Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La enteropatía pierdeproteínas1 (EPP) es una grave pérdida intestinal de proteínas que conlleva un cuadro sindrómico caracterizado por dolor abdominal, diarrea, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, hipogammaglobulinemia, linfocitopenia e hipocalcemia. Altas concentraciones de alfa-1-antitripsina en el aclaramiento fecal confirman el diagnóstico.
Esta pérdida de proteínas se manifiesta en enfermedades con ulceración de la mucosa intestinal, enfermedades inflamatorio-inmunitarias y enfermedades que producen alteraciones de los vasos linfáticos. Entre estas últimas se encuentra la linfangiectasia intestinal secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva de predominio derecho (como ocurre en los pacientes intervenidos de Fontan y en la displasia arritmogénica de ventrículo derecho).
El tratamiento es difícil, y se han descrito varias estrategias2-5, con resultados dispares y en la mayoría de las ocasiones sin respuesta favorable a medio plazo. El pronóstico es malo, con una mortalidad a los 5 años superior al 40%6,7.
El objetivo del estudio es mostrar el trasplante cardiaco como una opción terapéutica adecuada para pacientes con EPP grave y resistente al tratamiento médico.
MÉTODOS
Presentamos una serie de 3 pacientes jóvenes con EPP grave sometidos a trasplante cardiaco por esta afección. El diagnóstico de EPP se confirmó con concentraciones de alfa-1-antitripsina altas en el aclaramiento fecal. Todos los pacientes fueron exhaustivamente preparados antes del trasplante cardiaco con transfusión de gammaglobulinas, albúmina y ajuste de parámetros de coagulación.
En la tabla 1 se resumen los datos basales de los pacientes.
Caso 1
Mujer de 17 años, diagnosticada de canal auriculoventricular común. Intervenida al cuarto mes de vida, con cierre de los defectos septales. Nueva intervención a los 6 años para reparación mitral, que se complicó con un gran desgarro del ventrículo derecho que se reparó con parche de Teflón. A los 8 años se implantó una prótesis mitral mecánica (ATS 21). La paciente evolucionó con insuficiencia ventricular derecha, confirmada con ecocardiografía y resonancia cardiaca. La prótesis mitral presentaba buena movilidad de los discos, pero con comportamiento obstructivo a causa de su pequeño tamaño. En julio de 2001 ingresó por cuadro de anasarca, dolor abdominal y melenas, y se le diagnosticó EPP. Desde entonces requirió múltiples ingresos por edematización y derrame pleural, y se le administraron albúmina y gammaglobulinas. Se trató con corticoides y heparina, sin resultados favorables. Se realizó el trasplante cardiaco en agosto de 2007.
Caso 2
Varón de 18 años diagnosticado de displasia arritmogénica de ventrículo derecho, con depresión severa de la función ventricular. Portador de desfibrilador implantable desde 2005 por taquicardia ventricular sostenida. El paciente presentó deterioro clínico progresivo, con disnea de reposo, ascitis, edemas maleolares y derrame pleural y pericárdico. Se confirmó el diagnóstico de EPP a los 16 años. Ingresó en varias ocasiones para administración de seroalbúmina. En julio de 2007 se realizó el trasplante cardiaco.
Caso 3
Varón de 17 años diagnosticado de cardiopatía congénita compleja: ventrículo único izquierdo y estenosis pulmonar severa. Se realizó intervención de Fontan a los 5 años. Se le diagnosticó EPP a los 13 años, con episodios recurrentes de dolor abdominal y diarrea. Múltiples ingresos con administración de albúmina, gammaglobulinas y corticoides. Presentaba una presión del sistema Fontan de 18 mmHg, sin objetivarse obstrucciones de las conexiones cavopulmonares. Se planteó en sesión médico-quirúrgica la realización de una atrioseptostomía pero, ante los malos resultados evolutivos publicados5 y la situación clínica tan deteriorada, se decidió por el trasplante cardiaco con utilización del tronco pulmonar del donante.
RESULTADOS
Evolución clínica
Los 3 pacientes fueron sometidos a TC, sin complicaciones graves en las primeras 48 h. El paciente 2 presentó un episodio de mediastinits por Staphylococcus aureus durante la primera semana postrasplante, con buena respuesta a tratamiento antibiótico y quirúrgico.
El tiempo medio de seguimiento ha sido de 11 ± 2 meses. La pauta inmunosupresora y la evolución clínica se recogen en la tabla 2. Se diagnosticó un episodio de rechazo IIIa en los pacientes 1 y 2 (primer y tercer mes postrasplante respectivamente) que cursó de forma asintomática.
Evolución analítica
En el momento del trasplante los pacientes presentaban una hipoalbuminemia muy grave, con un valor medio de 2,2 g/dl (intervalo, 2-2,6) y una linfocitopenia media de 320/ml (intervalo, 200-400/ml). Tras el trasplante se evidenció un incremento progresivo de ambos valores (figs. 1 y 2). Los valores de albúmina eran > 3 g/dl en los 3 pacientes a partir del tercer mes y al final del seguimiento el valor medio era de 3,9 mg/dl (3,7-4,1). Tan sólo el paciente 3 requirió transfusión de albúmina durante la primera semana postrasplante. Los valores de linfocitos también presentaron un incremento significativo durante las primeras semanas, con un máximo entre el cuarto y el quinto mes. Posteriormente se evidenció un mínimo descenso; al final del seguimiento el valor medio era 750/ml (550-1.100/ml).
