¿Puede la reserva fraccional de flujo guiar la estrategia terapéutica en el síndrome coronario agudo?

INTRODUCCIÓN

La guía de presión es un instrumento valioso para el análisis de la significación isquémica de las lesiones coronarias, y su empleo se ha extendido en los laboratorios de cardiología intervencionista¹. El principal motivo de su éxito radica en la variable que determina, la reserva fraccional de flujo (RFF), con un claro punto de corte (< 0,75) que discrimina entre lesiones con y sin potencialidad isquémica². La RFF permite dirigir la estrategia del cardiólogo intervencionista ante lesiones intermedias, al comprobarse que, en los casos en que sea ≥ 0,75, la actitud conservadora es segura y se asocia con una tasa menor de acontecimientos que si se decide la revascularización^3,4. Sin embargo, no sabemos si la RFF sigue siendo válida para guiar la estrategia terapéutica en el síndrome coronario agudo. Resumimos la historia de dos casos, en los que nuestra actitud guiada por la RFF no tuvo un resultado adecuado.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 (fig. 1)

Fig. 1. Imágenes pertenecientes al caso 1. A: angiografía inicial. A la izquierda se observa la lesión intermedia en arteria descendente anterior proximal (flechas en negro). Las flechas en blanco señalan la porción distal de la guía de presión. A la derecha figura la determinación de la RFF. B: dos meses más tarde se observa una clara progresión de la lesión (flechas en negro).

Paciente varón de 50 años, con tabaquismo como factor de riesgo y sin historia previa de cardiopatía isquémica. Ingresó por dolor anginoso típico en reposo, con cambios eléctricos de lesión subendocárdica en las derivaciones II, III y aVF. Se instauró tratamiento con anti IIb-IIIa (tirofibán), enoxaparina, aspirina, clopidogrel y nitroglicerina intravenosa. El paciente permaneció asintomático, no se detectó movilización enzimática, los cambios electrocardiográficos revirtieron a la normalidad y, tras 48 h, fue remitido para estudio coronario. La angiografía reveló una lesión intermedia en la arteria descendente anterior. Se decidió realizar una valoración funcional de la lesión mediante una guía de presión (WaveWire, Endosonics, Rancho Cordova, EE.UU.), cuya forma de empleo ha sido extensamente descrita con anterioridad⁵. El estímulo hiperémico fue creado mediante la inyección intracoronaria de 30-60 μg de adenosina. La determinación de RFF fue, repetidamente, de 0,80. Ante este resultado funcional se decidió una actitud conservadora, proponiendo el manteniendo a largo plazo de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.

El paciente permaneció asintomático durante aproximadamente 2 meses, tras los cuales volvió a ingresar por un nuevo episodio de angina inestable. La angiografía reveló una evidente progresión de la lesión descrita en la arteria descendente anterior. Se indicó revascularización quirúrgica.

Caso 2 (fig. 2)

Fig. 2. Imágenes pertenecientes al caso 2. A: situación inicial de la arteria coronaria derecha, en la que se aprecia una restenosis intra-stent difusa de grado intermedio (flechas en negro). Distal al stent se observa una zona aneurismática, con un defecto lineal de opacificación interior sugerente de disección crónica (flechas en blanco). B: análisis de la RFF, situando el sensor de presión distal a la zona aneurismática. C: cinco días más tarde, oclusión aguda de la arteria coronaria derecha.

Mujer de 66 años, dislipémica, revascularizada 5 años antes mediante el implante de injerto de mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior. Tres años más tarde la paciente presentó un infarto de cara inferior, realizándose angioplastia primaria con implante de stent en la arteria coronaria derecha. Posteriormente, la paciente, en tratamiento con nitratos, bloqueadores beta, estatinas y aspirina, refirió episodios repetidos de dolor precordial y se realizó una ecocardiografía de esfuerzo que no reveló alteraciones inducidas de la contractilidad. Por la persistencia de clínica, se indicó un nuevo estudio angiográfico, donde se apreció restenosis intra-stent en la arteria coronaria derecha de grado intermedio, con una porción distal aneurismática con imagen de disección crónica. Se realizó estudio con guía de presión WaveWire^®, empleando en este caso adenosina intravenosa a dosis de 140 μg/kg/min. El sensor de presión se situó distal a la zona de disección y, tras 2 min de perfusión de adenosina, se realizó una retirada automática de la guía a 0,5 mm/s, registrándose de forma continua la RFF. En la porción más distal, la RFF fue de 0,85. Se decidió continuar con tratamiento conservador.

A los 5 días, la paciente fue ingresada por reinfarto de cara inferior, y se realizó de nuevo una angioplastia primaria sobre la arteria coronaria derecha, ocluida en la zona del stent. El vaso fue recanalizado con éxito mediante el implante de 3 stents secuenciales.

DISCUSIÓN

Los dos casos descritos demuestran lo inadecuado de haber asumido una estrategia conservadora según los resultados de la RFF. Sin embargo, el desarrollo de la RFF como instrumento diagnóstico y pronóstico en lesiones intermedias está avalado por diferentes estudios que han demostrado, en una población con clínica estable, la conveniencia de no dilatar lesiones con RFF ≥ 0,75^3,4. El escenario en el que se emplea la guía de presión en nuestro «mundo real» es diferente, ya que se realiza fundamentalmente en el seno de la angina inestable⁶, y en esta situación el valor pronóstico de la RFF no está establecido. Las lesiones en la angina inestable se caracterizan por su dinamismo, con un gradiente de presión variable en función del componente trombótico y de la reactividad vasomotora⁷. Además, la disfunción microvascular presente en los síndromes coronarios agudos podría limitar la capacidad vasomotora de la adenosina, supraestimando el valor de la RFF.

Los dos pacientes aquí mostrados presentaban un proceso coronario agudo. En el primer caso el estudio angiográfico y funcional inicial recogió la mejor situación de una lesión estabilizada que es posible que fuera más grave previamente. En el segundo caso, aun sin poder descartar la influencia del procedimiento en la evolución posterior de la lesión, su complejidad por presencia de una zona aneurismática y disección distal pudo justificar la evolución hacia la oclusión aguda, a pesar de no haberse registrado gradiente translesional significativo. En ambos casos la RFF indicó la ausencia de significación obstructiva de las lesiones en el momento del estudio, lo que, sin embargo, no fue óbice para su posterior mala evolución con el tratamiento conservador.

En conclusión, y a la espera de trabajos que definan el valor de la RFF en el síndrome coronario agudo, la descripción de los dos casos anteriores nos sugiere la necesidad de ser cautos en cuanto a la valoración pronóstica con RFF en este contexto: además de la intensidad obstructiva en términos de gradiente translesional, se deberían también tener en cuenta otros factores (clínicos, electrocardiográficos, enzimáticos) antes de definir nuestra actitud terapéutica.

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Correspondencia: Dr. R.J. Ruiz-Salmerón.

Departamento de Cardiología Intervencionista. Hospital do Meixoeiro.

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