Seudoaneurisma de ventrículo izquierdo con fístula a ventrículo derecho tras la corrección de una comunicación interventricular postinfarto

INTRODUCCIÓN

La rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo es una complicación de los infartos agudos de miocardio que ocurre aproximadamente en el 4% de los mismos ¹. En raras ocasiones la sangre que abandona la cavidad del ventrículo es contenida por adherencias pericárdicas ². Surge así una neocavidad aneurismática denominada seudoaneurisma o falso aneurisma ventricular, cuya pared está formada por coágulos y pericardio que impide la progresión del hemopericardio a taponamiento cardíaco.

Pero los seudoaneurismas no se producen únicamente como complicación del infarto agudo de miocardio, sino también tras la cirugía cardíaca, traumatismos cardíacos y endocarditis ³, presentando en estos casos comportamientos discretamente diferentes.

Presentamos un caso de seudoaneurisma de ventrículo izquierdo en posición inferobasal con fístula a ventrículo derecho que surgió tras la corrección de una comunicación interventricular postinfarto.

CASO CLÍNICO

Varón de 62 años con antecedentes de tabaquismo, hipercolesterolemia y claudicación intermitente de miembros inferiores que ingresó con un infarto inferior, en clase Killip I, no fibrinolisado. Presentó dos episodios de fibrilación ventricular primaria y a las 24 h del ingreso precisó implantación de marcapasos transitorio por bloqueo AV completo. A las 48 h se auscultó un soplo holosistólico grado IV/IV en el foco mitral irradiado a la axila, no presente previamente, realizándose una ecocardiografía, en la que se detectó una comunicación interventricular de localización inferior-basal. En el estudio hemodinámico urgente se objetivó una lesión del 95% del tercio medio de la coronaria derecha con mal lecho distal, discinesia inferoposterobasal con contractilidad global del ventrículo izquierdo moderadamente disminuida (41%), comunicación interventricular muscular inferobasal severa con flujo pulmonar/flujo sistémico 4,4/1. Este defecto septal se corrigió quirúrgicamente mediante la técnica de Dagget, presentando un postoperatorio sin complicaciones tras el cual fue dado de alta.

A los 10 meses ingresó en el servicio de cirugía vascular para valoración quirúrgica de su vasculopatía periférica, estando en clase funcional I de la NYHA. En el estudio preoperatorio se le detectó un soplo pansistólico multifocal. En ese momento, su ECG era de ritmo sinusal, con un intervalo PR de 0,18 ms, eje del QRS +72°, criterios de voltaje de crecimiento de ventrículo izquierdo, q y onda T invertida en II III y aVF. La radiografía de tórax era compatible con cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas y con leves signos de redistribución vascular. Ante estos hallazgos se le realizó una ecocardiografía (figs. 1-4) que demostró un tamaño de aurícula izquierda de 5 cm y un diámetro diastólico de ventrículo izquierdo de 6,7 cm, contractilidad global disminuida, seudoaneurisma inferior trombosado de 7 cm con boca de 5 cm. Del seudoaneurisma salía un trayecto fistuloso por la cara inferior del corazón que terminaba en la cara inferior del tercio medio del ventrículo derecho, produciendo comunicación entre ventrículo izquierdo y derecho; la válvula mitral presentaba una apertura de bajo gasto con insuficiencia ligera.

Dada la buena clase funcional y la probable elevada mortalidad quirúrgica se optó por tratamiento conservador. Tres años y medio después del diagnóstico el paciente no ha presentado descompensación de su situación cardiológica y, en el ecocardiograma, tanto la cavidad ventricular como la aneurismática no han variado sus diámetros, y la función sistólica no ha sufrido empeoramiento.

DISCUSIÓN

Los seudoaneurismas de ventrículo izquierdo son una complicación que se produce fundamentalmente después del infarto agudo de miocardio, y con más frecuencia después del infarto de cara inferior ⁴.

Para diagnosticar esta afección la clínica, la radiología y el ECG suelen ser bastante inespecíficos. La ecocardiografía es uno de los métodos más empleados para el diagnóstico, siendo los datos fundamentales en el eco bidimensional un espacio paraventricular libre de ecos unido a dicha cavidad ventricular por un cuello de unión, y una relación del diámetro máximo del cuello frente al diámetro máximo de la cavidad habitualmente menor de 0,5 ⁵. El Doppler es una ayuda en el diagnóstico al demostrar flujo anormal entre las dos cámaras ⁶.

Se han descrito otras etiologías, como la cirugía, los traumatismos cardíacos y la endocarditis. La afección quirúrgica más frecuentemente asociada con la formación de seudoaneurismas es el reemplazo valvular mitral (sobre todo con antecedentes de manipulación quirúrgica mitral previa como comisurotomía, etc.) y la aneurismectomía.