Fig. 1. Concentración sérica de albúmina antes y después del trasplante cardiaco.
Fig. 2. Concentración sérica de linfocitos antes y después del trasplante cardiaco.
DISCUSIÓN
La EPP es una enfermedad caracterizada por una excesiva pérdida de proteínas por el tracto gastrointestinal y ocasiona hipoproteinemia (hipoalbuminemia), hipogammaglobulinemia e hipocalcemia.
El diagnóstico debe considerarse en pacientes con signos congestivos, dolor abdominal, diarrea y las alteraciones analíticas referidas, y se confirma ante elevadas concentraciones de alfa-1-antitripsina en el aclaramiento fecal.
La fisiopatología de la EPP está todavía en debate8. La causa fundamental es una pérdida digestiva crónica de proteínas por un aumento excesivo y persistente de la presión venosa central y del sistema portal, con un aumento de la resistencia al flujo linfático desde el conducto torácico a la circulación general. Esto produce una linfagiectasia intestinal secundaria. No obstante, se han descrito casos de EPP con presencia de una presión venosa central en límites normales, así como la persistencia de la enfermedad tras realizar una atrioseptostomía5 o normalizar quirúrgicamente las alteraciones hemodinámicas6. Esta persistencia de la EPP podría explicarse por una respuesta inflamatoria crónica en el sistema entérico.
El desarrollo de EPP es una complicación infrecuente pero muy grave7. La mortalidad descrita a los 5 años es superior al 40%6,7. En las formas más evolucionadas, el tratamiento médico sólo consigue una mejoría transitoria de los síntomas, por lo que la corrección quirúrgica de las anomalías hemodinámicas o el trasplante cardiaco se presentan como las únicas opciones terapéuticas. Además, estas intervenciones deberían realizarse con el mínimo retraso posible. En el registro de Bernstein9, que describe la evolución de los pacientes con cirugía de Fontan previa e indicación de trasplante cardiaco, el 21% de los pacientes en lista de espera que tenían EPP fallecieron antes de realizarse el trasplante, frente al 12% de los pacientes que no tenían esta enfermedad.
El trasplante cardiaco en esta situación se muestra como una terapia adecuada, aunque persisten cuestiones en debate6,9. En primer lugar, el altísimo riesgo de complicaciones graves en el postoperatorio inmediato dada la pésima situación basal. Además, la mayoría de estos pacientes han sido sometidos a cirugía cardiaca previa, lo que implica una mayor incidencia potencial de complicaciones, fundamentalmente hemorrágicas, así como una mayor dificultad técnica durante el procedimiento. También hay un incremento en el riesgo de infecciones. De hecho, la pérdida de proteínas se acompaña de una hipogammaglobulinemia y linfocitopenia con pérdida selectiva de CD3 y CD410. En segundo lugar, se ha postulado que algunos cambios en el sistema entérico podrían ser irreversibles y, por lo tanto, no responder tras la normalización de los parámetros hemodinámicos.
Los primeros datos significativos sobre la evolución de los pacientes con EPP sometidos a trasplante cardiaco fueron publicados por Mertens et al6. Se evidenció que el trasplante cardiaco tenía una elevada mortalidad (40%), y no simpre se acompaña de la resolución de la EPP. Posteriormente, Jayakumar et al11 presentaron resultados similares, con una mortalidad precoz tras el trasplante cardiaco del 40%, causado fundamentalmente por complicaciones hemorrágicas e infecciosas. Por contra, en los estudios de Bernstein et al9 y Gamba et al12, la presencia de EPP no influyó en la supervivencia tras el trasplante, objetivando una supervivencia al primer mes superior al 75%. Estos resultados van en consonancia con lo evidenciado en nuestro centro. Probablemente, la exhaustiva preparación previa al trasplante cardiaco haya favorecido estos buenos resultados.
En cuanto a la evolución analítica, en todos los pacientes se normalizaron las cifras de albúmina, al igual que se muestra en todos los últimos estudios9,11,12. Los linfocitos también se incrementaron, aunque con un ligero descenso a partir del quinto mes y manteniéndose posteriormente en cifras aceptables. Probablemente la interacción con la medicación inmunosupresora explica este comportamiento.
Como conclusión, pensamos que el trasplante cardiaco es una terapia adecuada que resuelve la EPP en los pacientes sin respuesta al tratamiento médico y no susceptibles de cirugía convencional. Además, a pesar de tener un altísimo riesgo de complicaciones precoces tras el trasplante cardiaco, éstas pueden disminuir significativamente con una exhaustiva preparación previa al procedimiento.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Este trabajo ha sido financiado parcialmente con ayudas del Instituto de Salud Carlos III (PI070831 y CP08/00326).
Correspondencia: Dr. J. Rueda Soriano.
Convento, 3. 46111 Rocafort. Valencia. España.
Correo electrónico: ximo@ipeuropa.com
Recibido el 15 de septiembre de 2008.
Aceptado para su publicación el 24 de noviembre de 2008.