Prevención de la muerte súbita postinfarto de miocardio: ¿debe generalizarse la estrategia «MADIT»? Argumentos a favor

INTRODUCCION

La historia de la cardiología está llena de hechos y descubrimientos brillantes. Por desgracia, la historia de la cardiología está también llena de errores a veces casi ridículos. Errores ridículos porque, en general, estos errores han sido causados por actitudes no científicas, demasiado basadas en el «sentido común», la «lógica» o la «experiencia personal» en lugar de basarse en datos científicos y el raciocinio.

En el caso de la muerte súbita postinfarto de miocardio los hechos brillantes y las actitudes ridículas son una verdadera pantomima de la realidad de la historia científica. Pocas veces se han podido ver opiniones tan opuestas. Lown ¹ se opuso a la idea de un desfibrilador implantable con la misma ferocidad con que Zeus se opuso al nacimiento de Atenas. A pesar de su oposición, Atenas nació, y no sólo nació sino que lo hizo de la propia cabeza de Zeus. Atenas se convirtió en una de las diosas más amadas.

Con el desfibrilador implantable ocurrió lo mismo. A pesar de la oposición de las «autoridades» del momento, Mirowski y Mower ² llevaron sus ideas a buen término y crearon una tecnología que está aquí para quedarse. No podemos negar, sin embargo, que esta tecnología llegó acompañada de serios problemas relacionados tanto con los precios de los desfibriladores como con sus indicaciones.

En un momento en el que las autoridades sanitarias de muchas naciones todavía limitan la disponibilidad de desfibriladores para indicaciones consideradas indiscutibles en otros países, llegan los resultados del estudio MADIT ³ sugiriendo que un desfibrilador «profiláctico» está indicado en pacientes de alto riesgo. Y no se trata tan sólo de una sugerencia. La Food and Drug Administration americana, en una maniobra sin precedentes, aprobó casi de inmediato la utilización profiláctica de desfibriladores en los pacientes cumpliendo los criterios «MADIT» después de analizar los resultados del estudio. No cabe duda de que en los días y años siguientes a la publicación del estudio asistiremos a grandes debates a favor y en contra del tema. El «Editorial» escrito por Friedman y Stevenson en relación al MADIT ⁴ representa un compromiso inmaduro que no merece ninguna consideración científica.

Antes de dar una opinión en favor de la extensión del uso de desfibriladores implantables creo que es importante definir todos los elementos involucrados en las discusiones y decisiones y revisar las indicaciones actuales, tanto las plenamente aceptadas como las que son objeto de controversia.

INDICACIONES ACTUALES DEL DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

En la mayoría de países europeos el desfibrilador implantable se acepta como indicado en tres situaciones bien claras: 1) en pacientes que han sufrido un paro cardíaco causado por fibrilación ventricular y que sobrevivieron el episodio gracias a reanimación cardíaca; 2) en pacientes con taquicardia ventricular asociada a síncope, y 3) en pacientes con taquicardia ventricular sostenida recurrente no controlable con tratamiento convencional. Estas indicaciones son, por un lado, restrictivas (el paciente debe haber sufrido un primer episodio arrítmico importante), pero son, por otro lado, aceptables: si el paciente ha sufrido un primer episodio arrítmico está claramente en riesgo de sufrir uno nuevo y debe ser protegido.

Estas indicaciones no han sido el resultado del azar. En realidad, las primeras indicaciones del desfibrilador implantable eran mucho más restrictivas e incluían sólo a pacientes que sobrevivieron a varios episodios de muerte súbita abortada. Sin ninguna necesidad de vender una u otra idea, aún creo que el Estudio Paralelo ⁵ tuvo un papel esencial para suavizar las indicaciones. Al fin y al cabo, este estudio fue responsable de un cambio general de mentalidad en relación al valor de los estudios electrofisiológicos desde el punto pronóstico y forzó el estudio ESVEM ⁶ , que confirmó las ideas del Estudio Paralelo. En la figura 1 se exponen las indicaciones del desfibrilador implantable tal y como fueron sugeridas por el Estudio Paralelo. Estas indicaciones se basaron en la historia clínica y no en resultados de estudios invasivos sofisticados. Los resultados del uso del desfibrilador implantable indicado a partir de este árbol clínico de decisión en casi 300 pacientes se exponen en la figura 2.

Fig. 1. Indicaciones del desfibrilador implantable basadas en los datos del «Estudio Paralelo»; DAI: desfibrilador automático implantable.	Fig. 2. Mortalidad total, cardíaca y súbita en los pacientes que recibieron un desfibrilador implantable en nuestro centro.

