Palabras clave
INTRODUCCIÓN
William Harvey fue el primero en describir la rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) en 1647. Para establecer el diagnóstico de rotura cardiaca subaguda, se emplea una combinación de criterios clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos1-5. La reparación quirúrgica de emergencia es el tratamiento indicado6. Sin embargo, no se conoce si la manipulación del pericardio y el empleo de parches pueden tener consecuencias a medio plazo en la función ventricular izquierda7-18.
Nuestro objetivo fue evaluar la evolución de la función ventricular izquierda y el desarrollo de datos de constricción a medio plazo en pacientes con rotura subaguda intervenida quirúrgicamente.
MÉTODOS
Población en estudio
De un total de 11 pacientes ingresados en la unidad de cuidados coronarios de nuestro centro en los que se estableció el diagnóstico de rotura subaguda de la pared libre del VI tras infarto agudo de miocardio —confirmada durante la exploración quirúrgica y reparada en el mismo acto entre 2006 y 2008—, a 6 se los pudo seguir de forma completa a medio plazo. De los 5 pacientes cuyo seguimiento no se pudo completar, 2 fallecieron (1 por infarto agudo de miocardio y otro por neumonía bilateral) y los otros 3 se perdieron para el seguimiento.
Estudio ecocardiográfico en el momento del diagnóstico
Dada la extrema gravedad del cuadro, el estudio inicial fue realizado con el equipo ecocardiográfico más inmediatamente disponible.
Estudio ecocardiográfico en el seguimiento
A todos los pacientes se les realizó un estudio con eco-Doppler bidimensional con un equipo Philips IE-33 con sondas S5-1 (Philips, Bothell, Washington). Se realizó una valoración completa de la función sistólica, la diastólica y los signos de constricción.
El estudio con eco-3D se realizó inmediatamente después del estudio convencional. Para ello se empleó una sonda Philips X3-1 (Philips, Bothell, Whashington). Las imágenes tridimensionales fueron adquiridas desde la ventana apical, empleando la técnica denominada «volumen completo», y fueron almacenadas en un servidor central y analizadas off-line mediante el software Q-Lab 6.0® 9 (Philips, Bothell, Whashington).
Para establecer el diagnóstico de constricción mediante eco-Doppler, el criterio empleado fue la presencia de una variación respiratoria de la velocidad máxima de la onda E ≥ 25% en el flujo de llenado mitral y un flujo diastólico reverso aumentado con la espiración en las venas hepáticas y/o vena cava superior.
Métodos estadísticos
El programa estadístico empleado fue el SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los datos cuantitativos se muestran como media ± desviación estándar y/o mediana [intervalo intercuartílico]. Los datos cualitativos se muestran como número absoluto (porcentaje). Para las comparaciones de datos cuantitativos paramétricos se empleó el test de la t de Student o el test de Wilcoxon.
RESULTADOS
De un total de 11 pacientes, se pudo seguir y evaluar de forma completa a 6 (tabla 1). La mediana de edad fue 71,5 [17] años y 4 (66%) eran varones. La mediana del tiempo de seguimiento fue 7 [18] (media, 7,9 ± 11,2) meses. Todos los pacientes fueron tratados con bloqueadores beta. Ninguno de ellos fue tratado con trombolisis.
Se diagnosticó durante las primeras 24 horas de evolución al 75% de los pacientes. Todos los pacientes en el momento del diagnóstico tenían inestabilidad hemodinámica acompañada de síncope o presíncope y derrame pericárdico en el ecocardiograma, junto con datos hemodinámicos de taponamiento; en 3 de ellos había datos compatibles con shock cardiogénico.
Entre los factores de riesgo cardiovascular, los más frecuentes fueron la hipertensión arterial (3 pacientes; 50%), el tabaquismo (3 pacientes; 50%) y la diabetes mellitus (3 pacientes; 50%). En 5 (83,3%) pacientes, la localización del infarto fue anterior y sólo 1 (16,7%) de ellos había presentado un infarto previo. Se realizó coronariografía antes del procedimiento quirúrgico al 50% de los pacientes (n = 3). De ellos, presentaban enfermedad significativa de un vaso 1 (16,7%) que fue revascularizado quirúrgicamente en el mismo acto de la reparación de la rotura y 2 presentaban enfermedad significativa de tres vasos, de los que 1 fue revascularizado. La técnica de reparación de la rotura fue reparación directa sin apoyo de circulación extracorpórea. Se identificó la zona de rotura. A continuación se recorta un parche de pericardio heterólogo (PERIGUARD® Synovis®) de dimensiones adecuadas para recubrir dicha región, se aplica a una de las superficies del parche el pegamento biológico 2-octilcianoacrilato (DERMABOND® Ethicon®) y se cubre con esta superficie la zona de rotura.
Estudio ecocardiográficos en el momento del diagnóstico
El ecocardiograma que se realizó antes de la intervención mostró derrame pericárdico moderado o severo en todos los pacientes con signos evidentes de taponamiento cardiaco. La FEVI y los volúmenes del VI se muestran en la tabla 2. La evaluación de la FEVI se hizo de forma cuantitativa mediante el método de Simpson modificado, a posteriori y a partir de imágenes digitalizadas.
Estudio ecocardiográficos bidimensionales y tridimensionales en el seguimiento a medio plazo
Los datos del estudio ecocardiográfico al final del seguimiento se muestran en la tabla 2. No se apreciaron datos ecocardiográficos compatibles con constricción en ninguno de los estudios. La comparación de las FEVI de antes y después de la cirugía no mostró diferencias estadísticamente significativas (p = 0,17).
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio describen, por primera vez, los hallazgos del seguimiento ecocardiográfico a medio plazo de la reparación quirúrgica de las roturas subagudas en lo que respecta a la función ventricular izquierda. Estos datos muestran que la técnica empleada no afecta a la función sistólica ni diastólica del VI y que, pese a que se trata de un procedimiento que implica manipulación del pericardio e incluir en él parches de pericardio bovino, no se acompaña de datos de constricción cardiaca.
Algunos trabajos describen la evolución a medio plazo de pacientes con rotura de pared libre del VI, pero en ellos los datos de eco-Doppler son muy escasos. Es de destacar el hecho de que, según se muestra en la tabla 2, en el seguimiento los pacientes muestran indicios de que tampoco habría deterioro significativo en la función diastólica. Otro hecho que destacar en nuestra serie es que 4 de los pacientes fueron diagnosticados en las primeras 24 h de evolución del cuadro clínico, es decir, tuvieron una presentación muy precoz.
Limitaciones
La principal limitación es el escaso número de pacientes. No obstante, dada la baja prevalencia de este tipo de pacientes, el presente trabajo se convierte en uno de los más amplios de la literatura científica. Otra limitación son los pocos datos disponibles del estudio ecocardiográfico prequirúrgico.
El tamaño del parche podría asociarse al grado de constricción. Dado el carácter urgente de la cirugía, el tamaño exacto del parche es una variable que no se ha podido medir.
Por último, los volúmenes medidos con eco-2D en el estudio prequirúrgico no son exactamente equiparables a los medidos con eco-3D en el seguimiento.
En conclusión la reparación quirúrgica de las roturas subagudas es una técnica segura a medio plazo y no se acompaña de secuelas en la función ventricular izquierda ni de desarrollo de constricción. Ésta es la mayor serie que haya estudiado la evolución a medio plazo de roturas subagudas tras ser intervenidas.
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Correspondencia: Dr. J.L. Zamorano.
Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es
Recibido el 20 de octubre de 2008.
Aceptado para su publicación el 11 de marzo de 2009.