Tratamiento fibrinolítico de un trombo en la aurícula derecha que causa una embolia pulmonar grave

INTRODUCCIÓN

Se ha descrito que aproximadamente en un 15% de los pacientes con embolia pulmonar se pueden demostrar trombos en la aurícula derecha en una evaluación ecocardiográfica inicial ¹ . La detección de estos trombos, aparte de condicionar un mal pronóstico, ha suscitado controversia sobre diferentes tratamientos a efectuar: anticoagulación, cirugía o extracción con catéteres ² . Recientemente se han publicado descripciones de casos tratados con trombolíticos que han aportado una mayor polémica ³ , aunque la bibliografía actual parece favorecer este enfoque terapéutico ^4-7 . A continuación se describe el caso de un paciente con embolia pulmonar grave y trombo móvil en la aurícula derecha tratado con éxito con activador tisular del plasminógeno.

CASO CLÍNICO

Varón de 71 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial detectada hace 11 años y tratada con un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) e hipercolesterolemia controlada con estatinas. Acudió al hospital por presentar desde hacía 3 días una molestia retrosternal opresiva y disnea en relación a pequeños esfuerzos. En la exploración física inicial se observó a un paciente en buen estado general, con presión arterial (PA) de 125/80 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) de 80 lat/min. Se auscultaban tonos cardíacos rítmicos sin soplos y ligeros estertores crepitantes en las bases pulmonares. El abdomen era blando y depresible, sin visceromegalias y no presentaba signos de tromboflebitis en las extremidades inferiores. En el ECG se observaban ritmo sinusal y onda T positivo-negativa de V1 a V3. La radiografía de tórax evidenció un aumento del tamaño de la silueta cardíaca, elongación aórtica y campos pulmonares normales. Se constató una glucemia de 4,7 mmol/l, creatinina de 183 µmol/l, pruebas de coagulación basales normales y la siguiente gasometría: pH 7,43, paCO ₂ 38, paO ₂ 55. El paciente estaba asintomático en reposo e ingresó para observación. A las 24 h del ingreso presentó disnea intensa y cianosis. Se sospechó una embolia pulmonar, por lo que se inició tratamiento anticoagulante con heparina sódica. Un ecocardiograma practicado en este momento evidenció una gran dilatación de cavidades derechas con una enorme masa intrauricular derecha, muy móvil, que entraba y salía del ventrículo derecho, indicativa de trombo con forma de serpiente (fig. 1).

Fig. 1. Importante trombo redondeado en el interior de la aurícula derecha (A), que en la imagen sucesiva (B) se despliega y puede observarse perfectamente su forma en cinta o serpiente, extremadamente móvil.

La gammagrafía pulmonar confirmó que existía un embolismo pulmonar grave, con una práctica ausencia de perfusión del pulmón derecho y una notable disminución de la perfusión de parte del pulmón izquierdo. El paciente fue tratado con activador tisular del plasminógeno (rt-PA) (100 mg por vía intravenosa administrados en una hora), presentando tras la trombólisis una importante mejoría clínica. En un nuevo ecocardiograma practicado unas horas después se observó una completa resolución del trombo detectado previamente en la aurícula derecha, así como una notable disminución del tamaño de las cavidades derechas. Una nueva gammagrafía pulmonar confirmó una importante mejoría en la perfusión pulmonar. El paciente fue tratado con heparina sódica intravenosa durante 10 días y posteriormente con dicumarínicos orales. A las 2 semanas del inicio de este cuadro el paciente refirió sensación de tensión y edema en pierna izquierda. Una flebografía con contraste confirmó una trombosis venosa profunda con afectación de vena poplítea y femoral superficial izquierda. Cinco meses después, el paciente no presentaba edemas en extremidades inferiores y realizaba una vida activa, sin síntomas.

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista ecocardiográfico pueden distinguirse dos tipos fundamentales de trombos en la aurícula derecha: aquellos con morfología de serpiente o gusano, muy móviles, y los no móviles, más inespecíficos, semejantes a los observados en la aurícula izquierda ¹ . Esta distinción es importante, ya que conlleva aspectos que sugieren su diferente etiología, su curso evolutivo, pronóstico y probablemente condicionan su tratamiento ² . En concreto, los trombos móviles y con aspecto de serpiente se cree que provienen de la migración de trombos situados en el sistema venoso profundo y que su aspecto delgado y alargado sería debido al molde que le proporciona el conducto venoso en su formación ¹ . En nuestro caso, la evaluación inicial del paciente no hizo sospechar una trombosis venosa profunda inicial, por lo que el hallazgo ecocardiográfico fue una sorpresa. Sin embargo, durante el curso evolutivo del cuadro clínico, y a pesar de tratamiento anticoagulante iniciado muy precozmente, fue evidente una clínica de trombosis venosa profunda en la pierna derecha, que después fue confirmada con angiografía. Estos trombos móviles no se suelen asociar a cardiopatía y por su naturaleza de «trombo en tránsito» la incidencia de embolismo pulmonar grave es muy importante. El paciente descrito presentaba un importante tromboembolismo pulmonar según la clínica y la gammagrafía pulmonar, que además condicionaba probablemente un aumento brusco e intenso de la poscarga del ventrículo derecho que explicaba la importante dilatación de las cavidades derechas ⁸ . La dilatación del ventrículo derecho detectada precozmente en el curso evolutivo de un embolismo pulmonar se asocia a defectos gammagráficos en la perfusión pulmonar en más del 30% de los casos y esto confiere una mayor riesgo de recurrencias y mortalidad ⁸ . Además, se ha descrito también que los trombos en tránsito localizados en la aurícula derecha constituyen, en general, un marcador ecocardiográfico de embolismo pulmonar de muy alto riesgo y mortalidad, aunque está por aclarar si éste es un factor pronóstico independiente al bien establecido que es la disfunción del ventrículo derecho ² . En efecto, en el contexto de un cuadro clínico de embolia pulmonar, la detección de trombo en la aurícula derecha podría presagiar una recurrencia con el consiguiente agravamiento de la clínica y el incremento de la mortalidad. Esta elevada mortalidad ocurre tanto con tratamiento médico (anticoagulación) como con cirugía. En los últimos años han aparecido algunas descripciones de casos tratados con fibrinolíticos con resultados contradictorios ³ , aunque en general positivos ^4-7 . Nuestro paciente fue tratado con rt-PA y experimentó una importante mejoría clínica que coincidió con la desaparición del trombo en las cavidades derechas, con una disminución notable del tamaño del ventrículo derecho, y una mejoría en el patrón de perfusión isotópico pulmonar. Son necesarias más descripciones de trombos en la aurícula derecha tratados con trombolíticos o de una serie prospectiva que compare esta opción con otra modalidades terapéuticas para poder recomendar un uso más generalizado de este tratamiento. En ausencia de otros resultados, la descripción de nuestro caso anima al empleo de trombolíticos en el contexto de embolia pulmonar y trombo en aurícula derecha detectado ecocardiográficamente.