Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Actualmente, la angioplastia primaria es el tratamiento más eficaz del IAM, especialmente en pacientes de alto riesgo1,2. Mediante esta estrategia de reperfusión se consigue una recanalización coronaria en alrededor del 95% de los casos y un flujo de grado TIMI 3 en más del 80%, incluso en pacientes desfavorables1-3. En la mayor parte de los pacientes con IAM, éste se produce por la oclusión trombótica aguda de la arteria coronaria4, hecho clave en el tratamiento intervencionista del IAM. El trombo intraluminal puede embolizar distalmente durante la angioplastia, con lo que se puede comprometer el flujo distal5. Además, la presencia de trombo intraluminal puede contribuir al fracaso angiográfico de la angioplastia6 y favorecer la reoclusión del vaso7. Por tanto, la extracción del trombo intracoronario previamente a la dilatación y/o a la implantación de stent podría ser de utilidad en los pacientes con IAM tratados mediante angioplastia primaria. Con el objeto de minimizar el efecto perjudicial del trombo intraluminal sobre los resultados de la angioplastia se han utilizado algunos dispositivos para su fragmentación y/o extracción8-12. Recientemente se ha comercializado el dispositivo X-Sizer con esta finalidad, aunque la experiencia en su utilización es escasa. En este trabajo se describe nuestra experiencia inicial con 4 pacientes con IAM a los que se realizó extracción intracoronaria de trombo mediante este dispositivo.
PACIENTES Y TRATAMIENTO
La población está formada por 4 pacientes con IAM de menos de 12 h de evolución (tiempo medio de evolución 173 ± 51 min) que fueron tratados mediante angioplastia primaria y dispositivo X-Sizer. Todos presentaban dolor torácico > 30 min de evolución, asociado a elevación del segmento ST de más de 1 mm en al menos 2 derivaciones del electrocardiograma. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento trombolítico previo. Dos enfermos tenían disfunción ventricular izquierda y sólo uno presentaba signos de insuficiencia cardíaca al inicio del procedimiento. La edad media fue 63 ± 11 años (rango, 52-77), y los cuatro eran varones. La prevalencia de los diferentes factores de riesgo fue: tabaquismo 100%, hipertensión arterial 50%, diabetes 25% e hipercolesterolemia 25%. El número de vasos enfermos por paciente fue 1,5 ± 1,0. Ninguno tenía infarto previo o antecedentes de angioplastia o cirugía de derivación coronaria. En 2 pacientes, el infarto era de localización anterior, y en los otros dos, de localización inferior. El pico de creatinfosfocinasa fue de 2.081 ± 1.824 U (fracción MB 341 ± 323). En la tabla 1 se exponen las características angiográficas de cada paciente.
El cateterismo se realizó a través de la arteria femoral derecha, con un introductor de 8 Fr. En primer lugar se cruzó la obstrucción coronaria con la guía de angioplastia (Balance Middle Weitgh en todos los casos) para realizar la aspiración del trombo intraluminal con posterioridad. El dispositivo X-Sizer (EndiCOR Medical Inc., San Clemente, CA, EE.UU.) consiste en un eje de catéter recubierto, hidrofílico, con 2 luces, conectado a un módulo de control manual (fig. 1). La luz interior del catéter contiene un cable hueco con un cortador helicoidal dentro de la punta distal. La luz exterior es la vía por la que el material intracoronario es extraído por aspiración al vacío. Cuando es utilizado, el cortador es girado a aproximadamente 2.100 rpm por el motor, el cual es alimentado por una batería alcalina de 9 voltios. Además de rotar el cortador helicoidal, el cable hueco de torsión provee el lumen a través del cual se coloca una guía coronaria estándar. El módulo de control de mano contiene el motor, la batería, los circuitos, los indicadores y varias válvulas para la remoción por aspiración al vacío de desechos trombóticos. La punta helicoidal cortadora desmenuza el material oclusivo dentro del alojamiento de la punta del catéter, y la función de aspiración al vacío extrae los desechos extirpados. El catéter es compatible con adaptadores de brazo hemostáticos coronarios estándar con una abertura mayor de 2,2 mm (0,086 pulgadas), guías coronarias de 0,36 mm de diámetro (0,014 pulgadas) y catéteres guía coronarios con un diámetro interno mayor de 2,2 mm (0,086 pulgadas).
Fig. 1. Esquema del dispositivo X-Sizer.
