Palabras clave
INTRODUCCION
La ecocardiografía de estrés con dobutamina (ED) es una técnica ampliamente utilizada en la actualidad para la estratificación del riesgo postinfarto, de manera especial en pacientes incapaces de realizar una prueba de esfuerzo concluyente. La ED se asocia a una tasa de complicaciones graves muy baja (muerte, infarto, taquicardia ventricular sostenida), inferior al 0,5% en la mayor parte de los estudios1,2.
Se describe un caso de una rotura cardíaca que ocurrió durante la realización de una ED para estratificación del riesgo postinfarto.
CASO CLINICO
Se presenta el caso de una paciente de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, rinitis vasomotora y asma extrínseca. Fue derivada al servicio de cardiología por presentar en un examen preoperatorio de cirugía de cadera un electrocardiograma compatible con infarto posteroinferior evolucionado. La paciente refería haber padecido un dolor retroesternal prolongado 10 días antes de su ingreso.
La exploración física realizada en el ingreso no puso de manifiesto alteraciones de interés. En la analítica sanguínea se halló elevación de la troponina (4,87), con enzimas cardíacas normales. El electrocardiograma revelaba onda Q con supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y aVF, y una corriente de lesión subendocárdica en las precordiales derechas. En el ecocardiograma basal se apreciaba acinesia inferior con discinesia del segmento basal (fig. 1). Teniendo en cuenta los datos clínicos y electrocardiográficos, junto con la normalidad de las determinaciones analíticas con excepción de la troponina, se consideró el cuadro como un infarto inferior de más de 10 días de evolución. A las 48 h del ingreso, y ante la imposibilidad de realizar ergometría por limitación física, se le solicitó un ED. Se realizó un protocolo de 5 estadios, comenzando por 5 μg/kg/m. Durante la prueba no se observaron signos de viabilidad ni isquemia. Antes de finalizar el último estadio la paciente refirió dolor precordial súbito acompañado de relevación del segmento ST en la cara inferior y parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica. En el ecocardiograma se objetivó derrame pericárdico severo con signos de taponamiento (fig. 2), siendo diagnosticada de rotura aguda de pared libre del ventrículo izquierdo3, falleciendo la paciente en unos minutos.
Fig. 1. A: ecocardiograma basal; vista apical cuatro cámaras. B: ecocardiograma basal; vista apical dos cámaras. VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda. Flecha: aneurisma del segmento basal de la pared inferior.
Fig. 2. Ecocardiograma en vista subcostal donde se observa un derrame pericárdico severo con colapso de las cavidades derechas. DP: derrame pericárdico; VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda.
DISCUSION
La ED se asocia a una tasa de complicaciones graves muy baja, con una tasa de muerte, infarto de miocardio o arritmias ventriculares malignas inferior al 0,5% en la mayor parte de las series1,2, siendo la mortalidad del 0% en la mayor parte de los estudios.
La rotura cardíaca constituye la segunda causa de muerte intrahospitalaria en pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio, siendo su incidencia del 2-4% y asociándose a algunas características, como edad avanzada, sexo femenino, hipertensión arterial y, en pacientes tratados con angioplastia primaria, a la existencia de flujo TIMI 0 al inicio del procedimiento. Existen discrepancias sobre la influencia de la localización del infarto y su incidencia es probablemente inferior en los pacientes tratados con bloqueadores beta3-5.
La dobutamina, administrada tras un infarto de miocardio, puede, en teoría, favorecer el desencadenamiento de una rotura cardíaca. Sin embargo, son muy pocos los casos descritos de esta complicación durante el ED6,7. Es probable que esto se deba a que la mayor incidencia de rotura tiene lugar en las primeras 48-72 h de evolución del infarto, realizándose habitualmente la estratificación mediante ED transcurrida al menos una semana.
Describimos un caso de rotura cardíaca que ocurrió durante la realización del ED. El hecho de que no existiera derrame pericárdico al inicio de la prueba descarta que ya existiera previamente una rotura completa de la pared libre, aunque no se puede descartar la existencia de una dislaceración previa de la pared ventricular.
Los 2 casos publicados de rotura cardíaca durante un estudio con dobutamina5,6 ocurrieron en pacientes con infarto inferior reciente y discinesia del segmento basal. Aunque puede ser especulativo, es posible que la anatomía del infarto inferior basal pueda favorecer un desgarro de las fibras musculares entre la zona del infarto y el músculo sano, como consecuencia del efecto inotropo producido por la dobutamina. Desde nuestro punto de vista, sin embargo, esta complicación tiene una incidencia muy baja durante el ED y, por otra parte, probablemente el ED no ha hecho sino acelerar y/o desenmascarar una rotura incompleta previamente existente. Por ello, probablemente esta complicación no debe hacer variar el manejo de los pacientes postinfarto cuando son evaluados mediante ED.
Correspondencia:
Dr. J.L. Zamorano.
Laboratorio de Ecocardiografía. Hospital Clínico San Carlos.
Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid.
Correo electrónico: jlzamorano@jet.es