cuantitativas como media ± desviación estándar o mediana. Con la prueba de Kruskal-Wallis se analizó la diferencia de hematocrito entre grupos. Los datos fueron procesados en el paquete estadístico SPSS, versión 9.0.
Se consideró que había trombocitopenia extrema aguda cuando el recuento era inferior a 20.000/μl.
Para el diagnóstico de la trombocitopenia se realizaron recuentos plaquetarios adicionales, utilizando 2 tubos separadores que contenían ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y citrato, respectivamente, así como un recuento manual para descartar la seudotrombocitopenia.
Las indicaciones de uso de abciximab se establecieron según el protocolo hospitalario:
-- ICP en presencia evidente de trombo o placa inestable, o situación de cierre de la arteria durante la realización de una angioplastia.
-- Pacientes diabéticos, en los que se realiza una angioplastia en el contexto de una angina estable o inestable9,10.
-- Reducción a corto plazo del riesgo del infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento médico convencional, que van a ser sometidos a una ICP precoz.
La dosis administrada fue de 0,25 mg/kg en un bolo intravenoso, 10-60 min antes de la intervención, seguido de infusión intravenosa continua de 0,125 μg/kg/min durante 12 h (hasta un máximo de 10 μg/kg/min).
Además de abciximab, todos los pacientes fueron tratados con 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) 2 h antes de la intervención y después diariamente. También se utilizó clopidogrel en el 99% de los pacientes (300 mg de carga, seguidos de 75 mg diarios) después de la intervención, hasta 1 mes, o ticlopidina (500 mg de carga, seguidos de 250 mg/12 h), en el caso raro de intolerancia al clopidogrel. Se administró heparina a todos los pacientes, la cual se ajustó al peso corporal mediante un bolo inicial 70 U/kg, para mantener un tiempo de coagulación activado entre 200 y 300 s.
RESULTADOS
Se registró a 375 pacientes con una edad media de 60,5 ± 8,2 años (mediana, 64 años). El 74% eran varones. En el 97% de los casos se implantó un stent (media de 1,25 stents/paciente). Las variables demográficas, los antecedentes y los datos angiográficos se exponen en la tabla 1. La fracción de eyección media fue del 56,3 ± 6,8%.
La media de todos los recuentos plaquetarios tras la administración de abciximab fue de 231.466 ± 47.000/μl. La media global de hematocrito fue del 35,7% (del 42% en pacientes no trombocitopénicos). La incidencia acumulada global de trombocitopenia fue del 11,5%. En la tabla 2 se muestran las incidencias acumuladas en los distintos grupos, así como el valor medio del hematocrito en cada uno de ellos. No hubo diferencias significativas entre grupos con relación al hematocrito.
En nuestra serie sólo tuvimos 4 casos de trombocitopenia aguda extrema, lo que supuso una incidencia de 1,1%. Los 4 eran varones con un recuento de plaquetas previo a la administración de abciximab dentro de la normalidad y cuya evolución, necesidades de concentrados de plaquetas y tiempo de recuperación de la trombocitopenia se indican en la tabla 3.
Las complicaciones hemorrágicas no fueron relevantes: 2 de los pacientes presentaron un hematoma inguinal leve, 1 de los cuales tuvo una epistaxis ocasional. Sólo uno precisó una transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes. Ninguno de ellos presentó inestabilidad hemodinámica ni necesidad de fármacos vasoactivos.
DISCUSIÓN
La trombocitopenia secundaria a abciximab es un efecto secundario infrecuente y relacionado con el riesgo de hemorragia. La incidencia de trombocitopenia severa, descrita en un reciente metanálisis11, fue del 1%. La incidencia de trombocitopenia extrema aguda en las distintas series oscila alrededor del 0,7%4,5,12-14, valor próximo al 1,1% de nuestro estudio.
Algunos autores identificaron como factores de riesgo de trombocitopenia secundaria a abciximab la edad > 65 años, el peso < 90 kg, así como el recuento plaquetario antes de la intervención < 200.000/μl11. En nuestra serie, el único factor coincidente era el peso, lo cual carece de relevancia.