El material extraído correspondía macroscópicamente a trombo en todos los casos. Tras la aspiración del material trombótico se implantó stent coronario electivo en todos los casos (directamente en 3 pacientes y tras dilatación con balón en uno). En los 4 casos se obtuvo éxito angiográfico, con flujo final TIMI 3 (fig. 2). Los 4 pacientes cursaron sin complicaciones y fueron dados de alta. El introductor arterial se retiró manualmente 6-8 h después de la finalización del procedimiento.
Fig. 2. Paciente con infarto de miocardio de localización inferior que demostró una oclusión completa de la coronaria derecha en la coronariografía inicial (A). Tras atravesar la oclusión con la guía de angioplastia, fue tratado mediante el dispositivo X-Sizer (B). En la figura C se observa el resultado tras la trombectomía. Posteriormente se implantó un stent coronario (D).
Los pacientes recibieron 10.000 U de heparina al inicio del procedimiento. Como tratamiento antiagregante, todos los pacientes recibieron ácido acetilsali-cítico (500 mg i.v. inicialmente, y con posterioridad 200 mg diarios) y clopidogrel (dosis de carga de 300 mg inmediatamente tras la finalización del procedimiento, y posteriormente dosis de mantenimiento de 75 mg diarios durante 4 semanas).
DISCUSIÓN
La angioplastia primaria constituye la mejor opción terapéutica en el IAM1,2. Sin embargo, la presencia de abundante contenido trombótico puede, en primer lugar, dificultar la obtención de un resultado angiográfico satisfactorio6. En segundo lugar, puede embolizar distalmente durante el procedimiento: los efectos de esta embolización son comparables a los que ocurren en el embolismo primario13 y están relacionados con el tamaño de las partículas embolizadas. Cuando es importante puede producirse una oclusión de las ramas intramurales y aumentar así el área del infarto o incluso favorecer la aparición de nuevos episodios de necrosis y, por tanto, incrementar el grado de disfunción ventricular. Cuando las partículas son de pequeño tamaño pueden obstruir la microcirculación coronaria. En algunos pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria no se produce una perfusión miocárdica adecuada, a pesar de obtenerse un flujo coronario angiográficamente óptimo, de grado TIMI 3, teniendo estos pacientes peor pronóstico14; la embolización distal de pequeñas partículas de material trombótico en la microcirculación coronaria podría tener algo que ver en la fisiopatología de este fenómeno. La embolización distal puede, por último, comprometer la circulación colateral.
En tercer lugar, la presencia de abundante contenido trombótico puede favorecer la reoclusión de la angioplastia y la trombosis del stent7.
Por tanto, la aspiración del trombo intracoronario previamente a la dilatación de la arteria responsable y/o a la implantación de stent podría ofrecer algunas ventajas al poder, teóricamente, facilitar los resultados de la angioplastia y la implantación de stent y reducir el riesgo de embolización distal y de reoclusión del vaso. Sin embargo, la experiencia sobre la tromboaspiración en el contexto del IAM es muy limitada. Existen algunas experiencias con algunos dispositivos que se han utilizado para lisar y/o extraer el trombo intraluminal. La fibrinólisis intracoronaria, aunque puede contribuir a la desaparición del trombo, puede favorecer la embolización. El catéter de extracción transluminal (TEC, transluminal extraction catheter) está diseñado para cortar y aspirar el material trombótico y la placa de ateroma8. Este dispositivo, sin embargo, requiere una preparación relativamente compleja, precisa un introductor de 10 Fr y no ha demostrado ofrecer ninguna ventaja sobre la dilatación con balón. El AngioJet (POSSIS Medical, Inc., Minneapolis, Minnesota) ha sido empleado en algunas series de pacientes con IAM. En un estudio reciente con 115 pacientes con IAM tratados con el dispositivo AngioJet se obtuvo una tasa de éxito del 92%; sin embargo, ocurrió embolización distal en el 12%, fenómeno de no reflujo sostenido en el 5% y perforación coronaria en el 3%11. El dispositivo X-Sizer presenta, como ventaja en primer lugar, el hecho de ser menos rígido y por tanto de producir, presumiblemente, menos daño en la pared del vaso. Por otra parte, su manejo es bastante sencillo y sin consola. En esta reducida serie de pacientes se utilizó el dispositivo X-Sizer con éxito y sin complicaciones. Sin embargo, es necesario realizar estudios con series amplias para establecer si este dispositivo puede ser utilizado y en qué subgrupos concretos de pacientes con IAM. Por otra parte, deberán realizarse estudios comparativos con la angioplastia con balón para determinar si su utilización puede mejorar los resultados de los pacientes tratados con angioplastia primaria.
Correspondencia: Dr. E. García. Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid. Recibido el 13 del julio del 2000. Aceptado para su publicación el 4 de octubre del 2000.