Palabras clave
INTRODUCCION
Los programas de prevención secundaria (PPS), a través de una actuación multifactorial, han reducido de manera significativa la mortalidad y la morbilidad coronaria y han mejorado la calidad de vida1.
El objetivo de este artículo es presentar los resultados obtenidos con nuestro PPS sobre control de los factores de riesgo (FRC) y la mejoría de la capacidad funcional, condicionantes fundamentales del riesgo cardiovascular.
MÉTODOS
El PPS fue dirigido por un grupo de facultativos compuesto por un cardiólogo, que fue el responsable del programa, un médico rehabilitador, un psicólogo, una fisioterapeuta, una enfermera y un auxiliar de clínica.
Selección de pacientes
Aunque el PPS lo realizaron enfermos con diversas cardiopatías, aquí sólo se presentan los resultados de 401 enfermos con cardiopatía isquémica (CI). No se presentan los datos de 24 enfermos (6%) que no pudieron completarlo por diferentes acontecimientos durante éste. La edad media de los 377 enfermos restantes es 57,1 años. El 89,4% son varones. El 71,4% había sido revascularizado previamente.
La indicación del programa fue realizada por los cardiólogos respectivos y se basó en criterios clínicos. En nuestra unidad no se estableció ninguna condición para seleccionar a la población, salvo tener aptitudes para realizar el ejercicio físico y la posibilidad de desplazarse al hospital para atender el programa. Se incluyó a enfermos de riesgo bajo, moderado y alto. El tiempo promedio desde el evento agudo hasta la entrada en el programa fue 3-4 meses, y la duración de éste, de 2-3 meses, aproximadamente.
Protocolo del programa
Consultas
Las realizó el cardiólogo. En la primera se efectúan la historia clínica, la exploración, la medida de la presión arterial (PA) y el electrocardiograma. En la segunda, los enfermos acudían con los resultados de la ergometría y la analítica. Se pautó un programa de entrenamiento, si no había contraindicación. La frecuencia inicial se estableció en el 70%, aproximadamente, de la máxima alcanzada en la ergometría, sin síntomas ni signos. Se indicó tratamiento, o se ajustó la medicación si fue necesario, para control clínico y de los factores de riesgo cardiovascular. Se facilitaron consejos sobre alimentación, tanto oral como escrita, y para evitar el estrés. El hábito tabáquico, el consumo de alcohol y otros se conocieron a través del interrogatorio. A los fumadores se les dieron consejos e instrucciones sencillas en las consultas del cardiólogo, la enfermera y el psicólogo, y en las reuniones de grupo. El cumplimiento terapéutico fue excelente.
En caso de alteraciones psicológicas, se pidió hoja de consulta al psicólogo de la unidad. Si no había contraindicación para el ejercicio, el enfermo era remitido al médico rehabilitador de la unidad para la valoración del aparato locomotor.
Al final del programa, el cardiólogo hacía un informe con los resultados obtenidos, las recomendaciones dietéticas, el tratamiento farmacológico y la reincorporación sociolaboral.
Reuniones de grupo
Las realizaban todos los integrantes del equipo facultativo con enfermos y familiares. Se hicieron una vez por semana y trataban sobre el estilo de vida saludable, el ejercicio, los hábitos tóxicos, el estrés, etc.
Entrenamiento cardiovascular
El ejercicio indicado fue fundamentalmente aeróbico. Se realizó en el gimnasio de la unidad, dirigido por una fisioterapeuta y bajo supervisión médica. La intensidad y la duración del entrenamiento fueron crecientes en el transcurso del programa. Al comenzar y finalizar las sesiones, la fisioterapeuta medía la PA y la frecuencia cardiaca (FC) de todos los enfermos, y los datos se anotaban en el cuaderno de registro del programa.
Metodología de las pruebas realizadas
La PA se obtuvo con un aparato Omron de manguito braquial, en posición de sedestación. El electrocardiograma se realizó con un aparato Cardioline Delta 3 plus.
Se realizó una ergometría limitada por síntomas, en tapiz rodante Spacelaple modelo Quest 600, siguiendo el protocolo de Bruce.
La extracción analítica se hizo en el laboratorio central, tras un ayuno de 12 h o más. Los parámetros analíticos se obtuvieron de forma automatizada, con determinaciones en plasma utilizando como anticoagulante EDTA 1 mg/ml. La muestra se sometió a ultracentrifugación siguiendo los criterios del Lipid Research Clinic. El colesterol total y los triglicéridos se determinaron por métodos enzimáticos y el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) se determinó por métodos directos.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se ha realizado con el programa estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc.). La descripción de los datos cualitativos se realiza en forma de porcentajes y los datos cuantitativos, mediante media ± desviación estándar.