Las complicaciones hemorrágicas graves no son usuales en este tipo de trombocitopenia extrema aguda, según numerosos estudios11,15. Así, en nuestros pacientes sólo registramos 2 hematomas inguinales leves, 1 de ellos con epistaxis. Por tanto, las complicaciones hemorrágicas fueron leves y sin repercusión clínica, aunque ello supuso un seguimiento estrecho de los signos de sangrado y una estancia prolongada en nuestra unidad, por encima de la media de los IPC programados. Hubo una especial precaución en no aumentar los riesgos de hemorragia, de modo que se evitaron las punciones intramusculares y las canalizaciones venosas. Los introductores arteriales se retiraron con compresión manual y de pesas.
Otros trabajos demuestran un aumento de las necesidades de transfusión de plaquetas y otros hemoderivados basándose en el sangrado, el período de resolución y el grado de trombocitopenia5,11,14,16. De nuestros pacientes, 3 precisaron, según estos indicadores, un aporte importante de concentrados de plaquetas (tabla 3). El caso restante no presentó sangrado objetivable ni descenso del hematocrito, y no recibió transfusión plaquetaria pese al grado de trombocitopenia. Recientemente se ha descrito un caso de hemorragia cerebral masiva asociada a una trombocitopenia extrema aguda (4.000/μl) tras 90 min de tratamiento con abciximab en un paciente sometido a angioplastia por un IAM13.
El manejo de la trombocitopenia secundaria a abciximab es una cuestión controvertida, y parece que la transfusión plaquetaria y la suspensión inmediata del medicamento son las medidas más efectivas15; la suspensión de otros tratamientos antiagregantes es controvertida. Se está investigando la administración de corticoides17 junto con la transfusión plaquetaria, lo que permitiría readministrar el fármaco o la utilización de otros anti-GP IIb/IIIa.
En nuestra experiencia, la transfusión plaquetaria y la interrupción del abciximab, así como de otras medicaciones con potencial riesgo de sangrado (heparina, ASS, ticlopidina y clopidogrel), han reducido y aminorado las complicaciones hemorrágicas, y la fase de resolución no ha sido mayor que la referida en la bibliografía, de 3 días a 1 semana12,15. Para ello, realizamos un estrecho control del recuento plaquetario y del hematocrito hasta la fase de resolución.
La seudotrombocitopenia, causante de más de la tercera parte (36%) de la disminución del recuento plaquetario en pacientes sometidos a ICP18, fue diferenciada de la verdadera trombocitopenia, como se ha señalado en el apartado Pacientes y método.
Las trombocitopenias tipo I y II inducidas por heparina deben tenerse en cuenta al administrar este fármaco concomitantemente a abciximab. Sin embargo, raras veces surgen antes de las 24 h tras la exposición, favorecen la aparición de trombosis, aparecen anticuerpos específicos contra la heparina y la resolución del cuadro es más tardía19,20.
La incidencia de trombocitopenia por el uso concomitante de abciximab, ticlopidina y clopidogrel no está lo suficientemente estudiada. Mientras que la ticlopidina no aumenta la incidencia de trombocitopenia, el clopidogrel parece que sí lo hace21.
Asimismo, parece segura la sustitución de abciximab por eptifibatida22 o tirofibán23 en los casos de trombocitopenia secundaria al primero y necesidad de un anti-GP IIb/IIIa22,23.
Los 4 casos fueron comunicados al comité de farmacovigilancia de nuestro hospital para obtener una referencia más real de la incidencia de trombocitopenia en la práctica diaria. Establecimos en nuestro protocolo la realización de un hemograma a las 2 h del inicio de la administración con abciximab para un diagnóstico precoz de la trombocitopenia.
Correspondencia: Dra. R. Aragonés Manzanares.
Hospital Universitario Carlos Haya. Unidad de Cuidados Intensivos.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga. España.
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