Después de 6 años de seguimiento la mayoría de los pacientes recibió un choque eléctrico del desfibrilador por causa de una arritmia ventricular suficientemente rápida como para considerarla una arritmia potencialmente fatal (choque apropiado). En los resultados de la figura 2 se observa que la mortalidad cardíaca total fue muy baja, tan baja como para disipar cualquier duda en relación a un aumento de la mortalidad por insuficiencia cardíaca cuando se disminuye la mortalidad por causa de arritmias. En palabras simples y para resumir: utilizando los criterios que propusimos basados en los resultados del Estudio Paralelo, la mayoría de pacientes que recibió un desfibrilador implantable lo necesitó y utilizó correctamente después de la implantación. Salvar a estos pacientes de una muerte súbita por causa de una arritmia cardíaca no significó cambiar muerte arrítmica por muerte a causa de insuficiencia cardíaca. Las indicaciones del desfibrilador basadas en el esquema de la figura 1 siguen siendo válidas y realmente justificadas desde el punto de vista médico y desde el punto de economía de la sanidad.

INDICACIONES «PROFILACTICAS»

DEL DESFIBRILADOR IMPLANTABLE

Para muchos electrofisiólogos, implantar un desfibrilador ventricular después del primer o varios episodios de muerte súbita abortada es lo mismo que llegar tarde. En muchas situaciones, la muerte súbita así denominada «inesperada» no es inesperada sino predecible. Naturalmente, con un cierto grado de error o, en términos estadísticos, con una cierta sensibilidad y especificidad. Nosotros propusimos unas cuantas indicaciones profilácticas ⁷ (tabla 1) que hoy día son aceptadas por casi todos, excepto por las autoridades sanitarias.

Nadie duda acerca del riesgo de muerte súbita del paciente que ha sufrido un infarto anterior extenso que resulta en una gran lesión de la función ventricular. Existen datos suficientes de estudios previos ⁸ que comunicaron que estos pacientes tienen una incidencia de mortalidad súbita por fibrilación ventricular del 33% durante las primeras seis semanas después del infarto cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo desciende por debajo del 40% a causa del infarto. ¿Vale la pena esperar este primer episodio de muerte súbita antes de implantar un desfibrilador?

Sinceramente creo que no. Este tipo de paciente no puede ser dado de alta sin protección durante las primeras semanas después del infarto. Por desgracia, el riesgo de muerte súbita persiste durante los siguientes meses. Si el médico decide monitorizar al paciente durante seis semanas, los costes para la sanidad son enormes y pueden exceder el coste de un desfibrilador. Por otro lado, esta monitorización pierde su efecto en el momento en el que el paciente deja el hospital, mientras que el riesgo persiste. Este tipo de paciente debe recibir de inmediato un desfibrilador implantable.

Un segundo tipo de paciente en quien el desfibrilador implantable está indicado pero no reconocido por las autoridades sanitarias es el paciente que desarrolla episodios recurrentes de síncope de causa desconocida después de haber sufrido un infarto de miocardio y en quien se puede inducir una taquicardia ventricular durante un estudio electrofisiológico. Años atrás nosotros referimos que estos pacientes tienen una mortalidad súbita del 35% a dos años de seguimiento cuando se les trata sólo con fármacos antiarrítmicos y sin desfibrilador implantable ⁵ . En realidad, estos pacientes no son nada distintos de los pacientes incluidos en el estudio MADIT. Pacientes con síncope de repetición postinfarto son pacientes con mala función ventricular que sufren de episodios de taquicardia ventricular no sostenida. Simplemente estamos mirando al mismo tipo de paciente desde otro punto de vista.

Un tercer grupo de pacientes en quienes se puede considerar un desfibrilador automático profiláctico son pacientes candidatos a trasplante cardíaco. Numerosas publicaciones han expuesto que la muerte súbita es una de las mayores razones por las que estos pacientes no llegan a trasplante cardíaco, incluso cuando han sido estabilizados con tratamiento médico después de su inclusión en la lista de espera. Nuestros datos propios al respecto son idénticos a los de la bibliografía. En los 247 candidatos a trasplante cardíaco visitados en nuestra clínica de insuficiencia cardíaca, 27 pacientes (11%) desarrollaron muerte súbita esperando el trasplante. A éstos hay que añadir otros 14 pacientes de 19 que recibieron un desfibrilador profiláctico en quienes el aparato dio un choque apropiado antes del trasplante. Así, 41 de 247 pacientes (17%) desarrolló muerte súbita (real o abortada gracias al desfibrilador) antes del trasplante. Nuevamente, este tipo de paciente no es muy distinto del paciente incluido en el estudio MADIT. Se trata de pacientes con mala función ventricular en quienes frecuentemente un Holter mostrará episodios de taquicardia ventricular no sostenida y en quienes una arritmia ventricular puede ser fácilmente inducida durante un estudio electrofisiológico. Es muy importante observar el valor del desfibrilador implantable en esta población especial. En la figura 3 se recoge el porcentaje de pacientes que recibió un choque apropiado en el grupo candidato a trasplante cardíaco (19 pacientes) y en el resto de la población con indicaciones estándar para un desfibrilador (201 pacientes). La población candidata a trasplante utiliza el desfibrilador mucho más rápidamente, una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico y explicable por el hecho de que la población candidata a trasplante está más enferma que el resto de la población con desfibriladores.