La comparación de los datos cuantitativos anteriores y posteriores a la aplicación del programa se realizó mediante el test de la t Student para datos pareados. En cuanto a los datos cualitativos, los cambios significativos tras el programa se analizaron mediante el test de simetría de McNemar.
Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y se han considerado significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
En la figura 1 se presenta la medicación de los enfermos durante el programa y en la figura 2, los pacientes que cumplían los objetivos de tratamiento.
Fig. 1. Medicación de los enfermos durante el programa de prevención secundaria. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Fig. 2. Enfermos que cumplían los objetivos de tratamiento para los factores de riesgo al inicio y final del programa. cHDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TG: triglicéridos. ap < 0,001. bp < 0,019. cp < 0,041.
En la tabla 1 se presentan las variables principales de los pacientes al inicio y al final del programa. En la tabla 2 se presentan los resultados de la ergometría, observándose un aumento del 26% (p < 0,001) en la capacidad funcional valorada en equivalentes metabólicos (MET), y un aumento ligero, del 3% (p < 0,024), del doble producto (PA sistólica por FC).
DISCUSION
La principal limitación del estudio radica en la falta de un grupo control y, por ello, no se sabe qué parte de la mejora del perfil de riesgo es atribuible a la inclusión en el PPS. No obstante, la comparación con los registros de enfermos españoles con CI que no han realizado programas de prevención secundaria2 y/o han sido incluidos en programas más sencillos, mediante consejos dietéticos al alta hospitalaria y seguimiento habitual3, muestran que nuestro PPS obtiene un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular y más enfermos cumplen los objetivos terapéuticos, sobre todo en los lípidos.
Efectos de las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico sobre el control de los factores de riesgo cardiovascular
La dieta prescrita a nuestros pacientes fue la consumida tradicionalmente por los países mediterráneos. Se recomendó el consumo de alimentos enriquecidos con fitosteroles como tratamiento complementario de la hipercolesterolemia moderada-severa. Su impacto sobre el colesterol no ha sido analizado en nuestro estudio porque era una recomendación general del programa, pero probablemente podría haber contribuido a la consecución de los objetivos de tratamiento del cLDL, ya que se han comunicado descensos significativos de esta lipoproteína al bloquear la absorción intestinal del colesterol dietético4.
El cese en el hábito tabáquico se consiguió sin necesidad de prescripción de tratamiento farmacológico, que en estas fases de la enfermedad podrían tener efectos desconocidos e incluso potencialmente adversos. La motivación intensa de un enfermo convaleciente de una enfermedad grave y amenazante para su vida, los consejos de los facultativos y el resto de medidas que componen el programa consiguieron una reducción del hábito desde el 37,4% al inicio hasta el 3,6% al final del programa. Russel et al5 también observaron una reducción del 95% en el hábito de fumar en pacientes convalecientes de infarto y cirugía coronaria.
Un porcentaje elevado de enfermos incluidos en el PPS tomaba fármacos bloqueadores beta y, sobre todo, hipolipemiantes. Prácticamente la totalidad estaba en tratamiento con estatinas y en el 12,7% de los casos, asociadas a otro fármaco hipolipemiante, bien fibratos, bien inhibidores de la absorción intestinal.
En consonancia con este tratamiento farmacológico intenso, se consiguieron los objetivos de tratamiento marcados en las guías clínicas6,7 en un elevado porcentaje de pacientes.
Efectos del programa de prevención secundaria sobre la capacidad funcional
El entrenamiento cardiovascular y la mejoría clínica y de los factores de riesgo cardiovascular produjeron un aumento de la eficiencia del trabajo cardiaco. Así, la capacidad funcional aumentó el 26%, con sólo un 3% de aumento del doble producto. Es decir, el corazón es capaz de hacer bastante más trabajo con necesidades de oxígeno ligeramente más altas (la PA y FC son los determinantes principales del consumo de oxígeno del miocardio). Estos resultados son concordantes con los de otros autores8.
Correspondencia: Dr. I. Plaza Pérez.
Servicio de Cardiología. Unidad de Lípidos. Hospital La Paz.
Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.
Correo electrónico: iplaza.hulp@salud.madrid.org
Recibido el 14 de abril de 2006.
Aceptado para su publicación el 2 de agosto de 2006.