La etiología del seudoaneurisma ventricular es importante dado que, además de contribuir a la sospecha clínica, define un comportamiento característico. Los seudoaneurismas posquirúrgicos se pueden producir por dos mecanismos: por la infección de las suturas, lo que produce la dehiscencia de las mismas, o bien por la imposibilidad de un miocardio necrótico por un infarto previo, de mantener dichas suturas ⁷. En el primer caso el postoperatorio suele ser tórpido, con fiebre y demás datos de sepsis. En estos seudoaneurismas secundarios a la cirugía, en el ecocardiograma puede no observarse estrecho el cuello de unión (relación entre diámetros de 0,5), sino que cuando la zona de dehiscencia es amplia, el cuello del seudoaneurima ventricular se ensancha, pudiendo llegar a confundirse con un aneurisma verdadero ^7,8. En nuestro caso es difícil conocer el mecanismo de producción, aunque no hay ningún dato en el postoperatorio que apoye una infección; probablemente se produjo una rotura tardía contenida por adherencias pericárdicas debidas a la cirugía previa.

Una característica de los seudoaneurismas ventriculares poscirugía es la tendencia a fistulizar a territorios próximos. Se han descrito casos de fistulización al árbol bronquial produciendo hemoptisis ⁹, fístulas cutáneas, hematoma epigástrico pulsátil ¹⁰ e incluso fístulas cardiogástricas que provocan hematemesis y melenas ¹¹. Es ésta una rara causa de fistulización, destacando como otras etiologías de fístulas cardíacas las secundarias a traumatismos, endocarditis ^12,13 o las fístulas primarias por anomalías congénitas ¹⁴.

Nuestro caso se trata de un seudoaneurisma posquirúrgico, tras la corrección de una comunicación interventricular, con fistulización al ventrículo derecho provocando un cortocircuito izquierda-derecha. Se han descrito dos casos de seudoaneurismas tras la corrección de un defecto septal postinfarto ^15,16. A diferencia de nuestro caso, no se complicaron con la presencia de fístula. Ambos fueron reparados quirúrgicamente a los 3 y 5 años de la cirugía previa, respectivamente, no describiéndose complicaciones en el postoperatorio inmediato. Se ha publicado un caso similar al presente ¹⁷, que corresponde a un seudoaneurisma postinfarto inferior, complicado con fístula a ventrículo derecho. El diagnóstico se realizó en la fase precoz, interviniéndose con éxito.

Todavía existen controversias en cuanto al manejo del seudoaneurisma del ventrículo izquierdo. La cirugía es el tratamiento de elección en la fase aguda debido a su elevada mortalidad. Sin embargo, existen supervivencias prolongadas cuando se adopta una actitud conservadora en los seudoaneurismas diagnosticados tardíamente ^8,18.

La actitud en seudoaneurismas ventriculares con trayectos fistulosos casi siempre viene definida por el comportamiento clínico con el que la fístula se manifiesta (hemoptisis, hemotórax, etc.). No se ha publicado ningún caso con muerte súbita. Su riesgo quirúrgico es difícil de conocer, dada su infrecuencia y diversidad. Los casos documentados son aislados y no exentos de un probable sesgo, ya que es más fácil que se publiquen aquellos casos con buen resultado quirúrgico. De 19 casos registrados con seudoaneurisma y fístula, 13 superaron la intervención quirúrgica con éxito. Aunque el seudoaneurisma ventricular debe considerarse una entidad quirúrgica, en casos aislados creemos adecuado tener en cuenta otros factores: nuestro caso corresponde a un seudoaneurisma crónico, fistulizado a ventrículo derecho, en un paciente con cirugía cardíaca previa y con mala función ventricular residual. Dada la buena clase funcional del paciente y la presumible elevada mortalidad quirúrgica, se adoptó una postura conservadora, posponiéndose la intervención al caso de deterioro progresivo de su situación clínica, lo que no ha sucedido en tres años de seguimiento.

Fig. 1. Izquierda: ecocardiograma bidimensional desde proyección paraesternal en eje corto apreciándose la rotura de la pared inferoposterior del VI con el seudoaneurisma en dicha localización. Se puede apreciar un trombo en la pared posterior. Derecha: plano de dos cámaras apical en el que se observa el seudoaneurisma en posición inferobasal. AI: aurícula izquierda; PsA: seudoaneurisma; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Fig. 2. Izquierda: ecocardiograma bidimensional desde proyección subcostal en el que sólo se aprecia el seudoaneurisma y el comienzo del trayecto fistuloso (F) en su localización más inferior, donde no se observa un trombo. Derecha: con el Doppler color se aprecia cómo se aproxima el flujo hacia el orificio de entrada del trayecto fistuloso y cómo el flujo se hace turbulento en su interior.

Fig. 3. Izquierda: ecocardiograma bidimensional desde la proyección apical en plano de dos cámaras de cavidades derechas. Se aprecia cómo el trayecto fistuloso pasa por debajo de la aurícula derecha (AD) y el ventrículo derecho (VD) dirigiéndose hacia la punta del VD. Derecha: estudio con Doppler continuo en la desembocadura de la fístula a VD se aprecia un flujo continuo de predominio sistólico.

Fig. 4. Izquierda: ecocardiograma bidimensional en cuatro cámaras apical que pone de manifiesto la dilatación del ventrículo izquierdo (VI). Derecha: el estudio con Doppler color en la misma proyección demuestra un flujo turbulento en el ápex del ventrículo derecho (VD), lugar donde termina el trayecto fistuloso.