Fig. 3. Porcentaje acumulativo de pacientes que recibieron un choque eléctrico apropiado en el grupo candidato a un trasplante cardíaco y en el grupo general de pacientes con un desfibrilador implantable. Los pacientes candidatos a un trasplante cardíaco reciben el mismo número de choques pero mucho más rápidamente; TC: trasplante cardíaco.

Cuanto más se estudian las poblaciones de enfermos con causas diversas de muerte súbita, más evidente se vuelve que nos hemos basado durante años y años en ideas que no tenían demasiado fundamento científico. En este sentido, la reciente publicación

del segundo estrato de aleatorización del estudio GESICA ⁹ es muy ilustrativa. El estudio GESICA comunicó inicialmente un efecto beneficioso de la amiodarona en la mortalidad total y súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca severa de cualquier etiología. La nueva publicación viene a contradecir totalmente estos datos. Cuando los pacientes incluidos prospectivamente en el estudio son comparados en relación a la presencia o no de taquicardia ventricular no sostenida en el Holter de entrada, la mortalidad súbita no es distinta en el grupo con amiodarona comparado con el grupo sin tratamiento antiarrítmico. El único factor de importancia en términos tanto de mortalidad total como de mortalidad súbita es la presencia o ausencia de taquicardia ventricular no sostenida. Este estudio demuestra que en pacientes con lesión miocárdica severa la presencia de taquicardia ventricular no sostenida es pronósticamente importante y no debe ser negada. También demuestra que la amiodarona no es suficiente para proteger a estos pacientes contra el riesgo de muerte súbita. Con ello se levanta la cuestión de si no sería justificada la implantación profiláctica de un desfibrilador en pacientes de las características del estudio GESICA que presentan taquicardia ventricular no sostenida en un Holter.

Fig. 4. Típico electrocardiograma de un paciente con el síndrome de Burgada. Nótese la evaluación característica del segmento ST en V1, V2 y V3.

Finalmente, y para discutir acerca de un grupo muy distinto de pacientes, voy a referirme a aquellos pacientes con una función ventricular normal que sufren de fibrilación ventricular y que tienen un patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha, y elevación del segmento ST de V1 a V3 ¹⁰ (fig. 4). Estos pacientes son distintos de los pacientes con displasia ventricular derecha y de los pacientes clasificados como con «fibrilación ventricular idiopática». Todavía no conocemos las anormalidades exactas que causan esta enfermedad, pero sí que disponemos de suficientes datos para extraer algunas conclusiones: 1) el tratamiento con fármacos antiarrítmicos o betabloqueantes no es suficiente para proteger a estos pacientes contra una muerte súbita; 2) sólo el desfibrilador implantable ofrece protección contra la muerte súbita, y 3) estos datos son válidos tanto para pacientes sintomáticos, es decir, que ya sufrieron de un episodio o varios de muerte súbita, tanto como para los pacientes asintomáticos en quienes se registró por casualidad un electrocardiograma característico del denominado «síndrome de Brugada» (fig. 5).

Fig. 5. Recurrencia de fibrilación ventricular o primera ocurrencia de muerte súbita en pacientes con el síndrome de Brugada, sintomático o no. Pacientes con el electrocardiograma característico del síndrome tienen el mismo pronóstico, independientemente de si el electrocardiograma se registró antes o después del primer episodio de muerte súbita. Por desgracia, los pacientes asintomáticos mueren al no tener un desfibrilador implantado, mientras que los pacientes sintomáticos sobreviven la recurrencia gracias al desfibrilador.Fig. 4. Típico electrocardiograma de un paciente con el síndrome de Brugada, Notése la elevación característica del segmento ST en V1, V2 y V3.

En poco tiempo se han acumulado, pues, bastantes nuevos hechos en relación a la muerte súbita y cómo prevenirla. De manera repetitiva sólo aparece una solución: el desfibrilador implantable. También de manera repetitiva aparece otro aspecto en el horizonte: los fármacos antiarrítmicos, cualquiera de ellos, no es suficiente, y frecuentemente son perjudiciales, en términos de prevención de la muerte súbita, y no tienen ningún efecto beneficioso en términos de mortalidad total.

Con todos estos nuevos datos sólo hay una conclusión posible: el tratamiento «convencional» de las arritmias ventriculares que pueden causar muerte súbita es el desfibrilador implantable. Todos los otros tratamientos son experimentales y no probados. Cualquier fármaco, intervención o aparato diseñado para prevenir la muerte súbita debe ser estudiado en el futuro de manera prospectiva y aleatorizada frente al desfibrilador implantable como tratamiento estándar. En este sentido, es fácil concluir que, efectivamente, la estrategia MADIT no sólo debe generalizarse sino que también considerarse desde el punto de vista científico como el tratamiento convencional de las arritmias ventriculares sostenidas y de los pacientes con arritmias ventriculares no sostenidas en presencia de mala función ventricular.