Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La estenosis aórtica calcificada (EAC) es una enfermedad muy prevalente, cuya incidencia se incrementará en los próximos años debido al envejecimiento de nuestra población. El 2% de la población mayor de 65 años tiene EAC franca1, que hoy es la causa más frecuente de cirugía cardiaca en el adulto2. Es frecuente encontrar publicaciones sobre determinados aspectos de la cirugía de la EAC3-5, pero la revisión sistemática de los aspectos relacionados con el tratamiento quirúrgico de la enfermedad en sí misma son mucho menos frecuentes6-8 e incluyen a pacientes que probablemente posean un perfil clínico diferente de los que nos encontramos actualmente.
Pretendemos describir en una serie actual las características clinicoquirúrgicas y los resultados a corto plazo de la cirugía de la EAC.
MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo de 238 pacientes consecutivos intervenidos entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2003 con el diagnóstico de EAC severa (área valvular aórtica < 1 cm2 y/o un gradiente valvular medio por Doppler > 50 mmHg), excluidos los pacientes reumáticos, con prótesis aórtica y con insuficiencia aórtica grave.
Se revisaron las historias clínicas para la obtención de las variables demográficas, clínicas, ecocardiográficas y de procedimiento quirúrgico (tabla 1). Se consideró muerte hospitalaria la ocurrida dentro de los 30 días siguientes al acto quirúrgico o antes del alta. Se calculó el EuroSCORE9 y se estimó la mortalidad esperada10. El seguimiento medio fue de 18 (intervalo, 0,07-44) meses, completado en 236 (99%) pacientes.
Las variables se resumen como la media ± desviación estándar o porcentaje. La significación estadística se establece en 0,05. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante el test de Mann-Whitney y el test de la χ2 según procediera. La determinación de las variables asociadas a la mortalidad hospitalaria y en el seguimiento se realizó mediante regresión logística múltiple y regresión de Cox, respectivamente, ajustadas para la edad, el sexo y la fracción de eyección. La introducción de las variables en los modelos se realizó paso a paso; se incluyeron las variables (tabla 1) con p < 0,1 en el análisis univariable y se mantuvieron en el modelo las variables con p < 0,05.
RESULTADOS
El 73% de los pacientes tenían alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE > 6). En un 39,1% se programó cirugía adicional a la sustitución valvular aórtica: derivación aortocoronaria, 43 (18%) pacientes; cirugía de aorta torácica, 33 (13,9%; operación de Bentall-Bono, 13; tubo protésico, 5; aortoplastia, 15); cirugía mitral, 10 (4,2%), y cirugía de aorta torácica más derivación coronaria, 7 (2,9%). En 7 pacientes se realizó cirugía no programada (derivación aortocoronaria, 3 pacientes; cirugía mitral, 2; aortoplastia, 2). Se utilizaron técnicas para la consecución de una mayor área protésica en 37 (15,5%) pacientes: prótesis sin soporte en 15, prótesis supraanular en 18 y ampliación de anillo en 4.
La mortalidad hospitalaria fue del 7,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,2-11,1). La mortalidad esperada fue del 9,1% (IC del 95%, 8,1%-10,1%; p = 0,008). Las variables asociadas con la mortalidad se resumen en la tabla 2. En el análisis multivariable, sólo la realización de derivación aortocoronaria electiva (p = 0,019) y la necesidad de contrapulsación aórtica para la salida de circulación extracorpórea (p < 0,001) mantuvieron la significación estadística.
Durante el seguimiento fallecieron 23 pacientes. En el análisis univariable, las variables asociadas a la mortalidad durante el seguimiento fueron: derivación aortocoronaria electiva (p = 0,091), antecedentes de enfermedad neurológica (p = 0,045) y diámetro protésico < 21 mm (p = 0,047). Las tres variables mantuvieron la significación en el análisis multivariable (tabla 3).
DISCUSIÓN
La EAC es actualmente la principal indicación para la cirugía cardiaca en nuestro medio. Nuestro estudio muestra, como otras series quirúrgicas recientes7, que estos pacientes presentan un perfil clínico complejo: un 40% necesitó cirugía adicional a la sustitución valvular aórtica y el 75% tenía elevado riesgo quirúrgico (EuroSCORE > 6).
Así, y de acuerdo con lo ya publicado11-13, la mortalidad hospitalaria de nuestra serie no resulta desdeñable. La única variable preoperatoria asociada a la mortalidad hospitalaria fue la necesidad de revascularización coronaria. Éste es un hallazgo habitual en todas las grandes series y registros11-13 y se relaciona con la complicación de la técnica quirúrgica y el perfil clínico más adverso de los pacientes con afección coronaria. El hecho de que en nuestro estudio y en otros14 la revascularización coronaria se mantenga como variable asociada al pronóstico entre los pacientes supervivientes al acto quirúrgico confirma la importancia de dicho perfil clínico. Algunos autores han propuesto una terapia híbrida con angioplastia coronaria previa a la cirugía valvular15. Esto sería más defendible en pacientes con otros predictores de escasa supervivencia postoperatoria.
Un subgrupo particular de pacientes es el de los que precisan cirugía por dilatación de la aorta ascendente. En nuestra serie, la cirugía en estos pacientes presenta una mortalidad equiparable a la sustitución valvular aislada, probablemente en relación con que hubiera pacientes más jóvenes con válvula aórtica bicúspide y la concentración de estos procedimientos en unos pocos cirujanos.
Consideramos importante el análisis de los resultados a corto plazo, ya que aportan una información adicional que puede resultar muy relevante en la toma de decisiones. Habitualmente las decisiones quirúrgicas se establecen con base en los datos de mortalidad hospitalaria; pensamos que nuestros hallazgos también deberían incluirse en el proceso de decisión, especialmente en pacientes añosos y no demasiado sintomáticos. En nuestro estudio, el pronóstico a corto plazo está determinado por los antecedentes de enfermedad neurológica o la implantación de una prótesis pequeña. Esto último concuerda con los resultados de estudios recientes sobre la discordancia prótesis-paciente5 y justifica los esfuerzos por conseguir mayores áreas protésicas efectivas y la detección prequirúrgica de anillos valvulares pequeños.
Las principales limitaciones del estudio son su carácter retrospectivo, el tamaño relativamente pequeño de la muestra y que la serie sea de un centro único. Por otra parte, el uso del diámetro protésico es sólo un sucedáneo de la valoración del área protésica y de la posible discordancia prótesis-paciente.
Concluimos que, actualmente, los pacientes de nuestro medio que son intervenidos de una EAC severa presentan un perfil clínico de alto riesgo quirúrgico. En un 40% de los casos se precisa cirugía cardiovascular asociada a la sustitución valvular aórtica. Se necesita con frecuencia (20%) revascularización coronaria, que tiene un fuerte impacto en los resultados a corto plazo. Esto debe valorarse para establecer la relación riesgo/beneficio de la cirugía, especialmente en pacientes ancianos o poco sintomáticos.
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Correspondencia: Dr. F. González-Vílchez.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander. Cantabria. España.
Correo electrónico: cargvf@humv.es
Recibido el 24 de agosto de 2006.
Aceptado para publicación el 25 de junio de 2007.